Презентация на тему "Хирургическое лечение рака желудка"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Хирургическое лечение рака желудка

  Чухланцев А.В. Мартыненко М.М.

• 
  Слайд 2
  

  Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы

  Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией . Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы:

• 
  Слайд 3
  

  Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) . 2. Резектабельныйместнораспространенный рак желудка IB–III стадий. Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания. 3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельныйместнораспространённый рак желудка; рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии

• 
  Слайд 4
  

  Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функцонального состояния больного.

• 
  Слайд 5
  

  Все больные резектабельнымместнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины . При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

• 
  Слайд 6
  

  Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки

  инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак insitu; T1a); аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки; I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления; отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы; отсутствие лимфоваскулярной инвазии

• 
  Слайд 7

  Варианты эндоскопического лечения:

  Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) Эндоскопическая резекция слизистой с диссекциейподслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой.

• 
  Слайд 8
  

  Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов:

  выбор оперативного доступа выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.

• 
  Слайд 9

  Выбор оперативного доступа

  При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа. При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа. При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

• 
  Слайд 10

  Выбор объёма операции на желудке.

  Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: Удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов

• 
  Слайд 11

  Дистальная субтотальная резекция желудка

  Показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака insitu в остающейся части желудка . Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространением опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста ; Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко .

• 
  Слайд 12

  Субтотальная резекции желудка по БильротII с лимфодиссекциейD2 – D3

• 
  Слайд 13

  Проксимальная субтотальная резекция желудка

  Показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста

• 
  Слайд 14

  Субтотальная резекция желудка с лимфодиссекциейD3

• 
  Слайд 15

  Гастрэктомия

  Полное удаление желудка с регионарными лимфатическими 12 узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию

• 
  Слайд 16

  Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии (схема)

  а – горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз б – анастомоз по М.И.Давыдову в – анастомоз по Сапожкову-Юдину г – анастомоз по Гиляровичу д – анастомоз по Орру,Ханту,Накаяме

• 
  Слайд 17

  Лимфодиссекция

  Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка

• 
  Слайд 18

  Выбор способа реконструкции

  Оптимальный вариант реконструкции после гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции желудка –Y-образная реконструкция по Ру . Тощую кишку пересекают на расстоянии 25–30 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного. Отводящую кишку располагают впередиободочно. Формирование тонкокишечного резервуара снижает частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни (больший объем принимаемой пищи) и может использоваться у больных с благоприятным прогнозом. При операциях у пациентов с III-IV стадиями заболевания и паллиативных вмешательствах показан наиболее простой и надежный способ реконструкции – пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной петле тощей кишки

• 
  Слайд 19

  Спасибо за внимание.