Презентация на тему "Внебольничная пневмония"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Внебольничная пневмонияСеминар

  Доц. кафедры семейной медицины СЗГМУ Похазникова М.А

• 
  Слайд 2

  Эпидемиология:данные зарубежных исследований

  У лиц молодого и среднего возраста: - заболеваемость 1-11,6% - летальность 1- 3 % (без сопутствующих заболеваний) В старших возрастных группах (65 лет и более: - заболеваемость 25- 44% - летальность 15-30% (с сопутствующими заболеваниями)

• 
  Слайд 3
  

  В РФ – 3-4 промилле (на 1000 населения)

• 
  Слайд 4

  Эпидемиология ВП в РФ

  В РФ ежегодно внебольничной пневмонией - заболевают 1,5 млн. человек - умирают 40 - 45 тысяч человек (20 – 25 случаев на 100 тыс. населения) Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней

• 
  Слайд 5

  Клинические рекомендации

  ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ 2003, 2006, 2010 годы Причины создания рекомендаций: Стандартизация медицинской помощи Снижение врачебных ошибок Оптимизация клинических исходов Снижение затрат на лечение

• 
  Слайд 6

  Причины пересмотра рекомендаций

  Распространение устойчивости среди возбудителей Развитие новых диагностических тестов Оценка прогноза и степени тяжести заболевания Появление новых подходов к АМТ

• 
  Слайд 7

  Следование клиническим рекомендациям

  Конкордантная АМТ у госпитализированных пациентов (особенно у пациентов со степенью тяжести 3-4 по шкале PORT): Снижает длительность госпитализации Уменьшает число летальных исходов Затраты на лечение 1 пациента в стационаре(США) Конкордантная АМТ -3009 $ Дискордантная АМТ - 4992$

• 
  Слайд 8

  Внебольничная пневмония

  ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившиеся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

• 
  Слайд 9

  Классификация ВП

  Типичная (бактериальная, вирусная, грибковая, микоплазменная, паразитарная) Развившаяся у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита/СПИД, прочие заболевания/патологические состояния) Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

• 
  Слайд 10

  Этиология ВП

  S. Pneumoniae – 30-50% H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae, K. pneumoniae – 3 - 5% M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila – 8 - 30% P. aeruginosa – очень редко Микст - инфекция Роль респираторных вирусов – факторы риска ВП

• 
  Слайд 11

  Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и соавт., 2003)

• 
  Слайд 12

  Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %)

  [L. Mandell и соавт., 2000]

• 
  Слайд 13

  Летальность при ВП

  M.J. Fine с соавт., 1996, с изменениями

• 
  Слайд 14
  

  Группы пациентов с внебольничной пневмонией, которые могут лечиться в амбулаторных условиях

• 
  Слайд 15

  Шаг 1. Диагностика ВП

  Для диагностики пневмонии используйте критерии Стремитесь к критериям определенного диагноза пневмонии, подтверждая диагноз рентгенологическими методами

• 
  Слайд 16

  Критерии диагностики ВП

• 
  Слайд 17

  Как отличить пневмонию и другие респираторные инфекции?

  У пациента должна подозреваться пневмония, если присутствует один из следующих признаков или симптомов: новые физикальные симптомы, одышка, тахипноэ, частота пульса > 100, лихорадка > 4 дней. У больных с подозрением на пневмонию необходимо определить уровень С-реактивного белка (СРБ). Уровень СРБ 24 ч - пневмония маловероятна, уровень> 100 мг / л - вероятна Если сохраняются сомнения после СРБ теста, необходимо сделать рентген грудной клетки для подтверждения или опровержения диагноза С другой стороны, есть исследования свидетельствующие, что изолированное определение СРБ не очень полезно в первичном звене, но когда врач находится в сомнении о наличии пневмонии, CRP может быть полезным, чтобы исключить заболевание (Falk и соавт.) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections M. Woodhead et al. Clinical Microbiology and InfectionVolume 17, Issue Supplement s6, pages E1–E59, November 2011

• 
  Слайд 18

  Шаг 2

  2. Определите степень тяжести пневмонии и выберите место лечения пациента (амбулаторно или в стационаре)

• 
  Слайд 19
  

  Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения ВП (шкала CRB-65)

• 
  Слайд 20
  

  Показания для госпитализации тяжелой ВП (при наличии как минимум одного из следующих признаков)

  Объективные данные: ЧД > 30 в мин. САД ≤ 90 мм рт. ст., ДАД≤ 60 мм рт. ст. ЧСС ≥ 125/мин температура тела 20,0х109/л или

• 
  Слайд 21

  Стационарное лечение предпочтительно в случаях:

  возраст старше 60 лет наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкология, цереброваскулярные заболевания) беременность неэффективность стартовой антибактериальной терапии желание пациента и/или членов его семьи невозможность адекватного ухода в домашних условиях

• 
  Слайд 22

  Шаг 3

  3. В случае амбулаторного ведения пациентов с ВП нетяжелого течения ориентируйтесь на следующий объем обязательного и дополнительного обследования и план визитов

• 
  Слайд 23
  
• 
  Слайд 24
  

  *Никакие диагностические тесты не должны задерживать начало антибактериальной терапии (В) **Отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза не должно служить основанием для отказа от антибактериальной терапии (АБТ) (В)

• 
  Слайд 25

  Шаг 4

  4 . Выберите вариант стартовой АБТ в течение 8 ч с момента установления диагноза При отсутствии эффекта от лечения – оцените состояние пациента, пересмотрите лечение. Продолжительность АБТ 7-10 дней (С)

• 
  Слайд 26

  Неадекватная АМТ внебольничной пневмонии

  Возбудитель «не прикрыт» Неадекватный режим дозирования Задержка с началом АМТ (более 8 часов) Устойчивость возбудителей АМП

• 
  Слайд 27

  Основные факторы выбора адекватной антибиотикотерапии ВП

  Антимикробная активность в отношении большинства возбудителей ВП Структура антибиотикорезистентности Эпидемиологческие характеристики Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Параметры фармакокинетики/фармакодинамики Стоимость

• 
  Слайд 28

  Азбука антимикробной терапии

  А – адекватная терапия Б – бактериальная эрадикация В – выздоровление пациента

• 
  Слайд 29

  Принципы антимикробной терапии

  1. TREAT Назначать антибиотики только в тех случаях, когда имеются доказательства (или серьезные подозрения) бактериальной инфекции

• 
  Слайд 30
  

  2. OPTIMIZE Правильная диагностика СРБ Более 100 мг/л Менее 20 мг/л Вероятный диагноз ВП Сомнительный диагноз Рентгенография органов грудной клетки

• 
  Слайд 31
  

  3. MAXIMIZE  Проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя

• 
  Слайд 32
  

  4. RECOGNIZE При выборе соответствующей антибактериальной терапии учитывать данные локальной антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей заболевания

• 
  Слайд 33
  

  5. UTILIZE Знание фармакодинамики препарата AUC/MIC 90 = 30

• 
  Слайд 34
  

  6. INTEGRAZE Следование клиническим рекомендациям NNT = 20 (20:1)

• 
  Слайд 35

  Основные классы антибактериальных препаратов при лечении ВП

  Эффективность и безопасность АМТ у амбулаторных пациентов с нетяжелой ВП сопоставима у всех 3 классов Беталактамы Макролиды Респираторные фторхинолоны

• 
  Слайд 36
  
• 
  Слайд 37
  
• 
  Слайд 38

  Дополнительная лекарственная терапия

  Нестероидные противовоспалительные препараты, бронхолитики по показаниям Физиотерапевтические методы лечения, направленные на улучшение мукоцилиарного клиренса (В) – на 3 визите

• 
  Слайд 39

  Критерии достаточности антибактериальной терапии (С)

  температура

• 
  Слайд 40

  Продолжительность антибактериальной терапии

  Не являются абсолютным основанием для продолжения антибактериальной терапии или смены антибиотика следующие признаки (Д): Субфебрилитет Остаточные изменения на рентгенограмме Сухой кашель Сухие хрипы при аускультации Увеличение СОЭ

• 
  Слайд 41

  Рекомендации по использованию пневмококковой вакцины (1997)

  Лица старше 65 лет без иммунодефицита (А) Лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная СН) (А), легких (ХОБЛ) (В), печени (цирроз) (В), сахарным диабетом (А), алкоголизмом (В), ликвореей (В), с асплений (А)

• 
  Слайд 42

  Профилактика Целевые группы для вакцинации против гриппа

  Лица старше 50 лет Лица, проживающие в домах длительного ухода Взрослые и дети с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, имунодефицитными состояниями Женщины во 2-3 триместрах беременности

• 
  Слайд 43
  

  Врачи, медсестры и персонал больниц и амбулаторных учреждений Сотрудники отделений сестринского ухода Члены семей лиц, входящих в группы риска Медицинские работники, ухаживающие на дому за лицами, входящими в группы риска

• 
  Слайд 44

  Клинический случай 1

  Больная К, 57 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что имеет хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: ГЭРБ, ЯБ двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 С. Врач был вызван на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявил. Был назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 С. Предъявляла жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена ФЛГ и с диагнозом внебольничная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная (через 8 дней от начала заболевания) была госпитализирована в больницу.

• 
  Слайд 45
  

  Какие тактические ошибки были допущены врачом на амбулаторном этапе?

• 
  Слайд 46

  Тактические ошибки

  1. Первоначальная оценка эффективности терапии была проведена через 4 дня после начала лечения, что возможно в случае клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика (боли справа в грудной клетке, кашель с мокротой) 2. Пациентка была не осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния 3. Задержка с назначением рентгенографического исследования легких и клинического анализа крови (отсутствие контакта с больной (личного или телефонного) в течение 4-х дней прогрессирования заболевания)

• 
  Слайд 47

  Ошибки антибактериальной терапии

  1. Назначение антибактериального препарата при клинической картине ОРВИ на вторые сутки заболевания 2. Нерациональный выбор в качестве стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

• 
  Слайд 48

  Лечение

• 
  Слайд 49

  Профилактика

• 
  Слайд 50

  Клинический случай 2

  Больная К, 20 лет заболела остро – повысилась температура до 38 С, появился сухой кашель. На следующий день обратилась к врачу, была выполнена ФЛГ и установлен диагноз пневмонии. С пятого дня болезни стала принимать амоксиклав, на фоне которого уменьшился кашель, нормализовалась температура. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого исследования на фоне клинического улучшения была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии – в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого? в городскую туберкулезную больницу.

• 
  Слайд 51

  Тактические ошибки

  1. Ранее назначение рентгенологического исследования 2. Госпитализация в туберкулезный стационар

• 
  Слайд 52

  Ошибки антибактериальной терапии

  1. Задержка с началом антибактериальной терапии (на 5 сутки от начала заболевания) 2. У молодой пациентки без сопутствующих заболеваний, не принимающей последние 3 мес. антибиотиков рационально назначить амоксициллин или макролид

• 
  Слайд 53

  Лечение и профилактика

• 
  Слайд 54

  Список литературы

  1. Пульмонология: национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с. - (Серия "Национальные руководства"). 2. Планы ведения больных. / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубенцевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 544 с.