Содержание
-
ХОЛЕРА
Лектор: доцент кафедры инфекционных болезней Гипаева Галина Рашидовна
-
Холера (cholera) — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.
-
Этиология
Возбудитель холеры Vibriocholerae относится к роду Vibrioсемейства Vibrionaceae. Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим свойствам - биовар холеры и биоварЭль-Тор. Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки, высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах.
-
Вибрионы содержат термостабильныеО-антигены(соматические) и термолабильныеН-антигены (жгутиковые). По О-антигенамхолерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С), Гикошима(содержит обе фракции — В и С).
-
Факторы патогенности:
подвижность; хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки; факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинками колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника; ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи; экзотоксин холероген — главный фактор, который определяет патогенез заболевания; факторы, повышающие проницаемость капилляров; эндотоксин — термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, — важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.
-
Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде — до 47 сут, в речной воде — от 3–5 дней до нескольких недель, в почве — от 8 дней до 3 мес, в испражнениях — до 3 сут, на сырых овощах — 2–4 дня, на фруктах — 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80°С погибают через 5 мин, при 100°С — моментально; Высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5–15 мин; Хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоёмах и сточных водах, богатых органическими веществами.
-
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — человек (больной и вибриононоситель). Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.), купание в заражённом водоёме, а также употребление рыбы, раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших термической обработки, могут приводить к заражению холерой. Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, глистные инвазии, алкоголизм).
-
После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет. Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане, холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого — туризм (85%). Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию. Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.
-
Клиническая картина
Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня. Классификация: По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы, определяющиеся степенью обезвоживания.
-
В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
-
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.
-
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикозбыстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.
-
Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст. Мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемияплазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемияплазмы и эритроцитов.
-
Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5°С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела — дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемическогошока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное. Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).
-
Осложнения
Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших воз- растныхгрупп наблюдают инфаркт миокарда, Мезентериальныйтромбоз, Острую недостаточность мозгового кровообращения, Возможны флебиты (при катетеризации вен), Утяжёлых больных нередко возникает пневмония.
-
Диагностика
Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы; На вибриононосительство исследуют испражнения; У лиц, погибших от холеры, берут отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря; При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: 1. Как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); 2. Посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; 3. Исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.
-
Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч(ориентировочный ответ), ускоренного анализа — через8–22 ч(предварительный ответ), полного анализа — через 36 ч (заключительный ответ).
-
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогенуопределяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).
-
Дифференциальная диагностика
-
ЛЕЧЕНИЕ
Патогенетические средства Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую вторичную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.
-
Объём вводимых растворов рассчитывают по формуле Филлипса: V = 4×1000 × P × (X – 1,024), где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Х — относительная плотность плазмы больного; 4×1000 — коэффициент; 1,024 – плотность плазмы здорового.
-
Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40°С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль (5г натрия хлорида, 4г натрия гидрокарбоната и 1г калия хлорида); ацесоль (5г натрия хлорида, 2г натрия ацетата, 1г калия хлорида на 1л бидистилированной воды).
-
Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Пероральнаярегидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты растворами оралит, регидрон, глюкосолан. Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.
-
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропную терапию: Доксициклин по 200-300 мг/сутки; Ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза/сутки. Длительность курса терапии – 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают нитрофураны – эрсефурил – 200 мг 4 раза/сутки курсом 7-10 дней.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.