Презентация на тему "Тромбоэмболия легочной артерии"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Тромбоэмболия легочной артерии

  к.м.н. М. Мукаров

  АО «Национальный научный кардиохирургический центр

• 
  Слайд 2

  Эпидемиология ТЭЛА

  Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения.

  • 75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически.
  • 30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al.1994)
• 
  Слайд 3

  Естественный прогноз ТЭЛА

  • Общая смертность 7-11%
  • По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с ТЭЛА 17.4%.
  • Госпитальная летальность больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой составила 31% (Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)).
  • Госпитальная летальность гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА до 4,1%
  • Риск повторного эпизода ТЭЛА 60%, ТГВ 20% в течении 3-х лет (Stein PD et al. 2004)
• 
  Слайд 4

  Этиология ТЭЛА

  • Триада Вирхова:
  • Гиперкоагуляция
  • Замедление кровотока
  • Повреждение сосудистой стенки
• 
  Слайд 5

  Гиперкоагуляция

• 
  Слайд 6
  

  Замедлениекровотока

  • варикозное расширение вен
  • сдавление вены из вне
  • опухоль
  • костные отломки
  • матка при беременности
  • разрушение клапанного аппарата
  • гиподинамия
  • замедление кровотока при ХСН и ХЛС
  • Повреждение эндотелия
  • внутрисосудистые катетеры, стенты
  • Системный воспалительный ответ при травмах и операциях
  • инфекция/сепсис
  • гипоксия
  • Повреждение эндотелия
• 
  Слайд 7

  Факторы риска возникновения ТЭЛА

• 
  Слайд 8

  Источники легочной эмболии

  • 70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента
  • 5-20% из ПП или ПЖ.
  • 0.5-2% из системы верхней полой вены
  • Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. 1999 г.
  • 7%
  • 15%
  • 20%
  • 85%
• 
  Слайд 9

  Локализация эмболов в лёгких

  • Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10%
  • Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние.
  • Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%

  Шилов А.М. с соавт. 2003

• 
  Слайд 10

  Патогенез легочной эмболии

  • Перегрузка давлением
  • Дисфункция ПЖ/Острая дилятация ПЖ
  • Смещение МЖП влево
  • Уменьшение преднагрузки ЛЖ
  • Рестриктивное действие перикарда
  • Уменьшение УО ЛЖ
  • Шок/гипотензия
  • Ишемия ПЖ
  • Повышенное напряжение миокарда ПЖ
  • Снижение перфузионного давления миокарда
  • Повышенное потребление кислорода
  • Шунтирование крови в легких и предсердиях.
  • «Мертвое пространство»
  • Уменьшение отношения V\Q
  • Гипоксия
  • Размер эмбола
  • Вазоконстрикция
  • Фоновые заболевания кардиореспираторной системы
• 
  Слайд 11

  Исходы ТЭЛА

  • Размер эмбола
  • Фоновые заболевания кардиореспираторной системы
  • Смертность
  • CHEST. 2002;121(3):877-905. doi:10.1378/chest.121.3.877
• 
  Слайд 12
  

  Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики

  Casper W et al Am J Card. 1997

• 
  Слайд 13

  Классификация ТЭЛА

  По вариантам развития:

  1. Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.

  2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

  3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.

  По степени окклюзии легочной артерии:

  1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).

  2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).

  3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).

  4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

• 
  Слайд 14

  Частота симптомов при ТЭЛА:

  • Диспноэ (удушье) - 80%
  • Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70%
  • Плевральная боль - 52%
  • Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26%
  • Загрудинная (ангинозная) боль - 12%
  • Кашель - 20%
  • Синкопе - 19%
  • Признаки тромбоза глубоких вен - 15%
  • Кровохарканье - 11%
  • Цианоз – 11%
  • Лихорадка (более 38ºС) – 11%
• 
  Слайд 15

  Клиническая картина массивной ТЭЛА

  • Классический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание шейных вен) встречается только в 15% случаев.
  • Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом).
  • Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).
• 
  Слайд 16

  Субмассивная и малая ТЭЛА

  • Субмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой дисфункции правых отделов сердца.
  • Малая ТЭЛА будут доминировать: дыхательная недостаточность и клиника инфракт-пневмонии (кашель, кровохарканье, плевральные боли, лихорадка). Рентгенологическая картина: плевральный выпот, клиновидные ателектазы (лучше выявляются при компьютерной томографии) формируются позже.
• 
  Слайд 17

  Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом

  • В просвете главных артерий скрученные жгуты тромба.
  • На месте бифуркации одной из сегментарных артерий был обнаружен этот тромб, который никак не был связан с большими тромбами.

• 
  Слайд 18
  

  • Тромб лежал свободно и не был подпаян к крупным артериям. При попытке его вытащить выяснилось, что во многих сегментарных артериях остались висеть рыхлые тромбы, которые легко отрывались от основного жгута.
  • При попытке разложить тромб на столике выяснилось, что он состоит из двух фрагментов, причём первый, более длинный в левой стороне как бы сложен вдвойне и склеен. Второй (внизу снимка) явно толще по диаметру и отличается по цвету. Оба были соединены друг с другом красноватым пластинчатым тромбом, который легко оборвался.

• 
  Слайд 19

  Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии

• 
  Слайд 20

  Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score)

  • Низкая вероятность 0-3 баллов (риск ТЭЛА -8%)
  • Средняя вероятность 4-10 баллов (риск ТЭЛА -29%)
  • Высокая вероятность ≥ 11 баллов (риск ТЭЛА – 74%).
• 
  Слайд 21

  Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

  Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног

  • ТГВ голени.
  • ТГВ илиофеморального сегмента.
  • Синдром нижней полой вены.
  • Синдром верхней полой вены.
• 
  Слайд 22

  Тромбофлебит подкожных вен нижней конечности

  • Тип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует.
  • Тип: тромбоз достигает сафено-феморального соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует.
  • Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокий
  • Тип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромба
  • Тип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий
• 
  Слайд 23

  Клиника тромбофлебита подкожных вен

  • боль тянущего или жгучего характер по ходу вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при ходьбе
  • кожная гиперестезия
  • гиперемия
  • пастозность или отёк в области лодыжек или н/3 голени
  • местное повышение температуры, гиперэстезия. гиперемия
  • шнуровидный, болезненный тяж, возможно с очагами уплотнения или размягчения, паховая лимфоаденопатия
  • восп. изменения крови, лихорадка.
  • Показания к госпитализации:
  • высокая локализация: в/3 бедра при тромбофлебите БПВ, в/3 голени при тромбофлебите МПВ
  • восходящий тромбофлебит несмотря на проводимую терапию
  • ТГВ
  • ТЭЛА
• 
  Слайд 24

  Тромбоз глубоких вен голени

  Отёчный синдром:

  • Возникает через 2-3 дня после тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен.
  • Разница в окружности конечностей более 3 см.

  Болевой синдром:

  • острая боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопных суставах, ходьбе
  • гипералгезия при пальпации
  • кожная гиперестезия
• 
  Слайд 25

  Специфические симптомы

  • С-мХоманса - тыльное сгибание стопы
  • С-мБисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;
  • С-мМозеса - болезненность при сдавливании средней трети голени в переднезаднем направлении при отсутствии боли при сдавлении с боков
  • С-мЛовенберга - появление боли при повышении давления в манжетке, наложенной на с/3 голени до 80-100 мм рт. ст. (в норме - до 160).
  • С-мОпитца-Раминетца- накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. ст.
• 
  Слайд 26

  Тромбоз илиофеморального сегмента

  Болевой синдром

  тупая боль в пояснично-крестцовой области, острая по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцах

  Легкое течение

  • дискомфорт и боль только при движении в покое проходят
  • цианоз дистальных отделов после ходьбы
  • отек возникает за 2-3 суток, разница до 3-4 см
  • чувство напряжения в ноге поэтому не возникает
• 
  Слайд 27
  

  Среднее течение

  • распирание, напряжение в вертикальном положении, в поясничной области, по ходу магистральных вен и паховой области
  • сохраняются в покое, ослабевают при приподнятом положении ноги
  • диффузный цианоз до паховой складки, усиливается в вертикальном положении.
  • пальпация в паховой области и магистральных вен резко болезненна.
  • отек возникает за 1 сутки, разница до 5-8 см.
• 
  Слайд 28
  

  Тяжёлое течение

  • острая распирающая, пульсирующая боль в ягодичной области с иррадиацией в конечность, паховую область, подвздошную область
  • активные движения ограничены но возможны.
  • вынужденное положение: отведенная. приподнятая и умеренно согнутая в тазбедренном и коленном суставе
  • отек возникает за неск. часов
  • разница до 10 см
  • стойкий диффузный цианоз, мраморность кожи конечности, ягодичной области. передней брюшной стенки
  • петехии и экхимозы
• 
  Слайд 29

  Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен

  • Низкая вероятность 0 баллов (риск 3%)
  • Средняя вероятность 1-2 баллов (риск 17%)
  • Высокая вероятность ≥ 3 баллов (риск 75%).
• 
  Слайд 30

  Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА

  *систолическое АД (САД) <90 мм.рт.ст или снижение АД>40 мм.рт.ст. в течении 15 минут при отсутствии других причин (аритмии, гиповолемии или сепсиса).

  ** при наличии симптомов шока или гипотензии нет необходимости в верификации дисфункции ПЖ или определения маркеров повреждения миокарда.

• 
  Слайд 31

  ЭХОКГ

  • Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков):
  • тромб правых отделов сердца
  • диастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ>1
  • систолическое уплощение МЖП
  • время ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиентом давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствие гипертрофии ПЖ.
  • Возможны также следующие признаки:
  • симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию оставшейся части свободной стенки ПЖ.
  • симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.
• 
  Слайд 32

  ЭКГ

  • при ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий.
  • синдромом SI-QIII-TIII (глубокий S в I отведении, Q и отрицательный T в III отведении).
  • элевациейST в II III aVF V1-4 без реципрокных изменений в V5-6
  • перегрузкой правого предсердия и развитием полной/неполной блокады п.н.п. Гиса.
• 
  Слайд 33

  Рентгенография грудной клетки

• 
  Слайд 34
  
• 
  Слайд 35

  Мультиспиральная компьютерная томография

• 
  Слайд 36

  Лабораторные показатели

  Д-димер.

  • Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность 40%), исключает наличие ТЭЛА.
  • Отрицательный результат концентрация Д-димера менее 0,4 мкг/мл (референтные нормы для лаборатории АО «ННКЦ»)
  • Повышенная концентрация Д-димера не имеет диагностической ценности из-за низкой специфичности.
  • Маркеры повреждения миокарда.
  • Не имеют при ТЭЛА дифференциально-диагностической ценности (т.к. повышаются при ТЭЛА и при остром коронарном синдроме), но характеризуют повреждение миокарда

  Тропонин Т.

  • норма: менее 0,03 мг/л; средний риск: 0,03-0,1 мг/мл; высокий риск: 0,1-2,0 мг/мл.
  • Креатинфосфокиназа (КФК):
  • общая: норма менее 170 нг/мл (женщины), 195 нг/мл (мужчины).
  • МВ-фракция: норма менее 2,88нг/мл (женщины), 4,94 нг/мл (мужчины).
  • Миоглобин: норма менее 58 нг/мл (женщины), 72 нг/мл (мужчины).
• 
  Слайд 37

  Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском

• 
  Слайд 38

  Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском

• 
  Слайд 39

  Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики)

  1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания.

  2. Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл

  3. Добутамин со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин (300-700 мкг/мин)

  4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/вкапельноили адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут

  5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)

• 
  Слайд 40

  Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия)

  • Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/вболюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ.
  • АЧТВ/АПТВ следует измерять через 4-6 часов после болюса и далее через 3 часа после каждого увеличения дозы НФГ; ежедневно после достижения терапевтической величины АЧТВ/АПТВ.
• 
  Слайд 41

  Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска

  Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14 суток) показана, при отсутствии противопоказаний

  • стрептокиназа 250 000 МЕ в течении 30 минут в/в, далее 100 000 МЕ/час в течении 12-24 часов.
  • урокиназа 4 400 МЕ/кг в течении 10 минут, далее 4 400 МЕ/кг/час в течении 12-24 часов.
  • рекомбинатный тканевой активатор плазминогена 100 мг в течении 2 часов или 0,6 мг/кг в течении 15 минут (максимальная доза 50 мг)
• 
  Слайд 42

  Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смерти

  • Антикоагулянтная терапия (минимально 5 дней).
  • Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, п/к
  • Фондапаринукс 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). п/к
  • У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в 2-2.5 раза выше нормы.
  • После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)
• 
  Слайд 43

  Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска

  • высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст.
  • признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ.
  • признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий уровень тропонина Т).
• 
  Слайд 44

  Хирургическое лечение ТЭЛА

  • Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса., критических расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромболитика.
  • Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.
• 
  Слайд 45

  Оперативные вмешательства при ТЭЛА

  • Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен на работающем сердце
  • Эмболэктомия в условиях ИК

• 
  Слайд 46
  

  • Эмболэктомия из левой ветви ЛА
  • Эмболэктомия из правой ветви ЛА

• 
  Слайд 47

  Катетерная эмболэктомия из легочной артерии

  • “Aspirex"
  • “Greenfield"
• 
  Слайд 48

  Профилактика рецидивов ТЭЛА

  • Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность: при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК.
  • При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.
• 
  Слайд 49

  Показания к имплантации кава-фильтра.

  1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии.

  2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием (риск фатальной ТЭЛА).

  3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

  У больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава-фильтра (до 30 сут).

• 
  Слайд 50

  Пликация нижней полой вены

  1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии.

  2. Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков.

  3. Сочетание операбельные опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза.

  4. Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятсвующих имплантации кава-фильтра.

  5. Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. исключающее возможность повторной имплантации.

• 
  Слайд 51

  Другие хирургические методы

  • Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен показана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены
  • Паллиативная тромбэктомия флотирующий и протяжённый тромбоз (более 4 см.) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести им плантацию кава-фильтра

• 
  Слайд 52

  СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ