Презентация на тему "Лечение больных опухолями печени"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Лечение больных опухолями печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны

  Кафедра онкологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета Чулкова С.В.

• 
  Слайд 2

  Эпидемиология первичного рака печени (ПРП)

  - Только 10-25% больных ПРП являются операбельными. - У 80% - после радикальной резекции развиваются рецедивы. В США в 1999 г. ПРП выявлен у 14 тыс. больных. Если в США показатель заболеваемости ПРП находится в пределах 5:100000 населения, то в Юго-Восточной Азии и Китае он гораздо выше - от 20 до 150 на 100 тыс. населения, причем соотношение заболевших мужчин и женщин повсеместно составляет 3-5:1.

• 
  Слайд 3
  

  Гепатит C Наследственность Гепатит B Гликогенозы цирроз алкогольный Дефицит альфа-1антитрипсин Гемохроматоз Микотоксин Дополнительные факторы Пероральные контрацептивы Андрогены, анаболические стероиды Неалкогольный, невирусный цирроз Факторы риска развития ПРП

• 
  Слайд 4

  Диагностика ПРП

  УЗИ Mетод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты, гемангиомы и злокачественные опухоли. Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов печени и ворот органа. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру.

• 
  Слайд 5
  

  Компьтерная томография Является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. С помощью метода внутривенного "усиления" КТ позволяет дифференцировать первичный рак печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций. Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.

• 
  Слайд 6

  Компьтерная томография

• 
  Слайд 7

  Магнитно-резонансная томография

  Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).

• 
  Слайд 8

  Тонкоигольная пункционная цитобиопсия

  ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "в слепую". Может выполняться неоднократно, в амбулаторных условиях Используются иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм. Конец иглы может иметь сложную конфигурацию, способствующую взятию материала.

• 
  Слайд 9

  Ангиография

  Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли печени, распространенности процесса внутри и вне печени. Метод позволяет довольно точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено-(мезентерико-) портографии, нижней полой вены при нижней каваграфии - дает пока незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.

• 
  Слайд 10

  Онкомаркеры

  Альфа-фетопротеин (АФП). Увеличение содержания онкомаркера выявляется у 80% больных с раком печени. обнаружение при этом образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. В пользу метастатического рака свидетельствует повышение содержания РЭА, СА 19-9.

• 
  Слайд 11

  Классификация ПРП

  Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре, без васкулярной инвазии Т2- солитарный узел 2 см. или менее, измеренный в наибольшем диаметре с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. без васкулярной инвазии или один солитарный узел более 2 см. без васкулярной инвазии Т3 – солитарный узел более 2 см. в наибольшем измерении с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. с васкулярной инвазией или множественные опухоли в одной доле более 2 см. в диаметре с васкулярной инвазией и без нее Т4 – множественные опухоли более чем в одной доле или опухоли с вовлечением портальной или печеночной вен, опухоли с прямой инвазией на соседние органы или опухоли с вовлечением висцеральной брюшины N1 – метастазы в регионарные лимфоузлы (гепатодуоденальная связка) M1 – отдаленные метастазы

• 
  Слайд 12

  Лечения больных опухолями печени

  I. Хирургическое лечение: 1. Резекции печени; 2. Гепатэктомия с ортотопической алло- (ауто) трансплантацией. II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение: 1. Радиочастотная термодеструкция опухоли; 2. Криодеструкция опухоли; 3. Другие виды. III. Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное)лечение: 1. Эмболизация печеночной артерии; 2. Химиоэмболизация печеночной артерии; 3. Масляная химиэмболизация печеночной артерии; 4. Химиоинфузия печеночной артерии и др. виды. IV. Системное лекарственное лечение V. Комбинированное лечение

• 
  Слайд 13

  Хирургическое лечение больных ПРП

• 
  Слайд 14
  
• 
  Слайд 15

  Показания к выполнению экономных резекций печени

  Цирроз печени Небольшие размеры остающейся части печени Предшествующая длительная многокурсовая химиотерапия Билобарное поражение печени Предшествующая обширная резекция печени Небольшие размеры опухолевого очага

• 
  Слайд 16

  Функциональное состояние печени

  Если опухоль печени представляется удалимой, то важнейшим является оценка функциональнго состояния непораженной опухолью паренхимы печени. Класс А – 5-6 (любой вид лечения) Класс В – 7-9 (только экономные резекции, комбинации нехирургич. методов лечения) Класс С – ≥ 10 (лечение не показано)

• 
  Слайд 17
  

  Расширенная гемигепатэктомия справа. Удаление Iсегмента. Холангиоеюностомия (по Roux). РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН, Ю.И.Патютко

• 
  Слайд 18
  

  VIII IV Билатеральная резекция печени РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко

• 
  Слайд 19
  

  Пятилетняя выживаемость больных ПРП с учетом факторов прогноза (Япония).

• 
  Слайд 20

  Алгоритм лечения больных с метастами колоректального рака в печень

  Больные, подлежащие хирургическому лечению 1. Предоперационная химиотерапия. При небольших размерах левой доли – эмболизация правой воротной вены. 2. Гемигепатэктомия со стороны большего поражения + крио- или радиочастотное термовоздействие на очаги в остающейся доле. 3. Послеоперационная (через 3-4 нед.) химиотерапия. 4. Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 3 мес.) при выявлении нового очага – - Радиочастотная термоаблация - Локальная химиотерапия - Криоаблация и др. - Повторная операция

• 
  Слайд 21

  Радиочастотная термоабляция

  В опухоль вводится специальная радиочастотная игла (зонд) с раскрывающимся массивом элементов-антенн. С помощью иглы создается сферическая область некроза (абляции). Опухоль разрушается нагреванием до температуры, превышающей 52°С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) тока.

• 
  Слайд 22
  

  Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ. Тепло выделяется в тканях, игла при этом не нагревается. Зонды имеют систему контроля температуры. Доступы:

• 
  Слайд 23
  

  Через 3 месяца Через 6 месяцев До лечения Радиочастотная термоабляция

• 
  Слайд 24
  

  Показания к радиочастотной термоабляции Неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до 4,5 см (6,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов. Метастазы в печень размером до 3,5 см (5,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов.

• 
  Слайд 25
  

   Методика портальной венозной эмболизации (ПВЭ) направлена на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени и повышение, таким образом дооперационного функционального резерва органа. Эмболизацию воротной вены осуществляют с помощью разработанного в Институте хирургии им.А.В.Вишневского биологического окклюзирующего материала РАБРОМ. РАБРОМ создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата - препарата плазмы донорской крови, обладает вязкостью близкой к вязкости нативной плазмы, заданным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами. Венозная эмболизация

• 
  Слайд 26

  Интраартериальная химиоэмболизация

  Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, например, в иодолиполе создает условия для длительного цитостатического действия на опухоль. Доксорубицин (40-80 мг на одну процедуру), иногда в комбинации с митомицином С (10-20 мг) или цисплатином (100-150 мг) Комбинация метотрексата, 5-ФУ, цисплатина и интерферона альфа-2b. 5-ФУ с лейковорином

• 
  Слайд 27

  Противопоказания к химиоэмболизации

• 
  Слайд 28

  Химиотерапия ПРП

  Стандарты ХТ ПРП отсутствуют. Эфективность в монотерапии проявляют: эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%, особенно при внутриартериальном введении), но не в липосомной форме (доксил), оказавшейся менее эффективной, митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%). Комбинации: Доксорубицин и 5-ФУ (26%) Эпирубицин и этопозид (39% ответа), с непостоянством результатов - биомодификации 5-ФУ лейковорином (10-28%) и оксалиплатин с 5-ФУ (34%).

• 
  Слайд 29

  Прогноз рака ПРП

  По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Ю.И.Патютко): 1 летняя выживаемость больных, подвергшихся резекции печени -100%. 5-летняя выживаемость больных после экономной резекции печени составила 35,7%, больных после гемигепатэктомии - 41,2%, комбинированные резекции печени -17,6%. Неблагоприятный прогноз: отсутствие капсулы опухоли, нечеткий ее контур диффузный рост низкая степень дифференцировки опухоли наличие внепеченочных поражений спонтанный некроз опухоли морфологические признаки гепатита в паренхиме печени цирроз печени инвазия сосудов в опухоли и вне опухоли повышенная экспрессия трансмембранного гликопротеина (тирозинкиназы).

• 
  Слайд 30

  Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ)

  Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухолей человека, в структуре новообразований БПДЗ он занимает 2-е место после опухолей ПЖ и составляет 15% случаев. Рак внепеченочных желчных протоков чаще всего развивается в области развилок желчных протоков и поражает чаще всего конфлюенс до 41% случаев, общий печеночный проток в месте слияния с пузырным протоком – до 28%, холедох – до 25% случаев. Рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,1–0,3% всех вскрытий, 0,5–1,6% всех злокачественных новообразований и более 2% опухолей желудочно кишечного тракта.

• 
  Слайд 31

  Внепеченочные желчные протоки

  долевые печеночные протоки зона слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс) общий печеночный проток общий желчный проток (холедох) и Фатеров сосочек

• 
  Слайд 32
  

  Относительная частота рака различных органов билиопанкреатодуоденальной зоны

• 
  Слайд 33

  Рак желчного пузыря

  В России регистрируется у 2800 пациентов/год. Предрасполагающие факторы – желчекаменная болезнь, аномалии строения желчных протоков, ожирение, кальцификация стенок желчного пузыря. Экзогенные канцерогены – изоцианиды, нитрозамины, противозачаточные средства, профессиональные вредности у рабочих, занятых в резиновой промышленности. 5-ти летняя выживаемость не превышает 5%.

• 
  Слайд 34

  Лечение больных раком желчного пузыря

• 
  Слайд 35

  Алгоритм ведения больных при полиповидных образованиях желчного пузыря

  Множественные гиперэхогенные полиповидные образования до 1 см 1-2 полиповидных образования до 1 см на тонкой ножке с широким основанием средней эхогенности 1 полиповидное образование > 1 см на тонкой ножке с широким основанием средней эхогенности Наблюдение (УЗИ) Контрольные УЗИ с периодичностью 1 раз в 3 мес. (или ХЭ) Расширенная комбинированная холецистэктомия

• 
  Слайд 36

  Холангиоцеллюлярный рак и рак внепечечных желчных протоков

  Частота встречаемости 7-8% от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны. Предрасполагающие заболевания: первичный склерозирующий холангит, врожденная дилятация интра- и экстрапеченочных желчных протоков, чаще в холедохе (болезнь Caroli), хроническая гельминтная инвазия (opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, opisthorchis felineus). Человек поражается при употреблении сырой и недостаточно обработанных рыбы (в эндемичных районах заболеваемость 80/100 тыс.). Канцерогены: асбест, диоксин, нитрозамины, радионуклиды (торотраст, радон) Наследственность.

• 
  Слайд 37

  Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина)

  Рак ПЖП составляет 10–26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков, до 58 % рака внепеченочных желчных путей. На аутопсии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев. Средний возраст от 55 до 65 лет. Чаще опухоль Клатскина встречается у мужчин – 57–61%. Без лечения большинство больных раком ПЖП умирают в течение 4 - 6 мес после установления диагноза.

• 
  Слайд 38
  

  Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области развилки печеночных протоков, характерная форма роста – инфильтративная, опухоль распространяется по ходу желчного протока и через его стенку. Микроскопическая картина – аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и более хорошие отдаленные результаты

• 
  Слайд 39

  Чрескожная чреспеченочная холангиография

  Опухоль общего печеночного протока Рак БДС

• 
  Слайд 40

  Лечение рака проксимального отдела печеночных протоков

• 
  Слайд 41

  Лечение больных раком холедоха, БДС, 12ПК

  Стандартная ГПДР Стандартная ГПДР + радиотерапия

• 
  Слайд 42

  Результаты лечения больных резектабельным раком ВЖП, БДС, 12ПК

  РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко

• 
  Слайд 43

  Эпидемиология рака поджелудочной железы

  РПЖ регистрируется ежегодно у 232 тыс. больных, умирают 227 тыс. Женщины – 14900 новых случаев, мужчины – 14100 новых случаев. Возраст – старше 50 лет. Соотношение умерших к регистрируемым - 0,97; 5-летняя выживаемость составляет 3,8% у мужчин и 4,6% у женщин, резектабельны - 5-20%. Среди американцев афроамериканского происхождения заболеваемость выше, чем в других канцер–регистрах. Низкая заболеваемость РПЖ на африканском континенте. Практически не встречается до 30 лет.

• 
  Слайд 44

  Факторы риска РПЖ

  Диета (жирная, калорийная пища) Доброкачественные заболевания Имеются противоположные точки зрения на взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета Наследственность – 10% (семейный РПЖ, синдром Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2, наследственный панкреатит). Различия в экспрессии генов K–ras и p53 могут быть основанием в различной заболеваемости и выживаемости у афроамериканцев.

• 
  Слайд 45
  

  Ожирение, высокий рост. Пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, бензидин, продукты бензина. По данным японских авторов, относительный риск смертности от РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40 и более сигарет в день, составляет 3,3 (95% CI:1,38–8,1). Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет после отказа от курения, а через 15 лет риск уравнивается с некурящими. Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано.

• 
  Слайд 46

  Молекулярно-генетические нарушения при РПЖ

  Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация). Частота мутаций – 70-100% Инактивация гена-супрессора р53. Встречается у 70% больных. Среди мутаций наиболее часто встречают точковые в 4-10 экзонах и частичные делеции гена. Инактивация генов-супрессоов р16 и DPC4 (в 80% и 50% случаев РПЖ соответственно).

• 
  Слайд 47

  Клиника РПЖ

  Сахарный диабет Похудание Желтуха Кожный зуд Болевой синдром Дуоденальная непроходимость Асцит

• 
  Слайд 48

  Диагностика РПЖ

  УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг). Повышение уровня CA-19-9 (sialyl-Lewis-a antigen), может использоваться как скрининг. Спиральная компьютерная томография. МРТ (с контрастированием протоков). Лапароскопия (с интракорпоральным УЗИ). ЭРХПГ (с аспирационной биопсией сока ПЖ). Ангиография. Пункционная биопсия.

• 
  Слайд 49

  МРТ

  Манитно – резонансная томография ветвей аорты. Стеноз чревного ствола вследствии инвазии. Рак головки ПЖ.

• 
  Слайд 50

  Ангиография

  Рак головки ПЖ. Определяется кровоснабжение опухоли от верхней брыжеечной артерии.

• 
  Слайд 51

  Виды желчеотводящих операций

  Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков-наружное чрескожное чреспеченочное(требует реинфузии желчи в жкт)-наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное Осложнения: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, желчеистечение и др. Эндопротезирование желчных протоков Эндохирургическое и хирургическое желчеотведение

• 
  Слайд 52

  Чрескожное чреспеченочное дренирование

• 
  Слайд 53
  

  Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени

  Чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени - проведение катетера через зону опухолевой стриктуры в 12 пк. (W. Molnar, A.E.Stockum, 1974 г.)

• 
  Слайд 54
  

  Двойное чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени

• 
  Слайд 55

  Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом

  а)

• 
  Слайд 56

  Эндопротезирование холедохаметаллическим саморасправляющимсястентом

  б)

• 
  Слайд 57
  

  Эндопротезирование металлическим саморасправляющимся стентом. Рак Фатерова соска.

• 
  Слайд 58

  Холангиогастральное дренирование

• 
  Слайд 59

  Билиодигестивные анастомозы

  Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

• 
  Слайд 60

  Показания к наложению билиодигестивных анастомозов

  Абсолютные показания обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. Варианты операций: для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

• 
  Слайд 61

  Выбор метода операции

  определяется: – распространенностью опухоли; – уровнем сдавления желчных путей; – состоянием желчных путей (функционирующи или блокированный желчный пузырь, расширенны или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных протоков, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях); – состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.); – состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.

• 
  Слайд 62
  

  Холедохоэнтеро-анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову

  Холецистоэнтеро-анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову

• 
  Слайд 63

  Холедохоэнтеро-анастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру

  Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование(по Прадери–Смиту) Рис.1 так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД по Гетсу-Сейполу-Куриану). Рис.2

• 
  Слайд 64

  Гепатикоеюностомияна транспеченочномдренаже по Прадери-Смиту

  Гепатикоеюностомияна транспеченочном по Гетсу-Сейполу-Куриану 2 1

• 
  Слайд 65

  Классификация рака ПЖ

  Тх – первичная опухоль недоступна оценке Т0 – нет признаков первичной опухоли Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см. в наибольшем измерении Т2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см. в наибольшем измерении Т3 – распространение опухоли опухоли на 12-п.кишку, желчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечноободочной кишок, малый и большой сальник и кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию, кроме селезеночных сосудов)

• 
  Слайд 66
  

  Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке N0 – отсутствие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1 – наличие метастазирования в регионарные лимфоузлы N1a – единичный метастаз в один регионарный лимфоузел N1b – множественные метастазы в нескольких регионарных л/узлах Мх – отдаленное метастазирование недоступно оценке М0 – отсутствие отдаленного метастазирования М1 – наличие отдаленного метастазирования

• 
  Слайд 67

  Гистологическая классификация экзокринных злокачественных опухолей ПЖ

  1.протоковая аденокарцинома - муцинозная некистозная карцинома - перстневидноклеточная карцинома - железистоплоскоклеточная карцинома - недифференцированная (анапластическая) карцинома - смешанная протоково-эндокринная карцинома 2.гигантоклеточная опухоль 3.серозная цистаденокарцинома 4.муцинозная цистаденокарцинома 5.внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома 6.ацинарноклеточная карцинома - ацинарноклеточная цистаденокарцинома - смешанная ацинарно-эндокринная карцинома 7.панкреатобластома 8.солидная псевдопапиллярная карцинома 9.смешанные карциномы

• 
  Слайд 68

  Протоковый рак: распространенность и метастазирование

  Инвазия передней капсулы ПЖ – 80% Инвазия края резекции ПЖ – 40% Ретроперитонеальная внеорганная инвазия – 80% Инвазия крупных сосудов – 60% Метастазы в регионарные лимфоузлы – 100% Метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы – 80% Метастазы в печень – 20%

• 
  Слайд 69

  Лечение рака ПЖ

  Хирургическое Стандартная ГПДР Расширенная ГПДР Дистальная субтотальная резекция ПЖ Панкреатэктомия Криодеструкция Химиотерапия

• 
  Слайд 70

  Радикальная стандартная ГПДР

  резекция холедоха резекция выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника удаление головки поджелудочной железы удаление всей двенадцатиперстной кишки в удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены.

• 
  Слайд 71

  Удаляемые лимфоузлы при ГПДР

• 
  Слайд 72

  Особенности ГПДР

  Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи pancreas и панкреатикоеюноанастомоза. отказ от ушивания культи ПЖ наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов максимально щадящие манипуляции на культе ПЖ отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии

• 
  Слайд 73

  Вид после радикальной ГПДР

  РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко

• 
  Слайд 74

  Тотальная панкреатэктомия по поводу карциноида поджелудочной железы

  Восстановление непрерывности пищеварительноготракта

• 
  Слайд 75

  Виды резекции ПЖ

  Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюэнса воротной вены. Удаляются лимфоузлы чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы. Радикальная дистальная резекция дополняется удалением лимфоузлов общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнегои края устья нижней брыжеечной артерии.

• 
  Слайд 76

  Виды комбинированного лечения протокового РПЖ

  + + + Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия Маслянная химиоэмболизация ГДА + Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия Дистальная субтотальная резекция ПЖ + дистанционная радиотерапия Криодеструкция опухоли + дистанционная радиотерапия

• 
  Слайд 77

  Маслянная химиоэмболизация

  1 мес. 1 год. 5 лет

• 
  Слайд 78
  

  Гемцитабин является основой лекарственного лечения местнораспространенного и метастического рака поджелудочной железы. Считается, что комбинация гемцитабина и доцетаксела обладает умеренной токсичностью и высокой эффективностью. Предоперационная химиотерапия при местнораспространенном раке поджелудочной железы доцетакселом и гемцитабином позволяет «уменьшить» стадию и повысить резектабельность и выживаемость у 81%. Химиотерапия РПЖ

• 
  Слайд 79
  

  При нерезектабельном РПЖ используется интраперитонеальное введение 5-Фторурацила и лейковорина (назначение 750, 1000, 1250, 1500 mg/m2). Достигнута выживаемость от 7 до 12.8 месяцев. Облучение в сочетании с химиотерапией (Gem+FU+LV) повышает медиану выживаемости оперированных больных с 11 мес. до 21 мес. (Pister et al., 2003). Медиана выживаемости при распространенном РПЖ без химиотерапии – 4 мес., при использовании комбинаций на основе гемцитабина - 7-8 мес., единичные пациенты выживают 1 год. Химиотерапия РПЖ

• 
  Слайд 80

  Прогноз у больных протоковым раком головки ПЖ

  При лечении выполненном в объеме стандартной ГПДР 36% больных переживают год и 19% - 2 года. Расширенная ГПДР позволяет продлить жизнь больным до 3 лет в 25% случаев, а год переживут – 50%, при этом медиана составляет 10 мес. При комбинированном лечении 1- и 3 годичная выживаемость составляет 59% и 21%, однако еще 11% больных переживут 4 года. Лучевая терапия – лишь 4% переживут 1 год.

• 
  Слайд 81

  Прогноз после ГПДР

  РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко

• 
  Слайд 82

  Выживаемость при протоковой аденокарциноме тела и хвоста ПЖ