Содержание
-
Воспалительные заболевания придатков матки: диагностика и лечение.
Выполнил студент: 601 группы Педиатрического факультета Медведкова Александра Витальевна
-
Диагностика
Анамнез. экстрагенитальных(аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) генитальных (вульвовагинит) очагов хронической инфекции. осложнённые роды, аборты; внутриматочные инвазивные манипуляции; выскабливания; ГСГ(гистеросальпингография); гистероскопия; введение и извлечение ВМК; случайные половые контакты и др.
-
Выяснить:
начались ли боли внезапно, среди полного здоровья или выявились постепенно на фоне плохого самочувствия, недомогания; где возникла первоначально боль, куда иррадиировала и где сконцентрировалась в последующем;
-
была ли рвота (уточнить частоту рвоты, характер рвотных масс) и тошнота; предшествовала ли боль рвоте, или наоборот, и приносила ли рвота облегчение; наблюдались ли в первые часы заболевания головокружение, слабость, потемнение в глазах, дурнота, обморок, повышение температуры или озноб; снижение аппетитa и жажда; нарушения мочеиспускания и дефекации.
-
Объективное обследование
В практике неотложной хирургии органов брюшной полости объективное исследование проводят в особом порядке, начиная с живота (этому предшествует лишь счет пульса и осмотр языка). Прежде чем начать пальпацию, надо попросить больную самостоятельно и по возможности точно указать место наибольшей болезненности.
-
Симптом Жендринскогодля отличия острого аппендицита от острого сальпингоофорита заключается в том, что в лежачем положении у больной нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая пальца, просят больную встать. Если боль усиливается, то это указывает на острый аппендицит, если уменьшается — на острый сальпингоофорит.
-
Симптом, предложенный С. П. Шиловцевымдля отличия острого аппендицита от заболеваний женской половой сферы и правосторонней почечной колики: при положении больной на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больной повернуться на левый бок; если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боли в найденной точке уменьшаются и перемещаются ниже и левее.
-
Физикальное обследование.
Бимануальноеректоабдоминальное исследование – в области расположения придатков матки отмечается болезненность, незначительное их увеличение. При формировании тубоовариальной опухоли воспалительного генеза определяется образование в области придатков матки, которое может достигать больших размеров. При наличии тазового ганглионеврита отмечают болезненность в области выхода тазовых нервов и отсутствие анатомических изменений внутренних половых органов. При хроническом процессе, наоборот, склерозирование и фиброзирование маточных труб с формированием спаечного процесса в малом тазу делают придатки малоподвижными. Нередко определяют их болезненность.
-
У пациенток, живущих половой жизнью:
Осмотр в зеркалах – возможно проявления цервицита, вагинита – гиперемия влагалищной части шейки матки, наружного зева цервикального канала, стенок влагалища, патологические выделения из цервикального канала, на стенках влагалища Бимануальноевлагалищно-абдоминальное исследование (также как при ректо-абдоминальном исследовании)
-
При влагалищном исследований полезным оказывается прием Промптова: шейку матки захватывают концами двух пальцев и, смещая ее в сторону, наблюдают за болевыми ощущениями больной; болезненность при смещении влево сигнализирует о боли при натяжении правой широкой связки и, наоборот, боль при смещении вправо указывает на локализацию патологического процесса в левой половине малого таза
-
Лабораторные исследования
клиническое исследование крови (обращают внимание на лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, появление в крови С-реактивного белка) микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры исследование крови методом ИФА на наличие гонококковой, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции. Цель — выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.
-
Инструментальные исследования
УЗИ органов малого таза (используют трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное УЗИ) – визуализируется утолщенные и расширенные маточные трубы, жидкость в маточных тубах, увеличенные размеры яичников, наличие тубоовариальных образований, в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода — 32–42%, специфичность — 58–97%, При подозрении на объемное образование придатков матки (тубоовариальное образование) возможно проведение МРТ органов малого таза.
-
Консультация смежных специалистов
Со специалистами терапевтического профиля при подозрении на инфекцию или воспалительные заболевания мочевыводящих путей: с хирургом – для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости (острый аппендицит, хирургический перитонит, опухоли кишечника, кишечная или почечная колики) фтизиатром – для исключения воспалительного процесса туберкулёзной этиологии.
-
Лечение
Цель: Предотвращение дальнейшего развития воспалительного процесса, профилактика нарушений репродуктивной функции. Показания к госпитализации: Температура тела выше 38 °С. Выраженная интоксикация. Осложнённые формы ВЗОМТ (наличие воспалительного конгломерата – тубоовариального образования). Беременность. Наличие внутриматочного контрацептива. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины. Непереносимость препаратов для приёма внутрь. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.
-
Немедикаментозное лечение
-
Медикаменозное лечение
При хламидийной и микоплазменной этиологии ВЗОМТ предпочтительно использование антибиотиков, способных к кумуляции в поражённых клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин) макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин) фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин).
-
В современной терапии острого неосложнённого гонококкового сальпингоофорита применяют следующие антибиотики: цефтриаксон амоксициллин + клавулановаякислота цефотаксим фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) спектиномицин.
-
Схемы возможных комбинаций антимикробных препаратов:
амоксициллин + клавулановая кислота и доксициклин доксициклин и метронидазол фторхинолон и линкозамид фторхинолон и метронидазол макролид и метронидазол
-
Из антимикотиков:
флуконазол(для детей до 12 лет и массой менее 50 кг доза препарата составляет 3–12 мг/кг массы, для детей старше 12 лет и массой тела более 50 кг — 150 мг однократно во 2-й и последний день приёма антибактериальных препаратов); итраконазол (для детей старше 14 лет по 100 мг или 5 мг/кг массы тела (при массе менее 50 кг) 2 раза в день в течение 3 дней за 5 дней до окончания применения антибиотиков) или натамицин (по 100 мг 2–4 раза в сутки в течение приёма антибиотиков).
-
Эфферентные методы лечения
Антибактериальную терапию можно проводить в сочетании с плазмаферезом с малым объёмом плазмоэксфузии. Допускается проведение курса плазмафереза последовательно после окончания антибактериальной терапии. Для экстракорпоральной детоксикации, кроме плазмафереза, проводят также облучение аутокрови ультрафиолетом, лазером, озонотерапию.
-
Противовоспалительная терапия
Показано применение блокаторов синтеза ПГ: нимесулида (для детей старше 12 лет назначают разовую дозу 1,5 мг/кг массы тела, но не более 100 мг, 2 раза в день, максимальная суточная доза 5 мг/кг) диклофенака(для детей 6–15 лет используют только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в дозе 0,5–2 мг/кг массы тела, разделённой на 2–3 приёма; подросткам старше 16 лет можно назначать по 50 мг 2 раза в сутки перорально или в свечах ректально в течение 7 дней). Возможно использование и других НПВС. Необходимо с осторожностью применять диклофенак внутрь пациенткам с заболеваниями печени, почек и ЖКТ, а индометацин — пациенткам с заболеваниями печени, почек и эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ.
-
.
Десенсибилизирующая терапия. Среди антигистаминных препаратов предпочтительно назначение клемастина, хифенадина, мебгидролина, хлоропирамина, лоратадина, кетотифена. Иммуномодулирующая терапия. Целесообразно включение в терапевтический комплекс препаратов ИФН, индукторов ИФН, а также иммуноактиваторов. Виферон © назначают ректально (у детей до 7 лет применяют свечи виферон1 ©, старше 7 лет и взрослым — виферон2© — 2 раза в сутки в течение 10 дней), циклоферон © внутрь или в/м (по 0,25 г на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й, 29-й день лечения). Возможно использование кипферона© ректально по 1 свече 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней.
-
Восстановление биоценоза кишечника Для нормализации микрофлоры кишечника (особенно после лечения антибиотиками) могут быть использованы такие препараты, как линекс © (по 1–2 капсулы в 2-3 сутки в течение 10-14 дней, хилак форте © (детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, детям старшей возрастной группы по 20–40 капель 3 раза в сутки внутрь в небольшом количестве жидкости).
-
Метаболическая и адаптогенная терапия. Возможно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал©, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин©, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков девочкам допубертатного периода следует назначать бифидопрепараты (бифидумбактерин ©, бифиформ © и т.д.). Девочкам старшего возраста назначают биопрепараты, содержащие как бифидо так и лактобактерии.
-
траумель С © по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день или по 2,2 мл 3 раза в день в/м хепель © по 1 таблетке 3 раза в день лимфомиозот © по 20 капель 3 раза в день гинекохель © по 10 капель 3 раза в день.
-
Для профилактики развития спаечного процесса и обострений воспалительного процесса рекомендуют проведение в течение 3 месяцев курса антигомотоксической терапии: лимфомиозот© по 10 капель 3 раза в день; гинекохель © по 10 капель 3 раза в день; траумель С © по по 1 таблетке 3 раза в день или по 10 капель 3 раза в день; галиумхель © по 10 капель 3 раза в день.
-
Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению: при неэффективности консервативной терапии в случае формирования тубоовариальных гнойных образований острый сальпингоофорит, сопровождающийся разлитым перитонитом Предпочтительнее использование лапароскопического доступа, при этом следует стремиться к органосохраняющим операциям.
-
Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления: угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей); наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно; тяжелая степень интоксикации.
-
По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку это способствует формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.
-
Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации - не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации. В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.
-
Показания к экстренному вмешательству: перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита; перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза; септический шок. Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.
-
Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов.
-
Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь - отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.
-
Основной принцип дренирования - установление дренажей по основным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирационно-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок: трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм); посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм); трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов - дренажи диаметром 8 мм.
-
Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела.
-
-
Пиосальпингс, пиоовариум
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.