Презентация на тему "Панкреатическая недостаточность"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Панкреатическая недостаточностьРациональный подход к заместительной ферментной терапии

  Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета

• 
  Слайд 2

  Хронические панкреатитыОпределение

  Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы,с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций

• 
  Слайд 3

  Хронические панкреатиты

  Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности,который обусловлен целым рядом факторов: уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом

• 
  Слайд 4
  

  развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока

• 
  Слайд 5
  

  уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке,что в свою очередь способствуетинактивации липазы и усугубляетнарушение переваривания жира

• 
  Слайд 6
  

  Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания

• 
  Слайд 7
  

  Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) > 200 мг частоты стула (диарея) до 2–4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» большого объема, зловонный, сероватого оттенка

• 
  Слайд 8
  

  Поверхность каловых масс может бытьпокрыта тонкой пленкой жира,что придает ей своеобразныйблестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза.В фекалиях нередко отмечаетсяналичие непереваренных кусочков пищи

• 
  Слайд 9
  

  В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних,так и нижних отделов ЖКТ: тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.

• 
  Слайд 10
  

  При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония; в углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен.

• 
  Слайд 11
  

  В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгиивследствие развития остеопорозапри нарушении всасывания кальция

• 
  Слайд 12
  

  Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются Инвазивные тесты(требующие введения кишечного зонда) Прямой зондовый метод Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Неинвазивные (беззондовые) тесты

• 
  Слайд 13
  

  Инвазивные (зондовые) тесты Прямой зондовый метод Основан на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина Чувствительность и специфичность составляет > 90% Невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты

• 
  Слайд 14
  

  Инвазивные (зондовые) тесты Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака. Чувствительность теста колеблется от 66 до 94%. Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности. Ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом

• 
  Слайд 15
  

  Неинвазивные (беззондовые) тесты Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой Качественное копрологическое исследование Количественное определение жира в кале Определение фекальной эластазы-1

• 
  Слайд 16
  

  Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA) PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89% Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки

• 
  Слайд 17
  

  Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой При стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов Чувствительность метода составляет 69–96% Специфичность 54–100%

• 
  Слайд 18
  

  Качественное копрологическое исследование Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мылпри малоизмененном уровне желчных кислот Увеличение содержания непереваренных мышечных волокон Присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи

• 
  Слайд 19
  

  Количественное определение жира в кале Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира

• 
  Слайд 20
  

  Определение фекальной эластазы-1 Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Чувствительность метода 90–100% Специфичность 83–96% (при тяжелой внешнесекреторной недостаточности) У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики

• 
  Слайд 21
  

  Определение фекальной эластазы-1 Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы В норме:  200 –  500 мкг /г кала Умеренная–легкая степень 100 –200 мкг /г кала   Тяжелая степень

• 
  Слайд 22
  

  Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя Диетические рекомендации В ряде случаев этиотропную терапию, Заместительную ферментную терапию Применение средств, влияющих на моторику кишки

• 
  Слайд 23
  

  Диетические рекомендации включают в себя отказ от приема алкоголя и табакокурения высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут) снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров включение в рацион витаминно-минеральных комплексов Больным с развитием трофологической недостаточности целесообразно назначать парентеральное, энтеральное или комбинированное питание

• 
  Слайд 24

  Показания проведения заместительной терапии

  Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях потере с калом более 15 г жира в сутки прогрессирующей трофологической недостаточности стойком диарейном синдроме и диспептических жалобах Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке

• 
  Слайд 25

  Группы полиферментных препаратов

  Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат)

• 
  Слайд 26
  

  Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) Дисахаридазы (тилактаза)

• 
  Слайд 27

  Патофизиологические основы заместительной ферментной терапии

  Выделение ~ 2,0 л секрета в сутки с содержанием ферментов в 10 раз больше, чем необходимо для адекватного пищеварения Физиологическая гиперсекреция Норма Для развития мальабсорбции уровень секреции должен снизиться более, чем на 90% от исходного Экзокринная недостаточность Патология DiMagno E.P.et al.,1973; Ihse I.et al., 1977; Lankisch P.G.et al., 1984

• 
  Слайд 28

  Патофизиология экзокринной недостаточности поджелудочной железы

  Уменьшение массы функционирующей экзокринной паренхимы Атрофия, фиброз, неоплазия паренхимы pancreas Блок выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом Нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку Первичная внешнесекреторная недостаточность Абсолютная Относительная

• 
  Слайд 29

  Экзокринная панкреатическая недостаточность

  ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Хронический панкреатит Муковисцидоз Рак pancreas Липоматоз Резекция поджелудочной железы Панкреатэктомия Синдром Швахмана Синдром Йохансона-Близзарда Агенезия и гипоплазия pancreas Атрофия слизистой тонкой кишки (↓ секреции холецистокинина и секретина) Гастринома(инактивация ферментов ПЖ) Резекция желудка, гастрэктомия Врожд. недостаточность энтерокиназы ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени (дефицит желчных кислот, асинхронизм поступления желчи и панкреатического сока в 12-ти перстную кишку) Типы экзокринной панкреатической недостаточности

• 
  Слайд 30

  Коррекция экзокринной недостаточности:почему акцент на липазу?

  Regan P.T.et al., 1979; Layer P..et al.,1990; DiMagno E.P., 2001 Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

• 
  Слайд 31
  

  Действующее начало (панкреатин) должно достигать точки приложения (ДПК), не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только в кишечнике Эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в ДПК Фармакологические основы лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы M.W. Buchler et al.,2002

• 
  Слайд 32
  

  I. Экзокринная недостаточность *РКИ – рандомизированные контролируемые исследования Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии

• 
  Слайд 33

  Препараты IV поколения - минимикросферы

  Meyer J.H. et al., 1988; Norregaard P.et al. 1996 % радиоактивности в желудке 60 120 180 Время, мин Размер сфер является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка Диаметр сфер должен составлять 1,4±3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер Минитаблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж

• 
  Слайд 34
  

  КРЕОН - IVпоколение ферментных препаратов для заместительной терапии Оптимальный размер 1,25 mm Растворимая в кишечнике оболочка 2,0 мм % минимикросфер определенного диаметра

• 
  Слайд 35
  

  Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/ час в течение 4-х часов мальабсорбция не развивается при поступлении в 12-ти перстную кишку более 5% от физиологически секретируемой липазы 28 000 ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального периода 1 капсула Креона40 000 на прием пищи 12 таблеток мезим форте на прием пищи редукция или уменьшение стеатореи Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии Для заместительной терапии необходимы полиферментные препараты с достаточным количеством липазы! ?

• 
  Слайд 36
  

  Оценка безопасности длительной терапии панкреатическими ферментами(двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование) 12 мужчин (средний возраст 27,0 лет) рандомизация креон плацебо 360 000 ЕД липазы / сутки 4 недели За период наблюдения не отмечено достоверных признаков нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, а также морфологических изменений поджелудочной железы В здоровой поджелудочной железе не происходят функциональные приспособительные реакции на фоне ферментной терапии панкреатина в больших дозах ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ Friess H. et al.,Int.J.Pancreatol., 1998

• 
  Слайд 37

  Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата

  Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008

• 
  Слайд 38

  Стратегия заместительной ферментной терапии

  25 - 80 000 ЕД липазы на основной прием пищи 10 - 25 000 ЕД липазы на промежуточный прием пищи («перекус») суточные дозы – более 120 – 150 000 ЕД липазы

• 
  Слайд 39
  

  Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)

  Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

• 
  Слайд 40
  

  Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью Микрокапсулированный панкреатин 20 000-40 000 ЕД липазы /прием пищи диетологические рекомендации Специфическая терапия Оценка комплайенса→ Увеличение дозы в 2-3 раза Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы или химотрипсина Уточнение диагноза (целиакия, гастринома, лямблиоз) Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете + — — не эффективно не эффективно — не информативно —

• 
  Слайд 41

  Стоимость одного дня лечения разными формами КРЕОНА

  ЭКОНОМИЯ ДО 1500 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ экономия 35-47%

• 
  Слайд 42
  

  Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решения

• 
  Слайд 43
  

  Оценка эффективности дюспаталина у больных хроническим панкреатитомс тяжелой экзокринной недостаточностьюв амбулаторных условиях Больные с ХП Эластазный тест копрология Тяжелая экзокринная недостаточность 36 больных со средним возрастом 57,3 года Креон 150 000/сут Дюспаталин 400 мг/сут Креон 150000/сут Лечение в течение 6 мес n=19 n=17 Дискомфорт в животе Болевой синдром Диарея Стабилизация веса Увеличение веса Обострение ХП 31,6% 21,1% 26,3% 15,8% 63,2% 0% 94,1%* 58,8%* 35,3% 17,6% 64,7% 5,8% *р

• 
  Слайд 44

  Фиброз ПЖ, Креон и противорецидивное действие

  У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-) в панкреатическом соке; TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани Через 12 недель от начала обострения отмечается пиковое повышение TGF-, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16 неделе от начала обострения; Иммуногистохимия, ХП Двойное окрашивание Коллаген - красный a-SMA (фибробласты) - коричневый P. Haber, et al. 1999; S.B. Su et al., 2000

• 
  Слайд 45
  

  Динамика TGF- у больных ХП после редукции клинико-инструментальных явлений обострения на фоне поддерживающей терапии Креоном

  1 группа (n=39) с сохранной экзокринной функцией ПЖ 2 группа (n=53) с умеренной экзокринной недостаточностью 3 группа (n=25) с тяжелой экзокринной недостаточностью подгруппы А – получали Креон 50-150000 ЕД Пирогова А.И., Маев И.В., 2003 В подгруппах А отмечена достоверная тенденция к  плазменных конц. TGF-. В подгруппах Б, напротив, уровень экспрессии TGF- достоверно увеличился к 3 и 6 мес., когда прирост средних значений TGF- составил 19, 23 и 38% в 1Б, 2Б, 3Б группах соответственно. Уровень экспрессии TGF- был достоверно более низким во всех подгруппах А по сравнению с соответствующими подгруппами Б начиная с 3 месяца и далее в течение всего периода исследования. * * * * * * * * *р

• 
  Слайд 46

  Креон vs дженерики микросфер:так ли они одинаковы?

  Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросферКреона. Около половины частиц дженерика уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы. Н.Б. Губергриц, 2008

• 
  Слайд 47

  Заключение

  Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Препарат должен приниматься во время любого приема пищи, содержащего белок и жиры Стартовые дозы должны составлять 25-40 000 ЕД липазы в основные приемы пищи Длительная (пожизненная) терапия ферментами безопасна, не вызывает привыкания и является залогом противорецидивного лечения ХП Миф о целесообразности применения таблетированногоэнтеросолюбильного панкреатина для купирования панкреатической боли, несостоятелен