Презентация на тему "Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению

  pptcloud.ru

• 
  Слайд 2
  

  Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения. Определение бронхиальной астмы (GINA – 2009-2011) GINA 2011: www.ginasthma.org

• 
  Слайд 3

  Потенциальные факторы риска для БА

  Внутренние факторы: Генетическая предрасположен-ность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Рассовая/этническая принадлежность Внешние факторы: Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5

  Ведущий функциональный критерий АСТМЫ

  Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Бронхиальная обструкция полностью обратимасамостоятельно или под действием лекарств.

• 
  Слайд 6

  Диагностика БА:ключевые положения

  Гиподиагностика БА является повсеместной!!! Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. GINA 2009: www.ginasthma.org

• 
  Слайд 7

  КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

  Анамнез и оценка Физикальное обследование Оценка функции легких Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска

• 
  Слайд 8

  Вопросы, позволяющие заподозрить БА

  Приступы свистящих хрипов? Мучительный кашель по ночам? Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

• 
  Слайд 9
  

  Пикфлоуметрия Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ Позволяет оценить: выраженность обструкции обратимость обструкции вариабельность бронхиальной проходимости в динамике тяжесть течения заболевания эффективность терапии Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

• 
  Слайд 10

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

  БО = ПСВ2 – ПСВ1 ПСВ1 Х 100% ПСВ1 – исходное значение ПСВ2 – показатель через 15 мин после ингаляции бета2-агониста короткого действия Положительный тест 12-15% и более

• 
  Слайд 11

  ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ

  К = ПСВmax – ПСВmin ПСВ max Х 100% ПСВ max – за неделю или сутки ПСВ min– за неделю или сутки

• 
  Слайд 12
  
• 
  Слайд 13
  
• 
  Слайд 14
  

  Классификация по тяжести (до начала лечения) Ступени 1. Очень легкое интер-миттирующее течение 2. Легкое персистирующее течение 3. Среднетяжелое течение 4. Тяжелое течение Короткие обострения Ночные симптомы < 2 в месяц Симптомы реже 1 раза в неделю Симптомы от 1 до 6 раз в неделю Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 2 в месяц Ежедневные симптомы Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 1 раза в неделю Прием -агонистов ежедневно Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ > 80% д., суточный разброс < 20%. ПСВ > 80% д., суточный разброс 20-30%. ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%. ПСВ <60% д., суточный разброс >30%.

• 
  Слайд 15

  Примеры формулировки диагноза

  Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст. Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

• 
  Слайд 16

  При формулировке диагноза

  Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально Важно определить степень тяжести Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести

• 
  Слайд 17
  

  GINA 2002-2009 «..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..». ПРАВИЛО АСТМЫ GINA 2009: www.ginasthma.org

• 
  Слайд 18
  

  Критерии контроля БА: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2009: www.ginasthma.org GINA 2007-2009: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”.

• 
  Слайд 19
  

  Уровни контроляЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕастмы

• 
  Слайд 20

  Примеры формулировки диагноза

  Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение. ДН 0 ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН I ст.

• 
  Слайд 21

  Препараты для лечения бронхиальной астмы

  Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин Короткодействующие β2-агонисты(per os, в/в)

• 
  Слайд 22

  ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

  Ингаляционный Пероральный (таблетки) Парентеральный (внутримышечные, внутривенные)

• 
  Слайд 23

  Ингаляционныеглюкокортикостероиды:

  Флютиканозапропионат(фликсотид) Беклометазон(беклазон-эко) Будесонид(пульмикорт) Циклесонид (альвеско)

• 
  Слайд 24
  

  Ступени терапии (GINA 2007-2009) Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды Ингаляционные ß2-агонисты короткого действия по требованию снижение увеличение

• 
  Слайд 25

  РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг)

• 
  Слайд 26

  БА легкой степени

  Серетид 25/125 (50/100) (или беклазон-эко – 250 мкг (100 мкг) по 1 дозе х 2 раза в день Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой

• 
  Слайд 27

  БА средней степени тяжести

  Серетид 25/250 (25/125) (50/100 – 50/250) (или беклазон-эко – 250 мкг) По 1-2 дозы х 2 раза в сутки, затем снижение дозы до минимально возможной

• 
  Слайд 28

  БА тяжелой степени тяжести

  Серетид 25/250 Серетид-мультидиск 50/250 (50/500) 2 раза в сутки 3-6 месяцев затем серетид-аэрозоль 25/250 2 раза в сутки При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной

• 
  Слайд 29

  Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА

  Более эффективны. Удобны для применения. Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности Серетид (флютиказон+сальметерол) Симбикорт (будесонид+формотерол)

• 
  Слайд 30

  Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

  Монтелукаст (СИНГУЛЯР®, MSD) Зафирлукаст (Аколат)

• 
  Слайд 31

  СИНГУЛЯР(монтелукаст): удобство в применении

  внутрь 1 раз в сутки вечером взрослые и дети 15 лет и старше 1 таблетка 10 мг дети 6-14 лет 1 жевательная таблетка 5 мг

• 
  Слайд 32

  CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

  Путь введения – пероральный или парентеральный. Механизм действия - как у ИГКС. Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток.

• 
  Слайд 33

  Пролонгированные ГКСдипроспан, кеналог могут применяться:

  У психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты; У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.

• 
  Слайд 34

  Группы бронхолитиков при БА

  бета 2-агонисты холинолитики теофиллины комбинация

• 
  Слайд 35

  Бета-2 агонисты (симпатомиметики)

  Короткого действия: Сальбутамол: вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол: беротек Длительного действия: Сальметерол: серевент, Формотерол: оксис Комбинированные: Беродуал(фенотерол+ипратропиум бромид)

• 
  Слайд 36

  Метилксантины (теофиллины)

  Короткого действия: Эуфиллин Длительного действия (12 час): Теотард, тэопек, эуфилонг

• 
  Слайд 37

  МУКОЛИТИКИ:

  Амброксол(амбробене, лазолван, амбросан) Бизолвон (бромгексин) Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар)

• 
  Слайд 38

  СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

  Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал) Системные гормоны (таблетки, инъекции) Теофиллин короткого действия (эуфиллин)

• 
  Слайд 39

  Обострение бронхиальной астмы: определение

  Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании. http://www.ginasthma.org:GINA, update, 2011

• 
  Слайд 40

  Оценка тяжести обострения БА:

  Проводится по клиническим признакам По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия) По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода). GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 41

  По тяжести выделяют:

  легкие, среднетяжелые тяжелые жизнеугрожающие обострения астмы. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 42

  Тяжесть обострения БА

  Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 43
  

  Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 44

  Важно:

  тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 45
  

  Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя):

  Постановка диагноза; Определение степени тяжести обострения БА; Выбор места лечения пациента Выбор препарата, его дозы и формы введения; Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

• 
  Слайд 46

  Основой лечения обострений является:

  Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β2- агониста Раннее назначение системных ГКС Ингаляция кислорода Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

• 
  Слайд 47
  

  Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:

  Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия Холинолитические средства Глюкокортикостероиды Метилксантины

• 
  Слайд 48

  ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

  Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 49
  

  Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 50

  Легкое обострение: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь»

  Начата терапия обострения ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитика Нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа. Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток). Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 51

  При обострении астмы легкой степени рекомендуется:

  Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее) Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 52
  

  Среднетяжелое обострение БА: этап "амбулаторная помощь - скорая помощь»

  На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа. ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости. При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 53
  

  Тяжелое обострение БА на этапах "амбулаторная помощь - скорая помощь - стационар"

  Если в течение еще одного часа эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) - больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

• 
  Слайд 54

  Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой:

  Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе. Больные, входящие в группу риска смерти от астмы; Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС; Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; Не придерживающиеся плана лечения астмы; Имеющие в анамнезе психические заболевания.

• 
  Слайд 55

  Критерии эффективности проводимого лечения:

  уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин - хороший эффект; незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ - неполный эффект; сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.

• 
  Слайд 56

  ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

  возможность ингаляции высоких доз лекарств небольшая фракция препарата, откладывающаяся в ротоглотке простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции быстрое, значительное улучшение состояния возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких

• 
  Слайд 57

  Препараты для небулайзерной терапии

  Бронхолитики (вентолин, беродуал) Муколитики (амбробене) Кортикостероиды (пульмикорт)

• 
  Слайд 58
  
• 
  Слайд 59

  Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии через небулайзер

  Перед ингаляцией: Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя Инструкция к препарату

• 
  Слайд 60

  ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА

  Суспензия для ингаляций, будесонид0,25 мг/мл, контейнер 2 мл, № 20 Суспензия для ингаляций, будесонид0,5 мг/мл, контейнер 2 мл, № 20 Инструкция к препарату

• 
  Слайд 61

  Астма пожилого возраста

• 
  Слайд 62

  Особые черты БА пожилого возраста:

  Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания. Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых Выраженная гиперреактивность бронхов. Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков. Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте. Трудности обследования гериатрических больных Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.

• 
  Слайд 63

  Трудности диагностики БА у взрослых

  БА может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА. Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний. GINA 2011: www.ginasthma.org Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401. Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.

• 
  Слайд 64

  Сложности диагностики БА у пожилых:

  Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка - как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности. Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме). GINA 2011: www.ginasthma.org

• 
  Слайд 65

  Диагностика БА у пожилых:

  Тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ рентгенография органов грудной клетки, Спирография (при возможности) Пикфлоуметрия У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ - может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКС GINA 2011: www.ginasthma.org

• 
  Слайд 66

  Лечение больных БА пожилого возраста

  Аналогичные схемы лечения В качестве бронхолитика предпочтительна комбинация β2-агонистов + ипратропия бромида Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия

• 
  Слайд 67

  Ведение беременных с бронхиальной астмой

• 
  Слайд 68

  Сегодня:

  Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма – это не противопоказание для беременности не повод для отказа иметь детей

• 
  Слайд 69

  Течение БА во время беременности (по данным литературы)

  у 28 - 33 % – улучшение у 30 – 35 % – ухудшение у 30 – 33 % - без изменений

• 
  Слайд 70

  Элиминационные мероприятия

  гиппоаллергенный быт; гипоаллергенная диета ; использование антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям; исключение антибиотиков пенициллинового ряда при присоединении бактериальной инфекции предпочтительно назначение макролидов

• 
  Слайд 71

  Препараты для лечения бронхиальной астмы

  Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин

• 
  Слайд 72

  Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных

  Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом ,что и до беременности.

• 
  Слайд 73

  Ингаляционные глюкокортикостероиды:

  Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт)

• 
  Слайд 74

  Глюкокортикостероиды

  Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах. Наиболее убедительные данные по будесониду. Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности. При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.

• 
  Слайд 75
  

  Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный). Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

• 
  Слайд 76

  Системные кортикостероиды:

• 
  Слайд 77

  Бронхолитики во время беременности

  Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день) Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов

• 
  Слайд 78

  Ведение родов у беременных с бронхиальной астмой

  Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов. Продолжение базисной терапии, которую получали до родов. Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон 90-120 мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов. Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил. Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина. Применение препаратов эргометрина и F2 противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин.