Содержание
-
Воспалительные заболевания кишечника: лечениеПрофессор, д.м.н. О.В.ГоловенкоФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава РоссииКафедра колопроктологии РМАПОМосква
-
Классы препаратов для лечения ВЗК
Инфликсимаб (Ремикейд) Адалимумаб (Хумира) Цертолизумабпегол (Симзия) Азатиоприн 6-меркаптопурин Метотрексат Системные: (метил)преднизолон Топические: Будесонид (Буденофальк) Месалазин: Салофальк, Пентаса Сульфасалазин *Антибиотики Метронидазол Ципрофлоксацин Рифаксимин
-
Частота назначения препаратов различных фармакотерапевтических групп (в % от общего числа назначений)*
*S. Odes et al., 2010: Aliment. Pharmacol. Ther. 31, 735–744
-
Сульфасалазин – предшественник препаратов «чистой» 5-аминосалициловой кислоты
Сульфасалазин (Салицилазосульфапиридин ) 5-Аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин) Сульфапиридин - «молекула-носитель» Нана Шварц Создан в 1939 г. Активный терапевтический компонент сульфасалазина
-
Механизм действия месалазина
Торможение синтеза и освобождения медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) за счет ингибирования липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты Ингибирование провоспалительныхцитокинов Антиоксидантное действие Восстановление барьерной функции кишечника2 за счет активации γ-рецепторов, активированных пролифераторомпероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника1 1Rousseaux et al. (2005), 2Swidsinski et al. (2007)
-
Сульфапиридин
Головная боль Слабость Тошнота Сыпь Лихорадка Лимфаденит Лейкопения Агранулоцитоз Гепатит Пневмонит Гемолитическая анемия Угнетение костномозгового кроветворения, У 80% мужчин при приеме сульфасалазина развивается бесплодие, связанное со снижением количества и подвижности сперматозоидов Сульфасалазин нарушает всасывание фолиевой кислоты, что иногда приводит к развитию мегалобластной анемии. Побочные эффекты у 60% больных
-
ПрепаратПокрытиеФакторы,определяющиевысвобождение Асакол ®, Эудрагит ®S pH > 7 Месакол Клаверсал® Эудрагит ®L/S pH > 6,2 Салофальк ® Таб. Эудрагит®L pH > 6 Пентаса ® Таб.Этилцеллюлоза Транзит Пентаса ® саше Этилцеллюлоза Транзит Препараты месалазина («1-оепоколение»)
-
Салофальк®Таблеткиобеспечивают пик концентрации 5-АСК в терминальном отделе тонкой кишки, в слепой и восходящей ободочных кишках ЭудрагитL (Расстворение при рН> 6) Эфир целлюлозы
-
Свойства микрогранулПентасы
Покрытие - этилцеллюзное полупроницаемое. Диаметр каждой микрогранулы~ 1 мм Осмотически регулируемый механизм высвобождения месалазина Внешняя оболочка дезинтегрируется в желудке и препарат действуют на всем протяжении кишечника
-
Высвобождение разных форм месалазина в кишечнике Пентаса©: Месалазин выделяется уже при рН > 1 Т.е. начиная с желудка и 12-перстной кишки 20% месалазина инактивируется в тонкой кишке Салофальк©: Месалазин выделяется только при рН > 6 Т.е. начиная с терминальных отделов тонкой кишки Весь месалазин действует в зоне поражения Layer et al., 1999; Lauersen et al. 1995
-
Особенности лекарственной формы Салофальк® гранулы
-
Гранулы и таблетки Салофалька обеспечивают разное высвобождение месалазина и разный профиль применения при ВЗК
Болезнь Крона Язвенный колит Салофальк® таблетки Салофальк® гранулы
-
Лекарственные формы месалазина для терапии дистального язвенного колита
СвечиСалофальк (месалазин) 500 мг 250 мг Клизмы Салофальк (суспензия) 4 г 2 г Ректальная пена Салофальк 1 г/дозе
-
Распределение препарата при использовании ректальных лекарственных форм
Клизма Brown, J., S. Haines, and I.R. Wilding, Colonic spread of three rectally administered mesalazine dosage forms in healthy volunteers as assessed by gamma scintigraphy. Aliment Pharmacol Ther, 1997. 11(4): p. 685-91. Пена Свеча 90% 10% 50% 50% 100%
-
Препараты: преднизолон, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон, будесонид (буденофальк). Механизм действия: Подавление активности фосфолипазы А2 и освобождения арахидоновой кислоты из клеточных мембран; подавление синтеза провоспалительныхцитокинов. Побочные эффекты: синдром Кушинга, диабет, остеопороз, язвы желудка и др. Глюкокортикостероиды
-
Осложнения гормональной терапии
Эмоциональные нарушения Расширение турецкого седла Лунообразное лицо Остеопороз Артериальная гипертензия Гипертрофия миокарда Стероидный горбик Ожирение Гиперплазия надпочечников Истончение кожи Абдоминальные стрии Гиперплазия надпочечников Мышечная слабость Язвы на коже Плохое заживление ран
-
Сроки развития осложнений
Нейропсихические нарушения - чаще в первые 2 недели, дозозависимы Артериальная гипертензия - чаще с 3-ей недели Лунообразное лицо, угреподобная сыпь, гирсутизм Подавление функции надпочечников - в первый месяц Снижение минеральной плотности костной ткани - риск не повышен при дозах <7,5 мг/день; доза >7,5 мг/день – риск переломов возрастает уже в первые 2 месяца терапии Катаракта - Риск повышен при терапии более 12мес
-
Буденофальк®капсулы
Капсулы растворяются в желудке и выделяются кислотоустойчивые микрогранулы Высокая концентрация будесонида создается только в терминальных отделах тонкой кишки и восходящей толстой кишке! Действующее начало выделяется топически в терминальном отделе тонкой кишки (pH > 6.4)
-
Системные глюкокортикоиды и будесонид: различия фармакокинетики
Системные Топический глюкокортикоидыглюкокортикоид (преднизолон) будесонид Распределение действующего вещества Эффект «первого 20%90% прохождения»
-
Препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А. Азатиоприн Механизм действия: образует пуриновый антиметаболит - 6-МП, который обладает цитотоксической активностью. Действует на быстро пролиферирующие иммунокомпетентные клетки - лимфоциты и макрофаги, составляющие основную массу воспалительного инфильтрата слизистой оболочки толстой кишки. Подавляет синтез большинства медиаторов воспаления. Иммуносупрессоры
-
Частота побочных эффектов: 6-20%. Контроль безопасности: уровень лейкоцитов и печеночных ферментов ( в начале лечения, каждые 10-14 дней, затем - 1 раз в месяц). Определение активности тиопуринметилтрансферазы до лечения – уменьшение вероятности побочных эффектов Азатиоприн
-
Механизм действия: антиметаболит фолиевой кислоты, обладает цитостатическим, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Действует в S-фазу клеточного цикла. Ингибирует активность 5-липооксигеназы и синтез лейкотриенов, особенно, ЛТ-В4. Подавляетосвобождениебольшинствапровоспалительныхцитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a, образование свобод-ных кислородных радикалов, адгезию лейкоцитов на клетках эндотелия. Метотрексат
-
Режим дозирования: 25-30 мг в/в или в/м 1 раз в неделю в течение 12-16 недель с последующим снижением дозы до 15 мг. Терапевтический эффект: не ранее чем через 4 нед., максимальный - через 3 мес. Общая длительность лечения - 10 мес. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, язвенный стоматит, лейкопения, тромбоцитопения, гепатотоксичность. Частота побочных эффектов: 10-20%. Метотрексат
-
Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК Безопасное применение циклоспорина А Начать с дозы 2 мг/кг в/в Продолжительность около 4 дней Проверить концентрацию CsAна 2-ой день (цель >200, <400 нг/мл) Затем перейти к пероральному введению CsA в дозе 5 мг/кг курсом 3 месяца Мониторинг АД, креатинина, печеночных тестов и концентрации CsAчерез 2 недели, затем ежемесячно Начать курс азатиоприна, когда доза преднизолона будет <20 мг/сут ECCO guidelines on UC JCC 2008;2:1-92
-
Побочные эффекты циклоспоринапри ЯК
5.8% Гиперплазия десен 3.5% Смерть* 0% Судороги 1.2% Анафилаксия 5.8% Гипертрихоз 5.8% Почечная недостаточность 7.0% Гипертония 9.3% Тремор и парестезии 18.6% Инфекции Arts J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:73-78. *Отоппортунистическихинфекций
-
Ингибиторы ФНО: Моноклональные антитела,химерный белок и Fab’-фрагмент
Химерныемоноклональные антитела Моноклональные антитела, полностью идентичные человеческим Инфликсимаб (Ремикейд) Адалимумаб (Хумира) Fc IgG1 ГуманизированныеFab' -фрагменты Цертолизумабапегол (Симзия)
-
Инфликсимаб (Ремикейд®)
Химерное соединение на основе гибридных мышиных и человеческих IgG1 моноклональных антител Связывается с фактором некроза опухоли альфа (ФНО), нейтрализуя растворимый и трансмембранный ФНО Мышиный IgG1 (25%) Человеческий IgG1 (75%)
-
Схема терапии инфликсимабом
Первоначальная доза составляет 5 мг/кг У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг для достижения эффекта от лечения И далее каждые 8 недель… Индукционный курс
-
Нежелательные эффекты терапии инфликсимабом
Тяжелые инфекционные осложнения (5% больных): Туберкулез Инвазивные грибковые поражения Реактивация гепатита В Оппортунистические инфекции (легионеллез, листериоз) Лимфома и другие злокачественные опухоли Гепатотоксичность Гематологические осложнения Лейко-, тромбоцито-, нейропении Реакции гиперчувствительности
-
Адалимумаб (Хумира®)
Моноклональные антитела (IgG1),полностью идентичные человеческим, специфично нейтрализующие ФНО-α Время полувыведения 12–14 дней Подкожные инъекции БК: начальная доза 160/80 мг в 0-ю и 2-ю неделю Поддерживающая доза 40 мг р/2 нед с 4-й недели Зарегистрирован для лечения РА, АС, ПсА, псориаза, ЮРА, БК.
-
Схемы консервативной терапии язвенного колита
Подготовлено по материаламКлинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с язвенным колитомКолопроктология, 2013, №3 (45)
-
Целилечения ВЗК
Индукция ремиссии Сохранение эндоскопической ремиссии без глюкокортикостероидов Профилактика осложнений (в том числе побочных эффектов медикаментозного лечения) Улучшение качества жизни
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАПРОКТИТЛегкая и среднетяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 2 нед МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ или РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/сут Есть эффект Нет эффекта лечение6-8 нед Добавить ректальные ГКСсвечи преднизолон 10 мг х 1-2 при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ или РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/ 3 раза в нед Добавить к терапии: Месалазинper os 3-4 г/сут Преднизолон 0,75 мг/кг per os+ АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг Циклоспорин Инфликсимаб Хиругия
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАПРОКТИТТяжелая атака (редко)
оценка терапевтического ответа через 2 нед Есть эффект Нет эффекта лечение6-8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ / РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/ 3 раза в неделю + можно добавить МЕСАЛАЗИН per os1,5-2 г/сут Преднизолон 1 мг/кг per os+ АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг Циклоспорин Инфликсимаб Хиругия Преднизолон 1 мг/кг per os+ Месалазин или Преднизолон per rectum рецидив, требующийповторного назначения ГКС
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛевосторонний и тотальный колитЛегкая атака
оценка терапевтического ответа через 2 нед МЕСАЛАЗИН per os 3 г/сут+ клизмы 2-4 г/сут Есть эффект Нет эффекта лечение6-8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет МЕСАЛАЗИН per os1,5 г/сут +дополнительно клизмы 2 г/ 2 раза в нед Ректальные формы ГКС клизмы с суспензией гидрокортизона 125 мг х 1-2 АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин НАЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ГКС
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛевосторонний и тотальный колитСреднетяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 2 нед МЕСАЛАЗИН таблетки 4-5 г/сут+ клизмы 2-4 г/сут Есть эффект Нет эффекта лечение6-8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет МЕСАЛАЗИН per os1,5-2 г/сут + клизмы 2 г/ 2 раза в нед Преднизолон 1 мг/кг per os+ АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг Инфликсимаб + АЗА или 6-МП 4 нед Хирургия
-
Среднее время прекращения ректального кровотечения при использовании различных препаратов месалазина
* 3 раза в день, ** 2 раза в день ≤ 3 стула /сут нет крови в стуле Салофальк гранулы 3г/сут Салофальк гранулы 3г/сут Асакол4,8 г/сут* Пентаса 4 г/сут** per os + 1 г/сут ректально Пентаса 4 г/сут** per os Мезавант4,8 г/сут
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛевосторонний и тотальный колитТяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 7 дней Есть эффект Нет эффекта при достижении ремиссии МЕСАЛАЗИН per os1,5-2 г/сут Преднизолон 2 мг/кг в/в+ Клизмы месалазин 2-4 г/сут или гидрокортизон 125 мг/сут Инфузионная терапия Коррекция анемии Энтеральное питание Антибиотикотерапия АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин при достижении ремиссии противорецидивная терапия 1 год Инфликсимабинфузии каждые 8 нед + АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг Инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2 и 6 нед Хирургия Преднизолон 1 мг/кг per osс постепенным ↓ дозы (- 5-10 мг/нед) При дозе 30-40 мг – добавить Месалазин 3г/сутper os Циклоспорин А 2-4 мг/кг в/в 7 дней или Циклоспорин А внутрь + АЗА 2мг/кг на фоне стероидов с постепенной отменой12 недель при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 2 лет АЗА 2мг/кг
-
Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК Индексы прогнозирования исхода тяжелой атаки ЯК Оксфордский индекс Если на 3-й день интенсивной терапии частота стула >8 раз в сутки или уровень СРБ>45 мг/л при частоте стула 3-8 раз в сутки колэктомия проводится во время этой госпитализации в 85% Travis et al, 1998 Turner et al , 2008 Шведский индекс Частота стула в сутки+0,14хСРБ (мг/л). Если балл≥8 на 3 день – колэктомия у 72% больных Lindgren et al, 1998
-
40 Язвенный колит - эндоскопическая картина фульминантной формы: А – обширные язвенные дефекты, окруженные инфильтрированной слизистой оболочкой Б - сплошная язвенная поверхность с островками инфильтрированной слизистой оболочки
-
Внекишечные проявления ЯК
Спондилит 3%–6% Эписклерит 5% Первичный склерозирующий холангит £4% Узловая эритема £9% Гангренозная пиодермия £5%
-
Эффективность инфликсимаба при ЯК Иинфликсимаб (5 мг/кг) на 4-й – 8-й день против плацебо Тяжелая форма активного ЯК (шведский индекс ≥8) несмотря на введение бетаметазона в дозе 8 мг/сут в/в курсом 4-8 дней. Разовая инфузияинфликсимаба (75% б-ных принимали азатиоприн) Колэктомия через 90 дней Jarnerot et al, Gastroenterology 2005; 128:1805
-
Колэктомия при ЯК Своевременная операция (и кортикостероиды) Смертность снизилась с 24% (1955) до <1% (2001) Излечивает ЯК Устраняет непредсказуемость течения ЯК и риск развития рака Позволяет отказаться от приема лекарств Но: В 38% случаев возникают кратковременные осложнения Удаление резервуара примерно в 1% случаев в год
-
Трансплантация стула здоровых доноров
-
1958 – первое применение для лечения псевдомембранозного колита (открытие возбудителя – Cl.difficile – в 1978) Опубликовано более 100 случаев трансплантации стула при псевдомембранозном колите и ЯК 2003 – Сообщение о 6 случаях успешного преодоления гормональной зависимости (годовая клинико-эндоскопическая ремиссия) при ЯК при помощи фекальной клизмы* Методы введения: клизма, назогастральный зонд, через колоноскоп *J. Clin. Gastroenterol. 37(1), 42–47 (2003)
-
2012, Пилотное исследование трансплантации стула здоровых доноров при помощи эндоскопа 6 пациентов язвенным колитом, резистентным к иммуносупрессорам/инфликсимабу Введение 400 мл разведенного свежего стула в подвздошную и толстую кишку через эндоскоп У всех пациентов отмечено временное улучшение клинической картины Сокращение частоты стула Улучшение консистенции стула Изменение характера микрофлоры сохраняется в течение 30 дней Kump PK et al. Materials of EAGEN 2012 post-graduate course July 2012
-
Как поддержать ремиссию?
Частота рецидивов без терапии Частота рецидивов при приеме месалазина внутрь 2 г и более Все пациенты с ЯК Все пациенты с ЯК 29% -43% 38% -76% 6 мес. 1 год 23-40% 1 год
-
Схемы консервативной терапии болезни Крона
Подготовлено по материаламКлинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью КронаКолопроктология, 2013, №3 (45)
-
Естественное течение болезни Крона
Все пациенты с БК Послеоперационный рецидив Стриктурирующий / пенетрирующий фенотип 30% 50% Хирургическое лечение 50% Длительная клиническая ремиссия 10% Гормональная зависимость 30% При дебюте БК 20 лет 10 лет +10 лет 35-60%
-
Cosnes, J. Inflamm BowelDis2002;8 (Service d'Hépatogastroentérologie et Nutrition, Hôpital Rothschild, Paris, France) 240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Стриктурирующий фенотип Накопленная вероятность(%) Воспалительныйфенотип Месяцы наблюдения n (исх.) =2002 Пенетрирующий фенотип
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАИлеоцекальная локализацияЛегкая атака
оценка терапевтического ответа через 2-4 нед Есть эффект Нет эффекта Лечение до 8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия МЕСАЛАЗИН per os 4 г/сут Будесонид 9 мг/сут или Месалазин≥ 4г/сут ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
-
Рекомендации ECCO по месалазину Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese S, D’Hoore A, Gassull M, Gomollón F, Hommes DW, Michetti P, O’Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010; 4: 28-62 «Легкая атака болезни Крона толстой кишки может лечиться сульфасалазином . Месалазин более эффективен по сравнению с плацебо в лечении активной болезни Крона с поражением подвздошной кишки или толстой кишки.»
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАИлеоцекальная локализацияСреднетяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 1-3 нед Есть эффект Нет эффекта Будесонид 9 мг/сут или Преднизолон 1 мг/кг (при наличии внекишечных проявлений) в сочетании АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м Снижение дозы ГКС Будесонид: 9мг – 8 нед, затем ↓ на 3 мг/нед Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 4 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг стероидрезистентность стероидзависимость ранний рецидив 3-6 мес после отмены ГКС Инфликсимаб Адалимумаб Хиругия АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАТолстокишечная локализацияЛегкая атака
оценка терапевтического ответа через 2-4 нед Есть эффект Нет эффекта Лечение до 8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия МЕСАЛАЗИН или СУЛЬФАСАЛАЗИН per os 4 г/сут МЕСАЛАЗИН или СУЛЬФАСАЛАЗИН per os 4 г/сут ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАТолстокишечная локализацияСреднетяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 1-3 нед Есть эффект Нет эффекта или Метилреднизолон 0,8 мг/кг в сочетании АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м Снижение дозы ГКС Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед Метилпреднизолон↓ на 4-8 мг/нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 4 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг стероидрезистентность стероидзависимость ранний рецидив 3-6 мес после отмены ГКС Инфликсимаб Адалимумаб Хиругия Преднизолон 1 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАТонкокишечная локализацияЛегкая атака
оценка терапевтического ответа через 2-4 нед Есть эффект Нет эффекта Лечение до 8 нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия МЕСАЛАЗИН (с оболочкой из этилцеллюлозы) 4г/сут МЕСАЛАЗИН (с оболочкой из этилцеллюлозы) 4г/сут ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК ≥ 2 лет
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАТонкокишечннаялокализацияСреднетяжелая атака
оценка терапевтического ответа через 1-3 нед Есть эффект Нет эффекта или Метилреднизолон 0,8 мг/кг в сочетании АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м Снижение дозы ГКС Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед Метилпреднизолон↓ на 4-8 мг/нед при достижении ремиссии противорецидивная терапия ≥ 4 лет АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг стероидрезистентность стероидзависимость ранний рецидив 3-6 мес после отмены ГКС Инфликсимаб Адалимумаб Хиругия Преднизолон 1 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин При наличии инфильтарата: антибиотикотерапия (метронидазол + фторхинолоны) Энтеральное питание в сочетании
-
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНАЛюбая локализацияТяжелая атака
в сочетании оценка терапевтического ответа через 7-10 дней Есть эффект Нет эффекта АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м Преднизолон 2 мг/кг/сут в/в с переходом в течение 7-10 дней на прием per os1 мг/кг АЗАазатиоприн6-МП 6-меркаптопурин в сочетании Антибиотикотерапия (метронидазол + фторхинолоны или цефалоспорины) Инфузионная терапия Коррекция анемии Энтеральное питание Инфликсимаб Адалимумаб Хиругия ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК
-
Гормональная терапия при болезни Крона
Стартовая доза пероральных стероидов: 1 мг/кг преднизолона (внутрь) или 0,8 мг/кг метилпреднизолона Профилактика осложнений: Кальций и витамин D Ингибиторы протонной помпы Контроль уровня сахара крови «Нет убедительных данных, что продолжение терапии стероидами в полной дозе (40-60 мг в пересчете на преднизолон) более 1-3 недель влияет на частоту ремиссии» «При отсутствии ответа на 2-4 неделе пациента следует дообследовать и рассмотреть другие варианты лечения» IBD Ahead 2010Ежегодный обмен достижениями в области воспалительных заболеваний кишечника
-
«Снижение дозы стероидов обычно начинается после недели терапии и не позднее 3-4 недель. Наиболее обоснованной является схема снижения по 5 мг/неделю». «Продолжать лечение больше 12 недель следует только в исключительных случаях. Следует рассматривать вопрос о раннем назначении иммуносупрессоров или биологической терапии». «Системные кортикостероиды и будесонид неэффективны в качестве противорецидивной терапии. Уменьшение дозы любых стероидов до нуля является строго обязательным. При наличии показаний необходимо назначить иммуносупрессоры или анти-ФНО-препараты.» IBD Ahead 2010Ежегодный обмен достижениями в области воспалительных заболеваний кишечника
-
Перианальные поражения при болезни Крона
-
Болезнь Крона с перианальными поражениями
Азатиоприн 2 мг/кг внутрь/ метотрексат 25 мг в/м Метронидазол 0,75 г/сут Ципрофлоксацин 1 г/сут Назначаются до появления побочных эффектов (длительно) Хирургическое дренирование гнойных очагов *Илеостомия? Биологическая терапия «Вторая линия»
-
Осложнения болезни Крона: стриктура
«Болезнь Крона илеоцекальной локализации с обструктивными симптомами, но без значимых признаков активного воспаления следует лечить хирургическими методами» (Европейский консенсус по лечению болезни Крона, 2010)
-
Риск послеоперационных рецидивов болезни Крона
Частота клинически манифестирующих рецидивов БК после резекции илеоцекального отдела В течение 5 лет - 28-45%*,§,† В течение 10 лет – до 75%* В течение 15 лет – до 90%* Эндоскопические изменения: В течение года – у 75% пациентов†,* В течение 3 лет – у 85-100%* В течение 20 лет ~50% больных после резекции илеоцекального отдела оперируются повторно‡,# §Terdiman, ClinGastroenterolHepatol, 2008. 6(6) *Peyrin-Biroulet, Am J Gastroenterol, 2010. 105(2) †Henriksen, Scand J Gastroenterol, 2007. 42(5) ‡Hellers, ActaChirScandSuppl, 1979. 490 #Nygaard, Scand J Gastroenterol, 1977. 12(5)
-
Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона
Инфликсимаб Адалимумаб Азатиоприн Метотрексат
-
Нет надежных данных о клинической эффективности Хороший профиль безопасности
-
Доказанная эффективность Высокая частота побочных эффектов Невозможность длительного применения
-
Доказанная эффективность Высокая частота побочных эффектов
-
Высокая эффективность Риск серьезных нежелательных явлений Высокая стоимость
-
Лекарственная профилактика послеоперационного рецидива - Рекомендации
Положение ECCO: После резекции тонкой кишки рекомендуется профилактическое лечение Тиопурины обладают большей эффективностью, чем монотерапиямесалазином или имидазолом для профилактики как клинического, так и эндоскопического рецидива Лучше всего начинать профилактическое лечение в течение 2 недель после операции Минимальная продолжительность профилактического лечения должна составлять2 года Van Assche, et al. et al, Journal of Crohn’s and Colitis (2010) 4, 63-101.
-
В реальной клинической практике 30% пациентов терапия после операции не назначается
Почти 30% после операции не назначалось никакого профилактического лечения, а последующий эндоскопическийконтроль проводился только у 1/3 пациентов Butt S, et al, UEGW 2011, Poster # P0406.
-
Факторы риска послеоперационных рецидивов
Buisson A. et. al. Aliment PharmacolTher 2012; 35: 625–633
-
Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК
Rutgeerts, P. Gastroenterology, 2005. 128(4) 0 1 2 3 4
-
Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК в течение 1 года
Рецидив Ремиссия Эндоскопическая картина через 6 месяцев после операции 0-1 3 4 2 5-10% 20-40% 90-100% 50-70%
-
Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БК
Оценка риска послеоперационного рецидива болезни Крона: Низкий риск Курение Пенетрирующий фенотип Перианальные поражения Две и более резекции кишки в анамнезе Резекция протяженного сегмента тонкой кишки в анамнезе (>50 см) Средний риск Высокий риск Месалазин Воздержаться от терапии? Азатиоприн / Меркаптопурин +/- метронидазол? Адалимумаб / Инфликсимаб Контрольное эндоскопическое исследование через 6 месяцев ?
-
Контрольное эндоскопическое исследование через 6 месяцев Нет рецидива Рецидив Контрольная эндоскопия каждые 1-3 года Низкий риск Средний риск Высокий риск Добавить иммуносупрессоры Добавить адалимумаб / инфликсимаб Сменить анти-ФНО препарат / увеличить дозу Продолжение терапии в прежнем объеме
-
Нерешенные вопросы
Как долго следует проводить противорецидивную терапию после операции? Следует ли усилить / ослабить противорецидивную терапию иммуносупрессорами или биологическими препаратами после операции?
-
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.