Презентация на тему "Диагностика заболеваний тонкой кишки"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Диагностика заболеваний тонкой кишки

• 
  Слайд 2
  

  Тонкая кишка протяженность составляет 75% (около 5метров), площадь слизистой оболочки – 90% пищеварительного тракта тонкая кишка включает ДПК, тощую и подвздошную

• 
  Слайд 3
  

  ДПК начальная часть тонкой кишки, расположенная между желудком и тощей кишкой у задней стенки брюшной полости на уровне L1-L4, огибает головку поджелудочной железы При дыхании и перемене положения тела смещается вверх и вниз на 3-4см и на 1,5-2см вправо Ширина колеблется от 0,5 до 4см ДПК подразделяется на 4 части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  

  Верхняя часть представлена луковицей длиной 3-4см и диаметром до 4см, расположена сразу за привратником, направлена слева направо, спереди назад

• 
  Слайд 6
  

  Нисходящая часть ДПК длина 9-12см, начинается от ее верхнего изгиба, располагается справа вдоль тел L1-L3 и заканчивается у нижнего изгиба кишки На задне-медиальной стенке расположена ампула фатерова соска, в который открываются общий желчный проток, панкреатический проток, образующие возвышение – большой сосочек ДПК

• 
  Слайд 7
  

  Нижняя, горизонтальная частьДПК по длине весьма вариабельна от 1 до 9см Расположена преимущественно (75%) на уровне L4, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки

• 
  Слайд 8
  

  Нижне-горизонтальная часть ДПК пересекая позвоночник справа налево, поднимается косо кверху и на уровне L2 переходит в восходящую часть длиной от 6 до 13см, которая образует отчетливый дуодено-еюнальный изгиб, он располагается слева на один позвонок выше нижне-горизонтальной части

• 
  Слайд 9
  

  Рельеф слизистой оболочки ВДПК образован продольными складками, в постбульбарном отделе верхней части и в верхнем изгибе – косыми (реже – поперечно направленными) в остальных отделах встречаются поперечно-извитые с веерообразных ходом на изгибах Ширина складок в луковице в среднем 2мм, в остальных отделах – 3мм Размеры БДС (фатерова)- высота до 10мм, ширина от 5 до 10мм, на вершине сосочка открываются общий желчный и панкреатический протоки

• 
  Слайд 10
  

  По данным рентгенологических исследований, содержимое по ДПК проходит в течение 5-8секунд, реже – 25-30 сек.

• 
  Слайд 11
  

  Варианты Р-анатомической формы ДПК и ее сегментарное строение

• 
  Слайд 12
  

  Функциональные сфинктеры: Верхний – бульбо-дуоденальный Средний (Копанджи) – медиодуоденальный (в с/з нисходящей части) Нижний (Окснера) - в нижне-горизонтальной части Сокращение стенок в участках расположения сфинктеров, ведет к возникновению диоденостаза

• 
  Слайд 13
  

  Аномалии и пороки развития ДПК

• 
  Слайд 14
  

  Аномалии формы, положения и подвижностиДПК обнаруживается в виде: удлинения и избыточной подвижности(duodenum mobile)отдельных частей или всей кишки извращенного (обратного) ее положения(duodenum inversum)

• 
  Слайд 15
  

  Схема наиболее часто встречающихся аномалий ДПК 1,2,3 – варианты duodenum mobile; 4,5,6- duodenuminversum

• 
  Слайд 16
  

  Duodenum mobile

• 
  Слайд 17
  

  Врожденные дивертикулы ДПК составляют 35-40% всех дивертикулов ЖКТ диаметр от 0,5 до 4см могут быть одиночными и множественными (редко) в 63% случаев располагаются на внутренней стенке нисходящей части ДПК, обычно в зоне БДС, в 21% - в нижнегоризонтальной части петли и еще реже – в остальных ее отделах

• 
  Слайд 18
  

  Рентгенологическая картина мешковидные выпячивания стенки ДПК, дополнительные полости различной величины и формы, связанные с кишкой перешейком, контуры тела дивертикула и шейки четкие, рельеф слизистой такой же как слизистой ДПК, складки слизистой переходят из кишки в дивертикул и являются его продолжением

• 
  Слайд 19
  

  Р-признаки дивертикулита нарушение эвакуации содержимого из дивертикула, характерна трехслойность (барий, жидкость, воздух), может изменяться форма и дивертикул принимает неправильные очертания, сморщивается контур становиться извилистым и нечетким, явления дуоденита

• 
  Слайд 20
  
• 
  Слайд 21
  
• 
  Слайд 22
  
• 
  Слайд 23
  

  Функциональные расстройства ДПК Печень, желчевыводящие пути, ДПК и поджелудочная железа объеденины в зону вследствие топографического расположения и единства функции – пищеварение ДП является самым мобильным органом и любой процесс в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны влечет за собой функциональные изменения ДПК

• 
  Слайд 24
  

  Заболевание Изменение функции ДПК Язва желудка, эрозии Спазм в дуод-еюн изгибе, переполнение дпк, антиперистальтика Хроническая язва желудка Атония, вялая перистальтика, опорожнение не полное Рак пищевода, кардиального отдела, тотальное поражение желудка Гипотония, атония (прорастает vagus) Опухоль антрального отдела Изменений не дает Внелуков.язва ДПК (очень сложно отличить от дивертикула Гипертонус, антиперистальтика, спазм в дуод-еюнальном изгибе Рак поджелудочной железы Дуоденостаз ( спазм в дистальных отд., т.к блокада симп. импульсов, повыш. вагусного тонуса желудка и дпк) ЖКБ Гипертонус в нисходящей и на границе луковица ДПК+спастические кольцевидные сокращения на уровне Фатера и дуод-еюн. Изгиба Некалькулезный холецистит Атония + воспалит. изменения рельефа Панкреатит Бульбодуодостаз, ускорен пассаж по остальным отделам. м.б. деформация медиального контура, дуоденит

• 
  Слайд 25
  

  Неспецифический дуоденит об истинной причине ведуться споры, его патогенез отличается от патогенеза язвенной болезни ДПК, возможно, дуоденит является одним из проявлений пептической язвенной болезни Рентгенологически утолщение складок 4мм деформация луковицы скопления бария с воспалительным валом представляют собой эрозии, узелковые утолщения могут оказаться гиперплазией бруннеровых желез

• 
  Слайд 26
  

  Язвы ДПК составляют 30-32% случаев патологии пищеварительного тракта, могут локализоваться в любом отделе ДПК, около 80-95% приходиться на луковицу, в 10% случаев выявляются множественные язвы внелуковичные язвы –12% (от язв ДПК)

• 
  Слайд 27
  

  Рентгенологическая картина симптом «ниши» стойкие деформации луковицы дискинезия Язвы чаще локализуются на передней и задней стенках (60%), реже – на латеральной и в выходном отделе. Распознать язву в деформированной луковице очень трудно, т.к. нередко рубцовые изменения симулируют язвенные «ниши»

• 
  Слайд 28
  

  Для каждой локализации язвы имеется определенный вид деформации Язва передней стенки образует дефект (втяжение) на латеральном контуре или карман (выпячивание) на медиальном контуре луковицы Язва задней стенки образует дефект (втяжение) на медиальном контуре или карман (выпячивание) на латеральном контуре луковицы «Целующиеся» язвы на обеих стенках выражаются подобными деформациями по латеральному и медиальному контурам

• 
  Слайд 29
  

  Язва на рельефе выходного отдела луковицы с воспалительным валом

• 
  Слайд 30
  

  Язвенная ниша в луковице по латеральному контуру

• 
  Слайд 31
  

  Деформация луковицы в виде трилистника

• 
  Слайд 32
  
• 
  Слайд 33
  

  Язва передней стенки луковицы Язва задней стенки в 2х проекциях

• 
  Слайд 34
  

  Язва луковицы ДПК

• 
  Слайд 35
  

  Постбульбарная язва ДПК На расстоянии 2,5-3см дистальнее луковицы видна язвенная ниша 6х5мм

• 
  Слайд 36
  

  «Целующиеся» язвы луковицы ДПК

• 
  Слайд 37
  

  Язвенная болезнь ДПК с локализацией язвы в нижнегоризонтальной ветви: участок деформации по типу «трилистника»

• 
  Слайд 38
  

  Гигантская постбульбарная язва ДПК

• 
  Слайд 39
  

  Постбульбарная язва ДПК , осложненная кровотечением и стенозом среднего трети нисходящего отдела

• 
  Слайд 40
  

  Язва в супрапапиллярной области. Рубцовая деформация ДПК.

• 
  Слайд 41
  

  Синдром Золлиндгера-Эллисона Развивается вледствие гиперсекреции соляной кислоты в ответ на секрецию гастрина опухолью поджелудочной железы (из островковых клеток) Р-картина множественные язвы и эрозии в желудке, луковице, дистальных отделах ДПК, гиперплазия бруннеровых желез, утолщение складок желудка, ДПК и тощей кишки, большое количество жидкости в желудке и тонкой кишке ускоренный пассаж содержимого по кишечнику

• 
  Слайд 42
  

  Первичный рак ДПК –2% от заболеваний ЖКТ (60-66%- Фатеров сосок) Экзофитный рак растет в просвет кишки, имеет вид полипа или разрастаний типа цветной капусты, редко достигает больших размеров (2-3см), чаще располагается в области БДС (тогда быстро вызывает желтуху)

• 
  Слайд 43
  

  Первичный рак ДПК Инфильтративный рак растет диффузно имеет тенденцию к циркулярному росту охватывая всю окружность, вызывает сужение просвета может изъязвляться и давать кровотечения

• 
  Слайд 44
  

  Рак БДС, осложненный механической желтухой Опухоль БДС. Желтуха

• 
  Слайд 45
  

  Лейомиома ДПК (операция в ООД)

• 
  Слайд 46
  

  Хроническая непроходимость ДПК (ХНДП) Является причиной тяжелых страданий и представляет трудности для распознавания в следствие отсутствия типичных признаков заболевания

• 
  Слайд 47
  

  Формы ХНДП( Витебский Я.Д.) 1. Дистальный перидуоденит – нарушение эвакуации в следствии: а) трейцита воспалительного процесса на уровне дуодено-еюнального изгиба б) спаечного процесса на уровне связки Трейца и формировании острого угла между восходящим отделом ДПК и начального отдела тонкой (симптом «двустволки»)

• 
  Слайд 48
  

  2.Артерио-мезентериальная компрессия (АМК) а) чистая артериальная – при остром угле отхождения верхне-брыжеечной артерии от брюшной аорты или ее добавочных ветвей с компрессией горизонтальной ветви ДПК (чаще встречается у детей) б) мезентериальная компрессия – блок на широком протяжении за счет корня врожденной короткой брыжейки или ожиревшей ( у тучных пациентов)

• 
  Слайд 49
  

  Рентгенологически: в вертикальном положении отмечается расширение ДПК до ее перехода влево от позвоночника, здесь же кишка как бы отрезана, в зоне компрессии видны продольные складки, а при нагнетании давления, они переходят в поперечные – патогномоничный признак, если картина не меняется – это рубцовый спаечный процесс при релаксационной дуоденографии точно определяется протяженность сужения от 1,5 до 3см и особенность компрессии небольшие порции бариевой взвеси поступают в дистальные отделы ДПК после усиленных сокращений ее расширенных отделов

• 
  Слайд 50
  

  АМК Дуоденография, разной степени выраженности компрессия ДПК

• 
  Слайд 51
  

  3.Периеюнит – чаще резутатат трансверзита, перистальтики нет, эвакуации нет, дуоденальная гипертензия при этом максимальная 4.Тотальный рубцовый перидуоденит – самая тяжелая форма, быстро наступает декомпенсация, сопровождается жестокими болями, консервативному лечению не подлежит 5.Проксимальный перидуоденит – рубцовый процесс, фиксирующий ДПК к желчному пузырю (или после холецистэктомий)

• 
  Слайд 52
  

  Редкие формы ХНДП 6.Кольцевидная поджелудочная железа-порок развития при котором головка железы охватывает кишку в виде кольца, чаще верхнюю половину нисходящей части. 7.Циркулярный рак ДПК

• 
  Слайд 53
  

  Дуоденальная гипертензияприводит к недостаточности клапанов ДПК, что способствует регургитации дуоденального содержимого в вышележащие отделы пищеварительного тракта, желчные и панкреатические протоки и приводит к заболеванию этих органов Для диагностики необходимо комплексное исследование: исследование желчевыводящей системы (УЗИ), желудка и ДПК, дуоденография в условиях медикаментозной релаксации в вертикальном и горизонтальном положении больного

• 
  Слайд 54
  

  Тощая и подвздошная кишки самая длинная часть пищеварительного тракта лежат внутрибрюшинно прикреплены широкой подвижной брыжейкой к задней стенке брюшной полости образуют множество петель, обладающих значительной подвижностью положение крайне изменьчиво

• 
  Слайд 55
  

  Нормальная рентгенанатомия тощей кишки.

• 
  Слайд 56
  
• 
  Слайд 57
  

  При энтероклизме, когда происходит оптимальное растяжение, толщина поперечных складок доходит до 2мм, они выглядят подобно лесенке и располагаются циркулярно по всей ширине просвета

• 
  Слайд 58
  

  Ширина просвета тощей кишки при тугом наполнении в верхних отделах тощей кишки равна 3-4см, постепенно просвет суживается и в терминальных отделах подвздошной кишки составляет 2-2,5см Толщина стенки измеряется при тугом наполнении, когда две петли располагаются параллельно друг другу по длине более 4см, суммарная толщина стенок противоположных петель не должна превышать 2мм Складчатая структура более выражена в тощей кишке и может отсутствовать в дистальном отделе подвздошной

• 
  Слайд 59
  

  При пероральном контрастировании рельеф внутренней поверхности имеет перистый рисунок из-за вторичных складок слизистой, которые при интубационной энтерографии разглаживаются

• 
  Слайд 60
  

  Поступление бариевой взвеси в слепую кишку начинается через 3-4-5 часов после ее приема и осуществляется ритмично отдельными порциями Эвакуация из тонкой кишки в толстую длится 7-9 часов

• 
  Слайд 61
  

  Способы визуализации Обзорная ретгенография имеет ограниченной применение и может быть полезна в случае подозрения на острую кишечную непроходимость Искусственное контрастирование Проведение исследования тонкой кишки с «контрастным завтраком» после завершения обследования желудка не считается целесообразным Метод выбора при искусственном контрастировании лежит между интубационной энтерографией (заполнением тонкой кишки контрастным веществом с помощью зонда) и специальным пероральным контрастированием

• 
  Слайд 62
  

  Методика пролангированного исследования тонкой кишки Пероральное контрастирование проводят натощак Желателен прием слабительных средств для очищения от каловых масс толстой кишки и дистального отдела подвздошной Пациент выпивает 300-600 мл водной суспензии сульфата бария (водное содержание приблизительно 45%) Снимки тонкой кишки начинают делать через 10мин. (в положении лежа на спине), а затем через каждые 20минут до тех пор, пока не заполниться терминальный отдел подвздошной кишки

• 
  Слайд 63
  

  Интубационная энтерография проводится после очищения кишечника от каловых масс тонкий эластичный зонд или назоинтестинальный зонд вводится в тощую кишку с помощью шприца Жане бариевая взвесь вводится в тонкую кишку Варианты исследования метод контрастирования одной бариевой взвесью, применяют двойное контрастирование тощей кишки, двухфазное исследование с использованием метилцеллюлозы и воздуха Нет достоверных данных какой из этих методов лучше

• 
  Слайд 64
  

  Контрастный препарат для исследования тонкой кишки «ENTEROVU» фирмы EZEM. Основная особенность этого препарата состоит в том, что дисперсность (вязкость) приспособлена к анатомо-функциональным особенностям тонкой кишки При исследовании больной натощак выпивает 600мл этого препарата в течение 10-15 минут, затем выполняют рентгеновские снимки в горизонтальном положении пациента начиная с 20 минутным интервалом до достижения контрастом слепой кишки Общее время исследования (при отсутствии признаков нарушения проходимости) составляет 50-70мин.

• 
  Слайд 65
  

  Признаки заболеваний, которые можно выявить при искусственном контрастировании: Изменение просвета кишки Изменение стенки Изменение складок слизистой Изъязвления Узлы и дефекты наполнения Синусы и свищи

• 
  Слайд 66
  

  КТ Пациентам за час до исследования порционно начинают давать водорастворимое КВ; общее количество вводимой жидкости может достигать 1литр и даже больше. К контрастному веществу иногда добавляют ускоряющие пассаж препараты (сорбитол). Проводят динамическое исследование с болюсным контрастным усилением, что позволяет изучить кишечную стенку (при воспалительных заболевания или ишемии она симметрично гамогенно утолщена, при неопластических процессах наблюдается ассиметричное неравномерное утолщение) МРТисследования ограничены из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечник

• 
  Слайд 67
  

  Воспалительныезаболевания   Болезнь Крона (гранулематозный терминальный илеит) хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий чаще всего тощую и подвздошную кишку (88%) у лиц преимущественно молодого возраста средняя протяженность изменений 20-25см

• 
  Слайд 68
  

  Морфологические изменения: развитие неспецифичесокго гранулематозного процесса с образованием участков некроза и изъязвлений на поверхности слизистой оболочки и абсцессами в глубине кишки В результате формируются внутренние и наружные свищи, а при длительном течении процесса рубцуется и стенозируется пораженный сегмент кишки. Выше поражения сегмент дилятируется Изменения, выявляемые при искусственном контрастировании подразделяются на поверхностные, трансмуральные и экстрамуральные.

• 
  Слайд 69
  

  Поверхностные нарушения : утолщенные складки (которые выпрямляются из-за отека подслизистой) афтоидные язвы (овоидные дефекты слизистой размером 0,5-2,5см) «зубчатые» изъязвления гранулематозные разрастания поперечные и продольные язвы Часто слизистая приобретает вид «булыжной мостовой» за счет утолщенных и узловатых складок слизистой, особенно, если на их вершине формируются афты При длительно протекающей болезни складки слизистой могут исчезать

• 
  Слайд 70
  

  Трансмуральные нарушения глубокие язвы представлены щелевидными (поперечными, звездчатыми) и пенетрирующими язвами сложно отличить щелевидные язвы от затека бария между отечными складками. Крупные и глубокие язвы не характерны для болезни Крона «булыжная мостовая» образуется из-за пересечения поперечных и продольных язв, с выступающей между ними отечной слизистой формирование карманов и свищей – признак тяжелого течения утолщение кишечной стенки сужение просвета кишки различной степени в результате спазма и отека в острой фазе, компрессии при поражении брыжейки, фиброзных стриктур – в поздней фазе

• 
  Слайд 71
  

  Отличительные особенности болезни Крона Асимметричное поражениекишечника с вовлечением в патологический процесс в большей степенимезентериального краякишечника и примыкающей к нему брыжейки, при склерозировании происходитукорочение брыжеечного края, что приводит к растяжению противоположной стороны и образованию выпячиваний. Постепенные изменения вдоль поврежденного участка кишки

• 
  Слайд 72
  

  Экстрамуральные нарушения Мезентериальные инфильтраты и абсцессы Фиброз брыжейки приводит к укорочению брыжеечного края и чрезмерному перерастяжению противоположного Распространение болезни Крона лучше всего можно оценить с помощью интубационной энтерографии. всегда в патологический процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки(у 30% пациентов он является единственным местом поражения). Поражения при болезни Крона ассиметричны – они распространяютсся как по окружности, так и вдолькишки.

• 
  Слайд 73
  

  Осложненияв большей степени возникают из-за трансмуральной формы заболевания Стенозчасто приводит к нарушениям кишечной проходимости Для поискамежпетельных абсцессов, которые могут располагаться интра – и ретроперитонеально, исследование начинают с УЗИ, пердпочтительным в этом случае являетсяКТ, которая демонстрирует утолщение стенки кишки, сморщивание брыжейки, увеличение лимфоузлов КТ- является методом выбора при подозрениии на кишечно-пузырный свищ

• 
  Слайд 74
  

  Начальные проявления болезни Крона в дистальных отделах тощей кишки

• 
  Слайд 75
  

  Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки

• 
  Слайд 76
  

  Болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки

• 
  Слайд 77
  

  Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки

• 
  Слайд 78
  

  Болезнь Крона

• 
  Слайд 79
  

  Болезнь Крона

• 
  Слайд 80
  
• 
  Слайд 81
  
• 
  Слайд 82
  

  Дифференциальная диагностика 1.Туберкулезное поражение кишки: эпиданамнез (первичный очаг в легких, почках, костях, половых органах), относительно быстрое изменение состояния кишечника, наличие преимущественно поперечных язв (японские авторы полагают, что продольные язвы не характерны для туберкулеза), более выраженные изменение в слепой кишке с диспропорционально меньшими в терминальном отделе подвздошной кишки

• 
  Слайд 83
  

  Туберкулез илеоцекальной области кишечника (опухолевидная форма)

• 
  Слайд 84
  

  2.Лимфома:глубокие изрытые язвы и изолированные крупные узлы без признаков воспаления слизистой 3.Карциноидвызывает значительное разрастание брыжейки и обычно не приводит к образованию язв слизистой. 4.Для острых инфекцийне характерны трансмуральные поражения 5. Ретроградный илеитнаблюдается при язвенном колите, но при этом поражается ободочная кишка, диаметр дистального отдела подвздошной кишки обычный или увеличен, наблюдается гранулярный характер рельефа слизистой с ровными очертаниями

• 
  Слайд 85
  

  Злокачественная лимфома

• 
  Слайд 86
  

  Ретикулосаркома

• 
  Слайд 87
  

  ВОЗМОЖНОСТИ МСКТ

• 
  Слайд 88
  

  Аксиальный и корональный срезы МСКТ Нормальное состояние тонкой кишки Илеоцекальный клапан, хорошо растянут терминальный отдел подвзошной кишки

• 
  Слайд 89
  

  КТЭ. Острая болезнь Крона Неравномерное утолщение стенки кишки, захватывает несколько сегментов подвздошной с патологическим контрастным усилением расслоенной стенки(стрелки) и неравномерным сужением просвета

• 
  Слайд 90
  

  Хроническая болезнь Крона КТЭ на аксиальной проекции виден один из выраженных стенозов подвздошной кишки с престенотическим расширением (а), вовлечение в процесс восходящей кишки (b)

• 
  Слайд 91
  

  КТЭ у 22летней женщины с осложненной болезнью Крона: диффузное утолщение стенки дистальной подвздошной кишкии окружающий ее воспалительный инфильтрат суживают просвет кишки Внутрибрюшинный абсцесс виден в аксиальной и корональной проекциях

• 
  Слайд 92
  

  КТ. Болезнь Крона (свищевой подтип Явления острого воспаления в илеоцекальной области (стрелка) с распространением на жировую клетчатку брыжейки в правой подвздошной области КТЭ, благодаря более объемному охвату и позитивному контрастированию, определяется свищевой ход, идущий к подвздошной мышце

• 
  Слайд 93
  

  Полипоз тонкого кишечника

• 
  Слайд 94
  

  Множественный карциноид подвздошной кишки, инфильтрация брыжейки, периваскулярная опухолевая инфильтрация и вторичная ишемия в стенке кишки

• 
  Слайд 95
  

  Первичная лимфома дистального отдела подвздошной кишки – протяженное циркулярное утолщение стенки

• 
  Слайд 96
  
• 
  Слайд 97
  

  Благодарю за внимание