Презентация на тему "ЛекцияЗаболевания экстрапирамидной системы (болезни движения)"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ЛекцияЗаболевания экстрапирамидной системы (болезни движения)

• 
  Слайд 2
  

  Болезни движения (movement disorders) –особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся нарушением непроизвольной регуляции двигательных актов – как правило, вследствие поражения экстрапирамидной системы

• 
  Слайд 3

  Два основных синдрома экстрапирамидных расстройств

  Гипокинетически-гипертонический (акинетико-ригидный) поражение черной субстанции либо медиальной части бледного шара Гиперкинетически-гипотонический поражение различных отделов полосатого тела

• 
  Слайд 4
  

  Гипокинетически-гипертонический синдром – синдром паркинсонизма(син.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)

• 
  Слайд 5
  

  Этиология паркинсонизма > 70% Идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) Сосудистый паркинсонизм Синдромы “паркинсонизм-плюс”: (паркинсонизм при нейродегенеративных заболеваниях) Токсический и лекарствен- ный паркинсонизм Посттравматический паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм

• 
  Слайд 6

  Эпидемиология болезни Паркинсона

  Распространенность – 150-350 случаев на 100 000 населения, или: в возрасте 55–64 года – 1% популяции; 65–74 года – 2% популяции; старше 75 лет – 3-4% популяции. Итого в РФ – свыше 200 тысяч больных. Заболеваемость – 16-20 случаев на 100 000 населения в год В РФ – около 30 тысяч новых больных в год. Не менее 35% случаев болезни Паркинсона остаются не диагностированными.

• 
  Слайд 7
  

  Аксоны дофаминергических нейронов нигростриарного пути Хвостатое ядро Скорлупа Аксоны холинергических нейронов (под контролем дофамина) Аксоны регуляторных нейронов стриатума Черная субстанция Болезнь Паркинсона проявляется, когда : погибло 70% нейронов компактной части черной субстанции; на 80% падает уровень дофамина в нигро-стриарной системе.

• 
  Слайд 8

  Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозга

  Мезокортикальный путь Hигростриарный путь Мезолимбическийпуть

• 
  Слайд 9

  Клиническая характеристика болезни Паркинсона

  Возраст начала – чаще после 45 лет Асимметрия симптомов(стадия гемипаркинсонизма) Медленное неуклонное прогрессирование Гипокинезия: – олиго- и акинезия; – брадикинезия; – отсутствие физиологических синкинезий (ахейрокинез и др.); – гипомимия, гипофония Экстрапирамидная мышечная ригидность: – «восковой» (пластический) мышечный тонус; – симптом «зубчатого колеса» Тремор покоя (6–8 герц) Возможные дополнительные симптомы: – «согбенная» поза туловища, пропульсии, ретропульсии, латеропульсии, парадоксальные кинезии и др.

• 
  Слайд 10

  Немоторные проявления болезни Паркинсона

  Депрессия Нарушение высших функций (брадифрения, когнитивное снижение, акайрия) Нарушение вегетативных функций (гиперсаливация, сальность кожи лица, потливость, задержкамочеиспускания, запоры, вегетативные кризы) Расстройства сна Расстройства обонятельных функций

• 
  Слайд 11
  

  D2-рецептор D1-рецептор L-ДОФА Дофамин Пресинаптический нейрон Агонисты D-рецепторов Синаптическая щель везикулы дофамина Постсинаптические стриарные нейроны Вставочный стриарный нейрон Кортикостриарный нейрон АХ Глу

• 
  Слайд 12
  

  L-дофа L-дофа 3-О-метилдофа 3-О-метилдофа Дофамин Дофамин 3,4-дигидроксифенил-ацетиловая кислота 3-метокси-тирамин Гомованилиновая кислота Гемато-энцефалический барьер КОМТ ДДК КОМТ ДДК КОМТ MAO-Б КОМТ MAO-Б Периферические ткани Центральная нервная система

• 
  Слайд 13

  Группы противопаркинсонических препаратов

  Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологи- ческого предшественника дофамина. Агонисты дофаминовых рецепторов. Ингибиторы ферментов метаболизма дофамина:  ингибиторы МАО-Б;  ингибиторы КОМТ. Амантадины (ингибиторы обратного захвата дофамина). Центральные холинолитики.

• 
  Слайд 14
  

  Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы)

  Эффективность. Улучшение качества жизни. Быстрота и «наглядность» действия. Возможность «титрования» разовой и суточной дозы.

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16

  Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии

  Феномен «истощения» действия дозы Феномен «включения-выключения» (on-off) Дискинезия пика дозы, двухфазная дискинезия Дистония периода «выключения» «Пропуск дозы»

• 
  Слайд 17
  

  Дискинезии Акинезия периода «выключения»

• 
  Слайд 18

  Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопой

  Периферическая фармакокинетика : замеденное опорожнение желудка; конкуренция аминокислот. Центральная фармакокинетика : вариации уровня леводопы в striatum; повреждение ДА-нейронов токсическими продуктами метаболизма дофамина. Центральная фармакодинамика : повреждение дофаминовых рецепторов и нарушение профиля их чувствительности.

• 
  Слайд 19

  Некоторые общие принципы терапии леводопой

  Отсроченное назначение леводопы. Комбинация различных форм леводопа-препаратов: обычные + пролонгированные формы, обычные + быстрорастворимые, и т.д. Сочетание леводопы с агонистами дофаминовых рецепторов и препаратами других групп.

• 
  Слайд 20
  

  Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона

  Отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами при интестинальном и гемато-энцефалическом переносе. Отсутствие необходимости дальнейшего метаболизирования в ЦНС. Более длительный период полужизни и более длительная тоническая стимуляция постсинаптических рецепторов. 4. Меньший риск развития дискинезий. 5. Антидепрессивный эффект ряда препаратов. 6. Нейропротекторное действие.

• 
  Слайд 21
  

  Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона

  Более слабое влияние на двигательные нарушения по сравнению с препаратами леводопы (особенно у агонистов первых поколений). Более частое развитие побочных эффектов (галлюцинации, панические атаки, спутанность сознания, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.).

• 
  Слайд 22
  

  Центр. холинолитикиУмеренный эффект - тригексифенидил(>тремор); большое число - бипериденпротивопоказаний; риск - трипериден и др.когнитивных и психоти- ческихрасстройств. Ингибиторы МАО-БРанняя стадия болезни; - селегилин, слабый /умеренный эффект; - разагилин нейропротекторное действие - ? Ингибиторы КОМТПоздняя стадия болезни; - энтакапон, умеренный противопар- - толкапон кинсонический эффект; уменьшение флюктуаций. АмантадиныУмеренный противопар- - мидантан,кинсонический эффект. - ПК-мерц

• 
  Слайд 23

  Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона

  Стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и других структур ЦНС. Высокочастотная электростимуляция подкорковых структур. Имплантация дофаминергических клеток (эмбриональные, стволовые) в подкорковые ганглии.

• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25
  

  Гиперкинетически-гипотонический синдром –обусловлен повреждением ингибирующих нейронов полосатого тела, идущих к бледному шару и черной субстанции, реже – нейронов субталамического, красного и других подкорковых ядер

  Растормаживание нейронов соподчиненных (низших) систем Насильственные движения (гиперкинезы)

• 
  Слайд 26

  Болезнь (хорея) Гентингтона

  Распространенность – 4–10 случаев на 100 тысяч населения Аутосомно-доминантный тип наследования Начало болезни после 30 лет, неуклонно прогрессирующее течение Генерализованный хореический гиперкинез Когнитивные нарушения вплоть до тяжелой тотальной деменции Расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы

• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28

  Болезнь (хорея) Гентингтона

  Основная «мишень» патологического процесса – лентикулярные ядра; тотальная атрофия мозга на поздней стадии болезни. Ген гентингтин: мутация по типу экспансии тринуклеотидных CAG-повторов. Увеличение числа копий глутаминовых остатков в составе гентингтина (класс полиглутаминовых болезней). Полиглутаминовые включения в нейронах

• 
  Слайд 29
  

  Хорея Гентингтона 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 Число CAG-повторов Возраст начала в годах 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 +8 +4 +2 +4 +2 +1 +3 +11 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 2 Случаи передачи мутантного гена по мужской и женской линии 38 43 48 53 58 63

• 
  Слайд 30

  Эссенциальный тремор

  Распространенность – 300–450 на 100 тысяч населения (среди лиц старше 40 лет – 0,5–5 %). Аутосомно-доминантный тип наследования (40% случаев) либо спорадические случаи. Начало болезни в среднем возрасте, реже – в детстве или в пожилом возрасте. 2-сторонний постуральный стато-кинетический тремор рук (8–10 Гц), тремор ног, головы, голоса, подбородка. Иногда – сочетание с негрубым повышением тонуса по экстрапирамидному типу, мозжечковыми симптомами. Положительная «алкогольная проба». Благоприятное течение.

• 
  Слайд 31
  
• 
  Слайд 32

  Лечение эссенциального тремора

  Неселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) Гексамидин (примидон) и некоторые другие противосудорожные препараты Клоназепам и другие бензодиазепиновые препараты Топомакс и др. топироматы

• 
  Слайд 33
  

  Дистония – сборный термин для определения большой группы экстрапирамидных заболеваний

  Идиопатическая дистония (группа наследственных экстрапирамидных заболеваний с различными типами передачи мутантного гена). Вторичные дистонические синдромы:  посттравматические;  лекарственные;  метаболические;  инфекционные, и др.

• 
  Слайд 34
  

  Торсионная дистония (генерализованная форма идиопатической дистонии) Дофа-чувствительная (аутосомно-доминантное и рецессивное наследование) – обусловлена мутациями генов синтеза дофамина Дофа-нечувствительная (аутосомно-доминантные и спорадические случаи) – мутации генов секреции нейромедиаторов Полный регресс симптомов на фоне малых доз L-дофа Отсутствие эффекта L-дофа, тяжелая инвалидизация

• 
  Слайд 35

  Для торсионной дистонии характерно:

  Разнообразие типов наследования Отсутствие изменений в веществе мозга по данным компьютерной томографии Отсутствие каких-либо морфологических изменений в центральной нервной системе

• 
  Слайд 36
  
• 
  Слайд 37

  Лечение дофа-нечувствительной формы торсионной дистонии

  Индивидуальный подбор медикаментозной терапии:  центральные холинолитики;  противосудорожные препараты;  миорелаксанты;  нейролептики, и др. Стереотаксические операции на подкорковых ганглиях:  стереотаксическая деструкция вентро- латерального ядра таламуса и др. структур ЦНС;  высокочастотная электростимуляция подкорковых структур.

• 
  Слайд 38
  
• 
  Слайд 39
  
• 
  Слайд 40
  

  Фокальные формы дофа-нечувствительной дистонии:  спастическая кривошея;  писчий спазм;  лицевой параспазм;  спастическая дисфония, и др. Лечение фокальных форм дистонии: ботулинический токсин (ботокс, диспорт и т.д.)

• 
  Слайд 41
  
• 
  Слайд 42
  
• 
  Слайд 43
  

  Гепато-лентикулярная дегенерация (гепато-церебральная дистрофия, болезнь ВильсонаКоновалова)

  Аутосомно-рецессивное наследование. Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы, системное нарушение обмена меди с ее накоплением в печени, мозге, почках и др.органах. Клинически – сочетанное тяжелое прогрессирующее поражение внутренних органов (цирроз печени и т.д.) и мозга (в первую очередь, подкорковых узлов): – дистония; – паркинсонизм; – тремор (рубральный, статокинетический); – атетоз.

• 
  Слайд 44

  Диагностика гепатолентикулярной дегенерации

  Снижение медь-содержащего белка церулоплазмина в сыворотке крови ниже 10 мг/дл (норма 25–45 мг/дл). Гиперкупрурия до 1000 мкг/сут. и выше при норме до 150 мкг/сут. Кольцо Кайзера-Флейшера – отложение медь-содержащего пигмента в роговице (в проекции края радужной оболочки). Обнаружение мутаций в гене болезни (ДНК-диагностика).

• 
  Слайд 45

  Кольцо Кайзера-Флейшера

• 
  Слайд 46

  Лечение гепатолентикулярной дегенерации

  Диета с ограничением продуктов, богатых медью (стол 5): печень, грибы, шоколад, устрицы и т.д. Медегонные (тиоловые) препараты: D-пеницилламин, триентин и др. Сульфат цинка. Гепатопротекторная терапия. Трансплантация печени.