Презентация на тему "Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит

  А.О. Буеверов Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• 
  Слайд 2

  Клинический пример

  Женщина 47 л., бухгалтер Жалоб не предъявляет ИМТ 31 кг/м2 Сахарный диабет 2 типа легкого течения с 2005 г. При обследовании перед гинекологической операцией выявлено повышение АЛТ до 67 ед/л, АСТ до 55 ед/л (норма 0-40 ед/л) Алкоголь употребляет не чаще 1-2 раз в месяц Лекарства не принимает HBsAg, анти-HCV отр. УЗИ – диффузные изменения печени Наиболее вероятный диагноз?

• 
  Слайд 3

  НАЖБП в МКБ-10

  K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках

• 
  Слайд 4

  Эволюция представлений о НАСГ

  Первое описание - Ludwig и соавт. (1980) Гистологические изменения, сходные с картиной алкогольного гепатита у лиц, не злоупотребляющих алкоголем Частота (по данным биопсии) - 7-9% среди больных с патологией печени Одна из причин «криптогенного» цирроза Причина 10% трансплантаций печени в США Day 2013

• 
  Слайд 5
  

  Эпидемиология НАЖБП В общей популяции - НАЖБП – 20% - НАСГ – 3% У пациентов с ожирением – 75% У пациентов с морбидным ожирением - НАЖБП ~100% - НАСГ – 25-75% У пациентов с СД-2 – 50-75% 6,3% мужчин и 2,6% женщин с СД-2 умирают от цирроза печени в исходе НАСГ Частота ГЦК↑ в 2-3 раза Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

• 
  Слайд 6
  

  Erbey JR, Silberman C & Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Частота стеатоза и стеатогепатита у больных СД 2-го типа

• 
  Слайд 7

  Вторичный НАСГ(расшифровка основного диагноза)

  Лекарственные препараты (ГКС, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, НПВС, амиодарон, нифедипин, дилтиазем и др.) Синдром мальабсорбции(илеоеюнальный шунт, резекция тонкой кишки и т.д.) Быстрое похудание Длительное парентеральное питание (особенно несбалансированное по жирам и углеводам) Синдром избыточного бактериального роста Абеталипопротеинемия Липодистрофия Болезнь Вебера-Крисчена Болезнь Вильсона-Коновалова…

• 
  Слайд 8

  Дополнение к этиологии НАЖБП

  У многих больных (10 - 40%) явные факторы риска выявить не удается Гетерозиготные носители C282Y встречаются чаще, чем в популяции (связь с наследственным гемохроматозом?)

• 
  Слайд 9
  

  Метаболизм жирных кислотв гепатоцитах Захват Синтез ЖК Триглицериды ЛПОНП O2 O2 CО2 Матрикс АДФ АТФ NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2- H2O Межмембранное пространство -окисление, цикл Кребса

• 
  Слайд 10

  Теория двух ударов (two hits theory)

  Первый удар – стеатоз Второй удар – стеатогепатит O. James, C. Day 1998

• 
  Слайд 11

  Основные звенья патогенезаСтеатоз печени («первый удар»?)

  Повышение поступления жирных кислот в гепатоцит Нарушение окисления жирных кислот в митохондриях

• 
  Слайд 12
  

  Распространенность стеатоза печени 16% 46% 76% 95% Dionysos study, 1994

• 
  Слайд 13
  

  Инсулинорезистентность и НАЖБП TNF- Цитокины (TNF-, IL6) Хемокины (MCP 1) Факторы роста (TGF B1, CSF1) Прокоагулянты ( PAI 1) СЖК Резистин Адипонектин Лептин i NOS и др. Адипоцит ГЛК

• 
  Слайд 14
  

  Трансформация жировой ткани при ожирении Масса тела Норма Ожирение Адипоцит Сосуд Макрофаг Адипоцит в апоптозе «Диалог» Макрофаг резистин ИЛ-1β Адипонектин Лептин Резистин TNFα, ИЛ-6, CCL2

• 
  Слайд 15
  

  Скелетная мышца Жировая ткань Увеличение доставки СЖК Атерогенная дислипидемияи печень Увеличение доставки СЖК Увеличение продукции ЛПОНП Сосуд Периферическая ИР: снижение утилизации СЖК и липолиза Diabetes and CVsystem, Nesto&Libby Chapt 63, Heart Disease, 2001 Печень

• 
  Слайд 16
  

  Перекисное окисление липидов («второй удар»?) Активные формы кислорода образуются: 1) в микросомах (индукция CYP 2Е1) 2) в митохондриях Следует помнить, что: У большинства пациентов стеатоз так и остается стеатозом При развитии стеатогепатитастеатоз и воспаление обычно прогрессируют одновременно Теория «множественных параллельных ударов», включающая действие гепатокинов (фетуин А, SHBP, селенопротеин Р), участвующих в патогенезе центральной и периферической инсулинорезистентности, а также воспаления Mazza 2012

• 
  Слайд 17
  

  «Порочный круг» активных форм кислорода Образование АФК Повреждение ДНК митохондрий Нарушение окислительного фосфорилирования

• 
  Слайд 18
  

  АФК ПОЛ тельца Мэллори фиброз инфильтрация ПЯЛ секреция цитокинов АФК гибель гепатоцитов прямая цитотоксичность МДА, ГНЕ иммунные реакции экспрессия FasL Fas-опосредованный апоптоз IL-8 TGF TGF МДА, ГНЕ МДА, ГНЕ TNF, TGF ГНЕ Активные формы кислорода и повреждение печени

• 
  Слайд 19

  Клиническая картина (1)

  Половые различия незначительны Индекс массы тела обычно >25 У 25-75% − сахарный диабет 2-готипа Средний возраст на момент диагностики − 50 лет Обычные причины обращения к врачу − диабет, ИБС, артериальная гипертензия, гипотиреоз, холелитиаз Возможно развитие у молодых пациентов без факторов риска

• 
  Слайд 20

  Клиническая картина (2)

  Клинические симптомы отсутствуют у 50-100% Астенический синдром Абдоминальный дискомфорт, тяжесть и тупые боли в правом подреберье Гепатомегалия у 75% Спленомегалия− редко

• 
  Слайд 21

  Лабораторная диагностика

  АЛТ 2-10 N АСТ 2-3 N АСТ/АЛТ

• 
  Слайд 22
  

  УЗ-признаки стеатоза Чувствительность - 83%, специфичность – 90-100% повышенная эхогенность печени («яркая печень») размытый сосудистый рисунок диффузная неоднородность ткани печени УЗИ не позволяет определить: количество жира воспаление фиброз

• 
  Слайд 23
  

  Какому пациенту с НАЖБП нужна биопсия печени? Мотивированный пациент Сахарный диабет 2-го типа Андроидное ожирение Тромбоцитопения 140 тыс и менее АСТ : АЛТ >1,3 Выраженная инсулинорезистентность (НОМА >3) Любые косвенные признаки цирроза NAFLD/NASH and related metabolic disease EASL special conference, Bologna 2009 (с изменениями)

• 
  Слайд 24

  Гистологическая картина НАСГ

  Жировая дистрофия (крупно- и мелкокапельная) Воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги) Фиброз (преимущественно перивенулярный) Дополнительные признаки: тельца Мэллори, фокальные центролобулярные некрозы, отложение железа

• 
  Слайд 25
  
• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27

  Неинвазивные методы диагностики

  Фиброэластография ФиброМакс * Неинвазивные методы диагностики фиброза, как правило, не занижают, но могут завышать степень фиброза

• 
  Слайд 28

  Естественное течение НАСГ

  Относительно доброкачественное (сроки наблюдения от 2 до 12 лет) Спонтанное улучшение 3% Прогрессирование воспаления и фиброза у 5-43% Формирование цирроза у 15-20% Декомпенсация у 2-10% Выживаемость: - 5-летняя - 67% - 10-летняя - 59%

• 
  Слайд 29

  Естественное течение НАСГФакторы риска прогрессирования

  Возраст старше 50 лет Ожирение (ИМТ >30) Сахарный диабет 2-го типа Артериальная гипертензия Гипертриглицеридемия АСТ/АЛТ >1,3 Инфекция HCV

• 
  Слайд 30
  

  Медико-социальная экспертиза Показания для направления на МСЭ: - цирроз печени - декомпенсация других заболеваний – компонентов метаболического синдрома - декомпенсация заболеваний – причин вторичного НАСГ Инвалидность: - 3-я группа – класс А по Чайлду-Пью - 2-я группа – класс В по Чайлду-Пью - 1-я группа – класс С по Чайлду-Пью Реабилитация: - лечение осложнений цирроза - лечение фоновых/сопутствующих заболеваний

• 
  Слайд 31
  

  Два звена патогенеза – два подхода к лечению НАСГ Диета Физические нагрузки Инсулиновые сенситайзеры (метформин, глитазоны) Антиоксиданты Урсодезоксихолевая кислота Антицитокиновые препараты Гиполипидемические препараты ИР Оксидативный стресс

• 
  Слайд 32

  ЛечениеСнижение массы тела

  Низкокалорийная диета Физическая активность Лекарственные препараты – орлистат Бариатрическая хирургия * Снижение веса должно быть постепенным (0,5-1 кг/нед)

• 
  Слайд 33
  

  Диеты для снижения веса: метаанализ29 исследований с периодом динамического наблюдения минимум 2 года ГСД – гипоэнергетически сбалансированная диета, ОНКД – очень низкокалорийная диета, ПСВ – поддержание снижения веса WGO 2009

• 
  Слайд 34

  ЛечениеПовышение чувствительности к инсулину

  Метформин (активирует АМФ-зависимую протеинкиназу) Тиазолидиндионы: розиглитазон, пиоглитазон (стимулируют PPAR) * Курс лечения 12 мес и более * Могут назначаться больным без диабета (!)

• 
  Слайд 35
  

  Инсулиновые сенситайзерыМетформин Метформин 2 г/д 12 мес Снижение выраженности стеатоза, некровоспалительной активности и фиброза Bugianesi 2005 Метформин 1,5 г/д 6 мес (при отсутствии эффекта от диеты и УДХК) У всех снижение АЛТ, у 56% – нормализация Duseja 2007 Метформин 1 г/д + диета vsдиета 12 мес ИР, уровни глюкозы и адипонектина достоверно улучшались только в группе метформина Garinis 2010 Снижение риска ГЦК на 62% (!) Day 2013

• 
  Слайд 36

  ЛечениеДругие препараты

  Пиоглитазон Витамин Е УДХК Пентоксифиллин Адеметионин Статины Фибраты Эзетимиб ?

• 
  Слайд 37
  

  УДХК при НАСГ УДХК 30 мг/кг/д 12 мес, двойное слепое РКИ, 126 пациентов - АЛТ -28% vs -2% - АСТ -8% vs +9% - ГГТ -51% vs +19% УДХК 23-28 мг/кг/д 18 мес - уменьшение лобулярного воспаления (Р = 0.011) - лучшие результаты у мужчин моложе 50 лет, с небольшим избытком ИМТ и артериальной гипертензией P >0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

• 
  Слайд 38
  

  Адеметионин при НАСГ А.Ю. Барановский и соавт., 2009

• 
  Слайд 39
  

  Адеметионин при НАСГ А.Ю. Барановский и соавт., 2009

• 
  Слайд 40

  Клинический пример

  Мужчина 50 л., главный врач Жалобы на тяжесть в правом подреберье после еды ИМТ 34 кг/м2 АЛТ 69 ед/л, АСТ 95 ед/л (норма 0-40), ГГТ 140 ед/л (норма 0-50), холестерин 8,5 ммоль/л, триглицеридов 3,7 ммоль/л Алкоголь употребляет почти ежедневно (150-200 мл коньяка или 2-3 л пива) Принимает атенолол в течение 5 лет HBsAg, анти-HCV отр. УЗИ – изменения печени по типу стеатоза Наиболее вероятный диагноз?