Презентация на тему "Алкогольная болезнь печени"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Алкогольная болезнь печени А.О. Буеверов Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• 
  Слайд 2
  

  Распределение больных по этиологии болезней печени в отделении гепатологии(n=574) n=259 45.2% n=130 22.6% n=30 5.2% Аутоиммунные болезни печени n=124 21.7% Прочие болезни печени и желчевыводящих путей Вирусные заболевания печени Алкогольная болезнь печени Метаболические болезни печени n=7, 1.2% Криптогенные гепатиты и циррозы n=24, 4.1% HCV/HBV Алкоголь n=77, 20.1% HCV Алкоголь n=50, 71.4% М.В. Маевская и соавт, 2005

• 
  Слайд 3
  

  Распределение больных циррозом печени(n=183, 31.8%) по этиологии Алкогольный ЦП, n=74 39.7% Вирусный ЦП n=37 19.9% Криптогенный ЦП n=13, 4.9% n=4, 2.6% Прочие n=8, 4.3% ЦП в исходе АИГ ПБЦ n=51, 27.% HCV/HBV n=17, 22.9% М.В. Маевская и соавт., 2005

• 
  Слайд 4

  АБП в МКБ-10

  Алкогольная болезнь печени (К70) К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени К70.1 Алкогольный гепатит K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени K70.3 Алкогольный цирроз печени K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная

• 
  Слайд 5

  Гепатотоксическая доза алкоголя

  40-80 г абсолютного этанола в сутки: - 100-200 мл водки (40 об.%) - 400-800 мл сухого вина (10 об.%) - 800-1600 мл пива (5 об.%) Сообщаемое количество Для мужчин (женщины >20 г/сут) При отсутствии дополнительных факторов риска Для развития АБП требуется, как правило, не менее 5 лет Понятия «алкоголизм» и «алкогольная болезнь печени» неоднозначны

• 
  Слайд 6
  

  Циррозогенные дозы алкоголя (без учета других факторов риска) Penquignot G. Die Role des alcohols bei des aethiologie von leberzir-rosen in frankreich // Med. Wschr. – 1961. – Bd. 103. – S. 1464-1471.

• 
  Слайд 7
  

  Окисление этанола CH3-CH2-OH + НАД+ CH3-CHO + HАД·Н + H+ Алкогольдегидрогеназа (АДГ) Ц и т о з о л ь (желудок, печень) CH3-CHO + НАД++ Н2О CH3-CHOОН + НАД·H + H+ Альдегиддегидрогеназа (АлДГ) М и т о х о н д р и и (печень)

• 
  Слайд 8
  

  Пути метаболизма этанола Этанол Гладкий эндоплазматический ретикулум М Э О С Ацет альдегид НAДФ·H + H+ + O2НAД·Ф+ + 2H2O Ацетат Ацетил СоА Цикл Кребса Альдегид дегидрогеназа НAД+ НAД·H + H+ Алкогольдегидрогеназа НAД+ НAД·H + H+ цитозоль Kuntz E., Kuntz H-D, 2008

• 
  Слайд 9
  

  На долю МЭОС приходится 10-15% общей активности этанолокислительных системМожно ли ее игнорировать?

  Активность цитохрома Р450 2Е1 (основного компонента МЭОС) при регулярном употреблении алкоголя может возрастать в 7 раз Цитохром Р450 2Е1 участвует в метаболизме парацетамола, нитрозаминов и других соединений У лиц, злоупотребляющих алкоголем, происходит повышенное образование токсических метаболитов ксенобиотиков(NAPQI и др.), что повышает риск тяжелого поражения печени

• 
  Слайд 10
  

  Влияние пола на развитие АБП У женщин в сравнении с мужчинами АБП развивается при употреблении меньших количеств алкоголя Низкая активность желудочной АДГ Повышение чувствительности купферовских клеток к эндотоксинам под действием эстрогенов: транспорта эндотоксинов через кишечную стенку; экспрессии рецепторов к эндотоксинам (CD14) секреции TNF клетками Купфера

• 
  Слайд 11
  

  Эстрогены повышают экспрессию CD14 на клетках Купффера эстрогены повышенная проницаемость кишечной стенки у больных АБП CD 14 (рецептор к ЛПС) КК TNFα

• 
  Слайд 12

  Роль питания в патогенезе АБП

  1. Дисбаланс нутриентов Избыток жиров Недостаток белков Недостаток углеводов Недостаток витаминов 2. Тотальная трофологическая недостаточность 3. Избыточная масса тела/ожирение

• 
  Слайд 13
  

  Генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола Низкая активность желудочной АДГ Высокая активность печеночной АДГ Низкая активность АлДГ(аномальный изофермент АлДГ 2*2 у 50% лиц монголоидной расы) Результат – накопление ацетальдегида Полиморфизм адипонутрина – PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain containing 3): связь с риском развития АБП и тяжелых ее форм Метаанализ не подтвердил ассоциацию

• 
  Слайд 14
  

  Факторы риска развития тяжелых форм АБП Цирроз (5-15%) Гепатит(10-40%) Алкоголь (количество + время) Дисбаланс нутриентов Трофологическая недостаточность Вирусы гепатитов В и С Женский пол Генетические факторы

• 
  Слайд 15
  

  Факторы риска развития АБП У женщин риск АБП в 2 раза выше - низкая активность желудочной АДГ, повышенная экспрессия CD14 на клетках Купффера, большее содержание жировой ткани, зависимость всасывания алкоголя от фазы цикла Употребление пива или крепких напитков по сравнению с вином повышает риск АБП в 2,5 раза Ежедневный прием алкоголя по сравнению с употреблением по выходным опаснее в 2,5 раза При употреблении 15 и более порций алкоголя в нед риск смерти от болезни печени составляет: - 3.16 для лиц с нормальным/пониженным весом - 7.01 для лиц с избыточным весом - 18.9 для лиц с ожирением Becker et al. 2002, Hatton et al. 2009 , Barclay et al. 2010

• 
  Слайд 16
  

  Хроническая этаноловая интоксикация ЛПС (кишечник) Воспалительный Инфильтрат (Т-клетки, нейтрофилы) Клетки Купффера TNF IL1, IL6 Н2О2 Ангиотензин II НАДФ-оксидаза TGFβ Клетки эндотелия синусоидов Звездчатые клетки Хроническая этаноловая интоксикация Ацетальдегид Метаболические нарушения СТЕАТОЗ Оксидативный стресс (H2О2, ОН-, О2) Воспаление (перекисное окисление липидов) ФИБРОЗ Экстрацеллюлярный матрикс Активация звездчатых клеток Патогенез АБП

• 
  Слайд 17
  

  Клинические формы АБП Стеатоз Гепатит - тяжелый - средней тяжести 3. Цирроз

• 
  Слайд 18

  Диагностика АБП

  Алкогольный анамнез Оценка динамики на фоне абстиненции Клиническое исследование Лабораторные показатели Гистологическое исследование

• 
  Слайд 19
  

  Алкогольный анамнез Сбор анамнеза нередко затруднен – сообщаемое количество употребляемого алкоголя может быть меньше реального в десятки раз Во многих случаях требует расспроса родственников пациента Желательно использование специальных анкет

• 
  Слайд 20
  

  Стигмы алкогольной болезни Faciesalcoholica Тремор рук, век, языка Атрофия мышц плечевого пояса Яркие телеангиэктазии Гинекомастия Полинейропатия Гепатомегалия>> спленомегалия Поражение других органов-мишеней (поджелудочная железа, сердце, почки, центральная и периферическая нервная система) Изменения поведения

• 
  Слайд 21
  

  Лабораторные показатели Макроцитоз эритроцитов Лейкоцитоз  -ГТ (со значительным снижением на фоне абстиненции)  АСТ >  АЛТ  IgA  углеводдефицитноготрансферрина (УДТ)

• 
  Слайд 22
  

  Диагностическая точность лабораторных показателей ГГТ обычно >4 ВЛН; снижается при выраженном фиброзе АСТ/АЛТ >2 у 70% Комбинация АЛТ/АСТ, ГГТ, MCV, IgA, УДТ: чувствительность и специфичность >90% Mueller 2012

• 
  Слайд 23
  

  Признаки тяжелого АГ Желтуха Лихорадка Гепатомегалия Анорексия Коагулопатия Энцефалопатия Лейкоцитоз АСТ/АЛТ >2 Анамнестические данные: - употребление больших количеств алкоголя в последнее время - быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей

• 
  Слайд 24
  

  Индекс Мэддрей Дискриминантная функция Maddrey (DF): DF = 4,6 X(ПВпациента – ПBконтрольное) + сывороточный билирубин в мг% У больных со значением DF >32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет 30-50% - показатель тяжелого течения АГ

• 
  Слайд 25
  

  Клинические варианты течения АГ Латентный Желтушный Холестатический Фульминантный Часто развивается на фоне цирроза (acute-on-chronic liver failure, острая печеночная недостаточность на фоне хронической) Четкая граница между острым и хроническим алкогольным гепатитом отсутствует, поэтому для клинициставажно: - установить этиологию гепатита - определить степень его тяжести

• 
  Слайд 26
  

  Фатальные осложнения тяжелого АГ – частые и редкие Печеночная недостаточность Бактериальная инфекция Гепаторенальный синдром Другие: - кровотечение - жировая эмболия - кетоацидоз

• 
  Слайд 27
  

  Отдаленный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите (у выживших без исходного цирроза) Если бросил пить: - цирроз у 15-20% - 2-летняя выживаемость 90% Если продолжает пить: - цирроз у 40% - 2-летняя выживаемость 15% Kuntz 2008

• 
  Слайд 28
  

  Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью (Child-Pugh)

• 
  Слайд 29
  

  Гистологическая картина АБП Жировая дистрофия Воспалительная инфильтрация со значительной примесью ПЯЛ Перивенулярный фиброз Тельца Мэллори

• 
  Слайд 30
  

  Лечение АБП Абстиненция Средства для лечения зависимости Коррекция трофологического статуса Преднизолон Антицитокиновые препараты Гепатопротекторы Лечение осложнений Трансплантация печени

• 
  Слайд 31
  

  Рекомендации международных гепатологических ассоциаций по лечению АБП Любая стадия Гепатит тяжелого течения Декомпенсированный цирроз Абстиненция Коррекция трофологического статуса Преднизолон Лечение осложнений Трансплантация печени

• 
  Слайд 32
  

  Средства для лечения алкогольной зависимости Налтрексон - антагонист опиоидных рецепторов Акампрозат - блокатор кальциевых каналов в ЦНС; повышает церебральную концентрацию глутамата, таурина и ГАМК Гамма-гидроксибутировая кислота - алкоголь-миметическое действие Топирамат - активатор ГАМК-рецепторов Флуоксетин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина Баклофен - агонистГАМК-рецепторов; единственный препарат с доказательствами эффективности и безопасности у больных АГ и циррозом Avanesyan, Runyon 2010; Addolorato 2012

• 
  Слайд 33
  

  Лечение АБПКоррекция трофологического статуса Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал в сутки с содержанием белка 1,5 г на 1 кг массы тела - при печеночной энцефалопатии ограничение белка только в случае индивидуальной непереносимости! При анорексии – зондовое или парентеральное питание

• 
  Слайд 34
  

  Лечение АБППреднизолон Только при тяжелом АГ (DF ≥32) 40 мг преднизолона per os (!) 4-6 нед Выживаемость больных тяжелым АГ в текущую госпитализацию повышается ~ в 2 раза Единственное противопоказание – неконтролируемая бактериальная инфекция

• 
  Слайд 35
  

  Сывороточный билирубин – важнейший прогностический критерий эффективности терапии Снижение билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС - летальность на 28й день 0% - летальность на 56й день 11,1% Отсутствие снижения билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС - летальность на 28й день 36,8% - летальность на 56й день 57,9%

• 
  Слайд 36
  

  Лечение АБПАнтицитокиновые препараты Инфликсимаб(человеческие + мышиные антитела к TNFα)и этанерсепт (анти-TNFα + Fc-фрагмент IgG1) – не продемонстрировали достаточный профиль безопасности Пентоксифиллин (ингибиторсинтеза TNFα) – в дозе 1200 мг/сутснижает вероятность развития ГРС - влияние на выживаемость (?)

• 
  Слайд 37
  

  Лечение АБПГепатопротекторы(?) Адеметионин L-орнитин-L-аспартат Глицирризиновая кислота Урсодезоксихолевая кислота…

• 
  Слайд 38
  

  Адеметионин при алкогольном циррозе 123 пациента с алкогольным циррозом - 75 чел. – класс А по Чайлду-Пью - 40 чел. – класс В по Чайлду-Пью - 8 чел. – класс С по Чайлду-Пью (исключены из окончательного анализа) У 84% цирроз подтвержден гистологически Одинаковое количество пациентов в группах продолжали употребление алкоголя 62 пациента получали адеметионин (400 мг 3 р/д per os), 61 – плацебо в аналогичной дозировке 2 года Mato 1999

• 
  Слайд 39
  

  Mato1999 0 . 5 0 . 5 5 0 . 6 0 . 6 5 0 . 7 0.75 0 . 8 0 . 8 5 0 . 9 0 . 9 5 1.0 0 4 8 1 2 1 6 2 0 2 4 S u r v i v a l t i m e ( m o n t h s ) Cumulative survival rate SAMe Placebo Влияние лечения адеметионином на выживаемость больных алкогольным циррозом

• 
  Слайд 40
  

  Динамика трансаминаз у больных циррозом печени на фоне перорального применения L-орнитин-L-аспартата Грюнграйф К., Ламверт-Бауман Дж., 2004

• 
  Слайд 41
  

  Лечение осложнений Бактериальные инфекции – цефотаксим, цефтриаксон; амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфометоксазол(лечение); норфлоксацин(профилактика) Асцит– верошприрон, фуросемид, альбумин; парацентез; TIPS ВРВ пищевода и желудка – анаприлин, карведилол; эндоскопическое и хирургическое лечение Печеночная энцефалопатия – лактулоза, L-орнитин-L-аспартат Гепаторенальный синдром – терлипрессин, альбумин, MARS, трансплантация печени

• 
  Слайд 42
  

  Медико-социальная экспертиза Показание для направления на МСЭ – цирроз печени Инвалидность: - 3-я группа – класс А по Чайлду-Пью - 2-я группа – класс В по Чайлду-Пью - 1-я группа – класс С по Чайлду-Пью Реабилитация: - лечение алкогольной зависимости - лечение осложнений

• 
  Слайд 43
  

  Больная К. Динамика размеров печени на фоне абстиненции и лечения алкогольного гепатита Сентябрь 2003 г. Октябрь 2003 г.