Презентация на тему "Острый коронарный синдром"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Острый коронарный синдром

  Стельмашок В.И. ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ “Кардиология”, к.м.н.

• 
  Слайд 2
  

  Под термином“острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда

• 
  Слайд 3

  Классификация ОКС

  1. ОКС без подъема сегмента ST

• 
  Слайд 4
  

  2. ОКС с подъемом сегмента ST

• 
  Слайд 5

  Исходы ОКС

  ОКС Без подъема ST С подъемом ST Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. Инфаркт миокарда с зубцом Q

• 
  Слайд 6

  Патогенез ОКС

  Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска)

• 
  Слайд 7
  

  Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?)

• 
  Слайд 8
  

  Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?) Разрыв бляшки (макрофаги, металлопротеиназы) Тромбоз

• 
  Слайд 9

  Виды бляшек

  Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671 Стабильная Нестабильная Толстая фиброзная капсула Тонкая фиброзная капсула Тромбоциты Липидная сердцевина Клетки воспаления Эндотелий Просвет

• 
  Слайд 10

  Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST

  Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда Тотальная окклюзия ПМЖВ

• 
  Слайд 11

  ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла

  Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии; Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра); Окклюзирующий тромб Неокклюзирующий тромб

• 
  Слайд 12

  Патогенетические аспекты ОКС без подъема сегмента ST

  Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев: - при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатами

• 
  Слайд 13
  

  Диагностика ОКС Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного: Появление эпизодов стенокардии de novo Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда) Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое Снижение эффективности от приема нитропрепаратов

• 
  Слайд 14
  

  Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов. Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): 1. КФК-МВ 2. Миоглобин 3. Тропонин Т или I Диагностика ОКС

• 
  Слайд 15
  

  Маркер Начало повышения Длительность повышения Чувстви-тельность Специ-фичность Миоглобин через 1,5–2ч 8–12ч +++ + КФК-MB через 2-3ч 1–2дня +++ +++ ТропонинТ 7–14дней ++++ ++++ через 4-6ч Маркеры повреждения миокарда

• 
  Слайд 16
  

  Причины загрудинных болей (данные Michigan Research Network Primary Care Practices) Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 % Желудочно - кишечные 19 % Кардиальные 16 % - стабильная стенокардия 10,5 % - нестабильная стенокардия / ИМ 1,5 % - другие кардиальные 3,8 % Психогенные 8 % Бронхо - легочные 5 % Другие / неясного генеза 16 % Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345.

• 
  Слайд 17
  

  Расслаивающая аневризма аорты Перикардиты Боли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины

• 
  Слайд 18
  

  Расслаивающая аневризма аорты Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: внезапно возникшая острая раздирающая (режущая, царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину; высокое АД; ассимметрия пульса и АД (между левой и правой верхними конечностями); неврологические расстройства, обмороки

• 
  Слайд 19
  

  Расслаивающая аневризма аорты Для постановки диагноза важными являются: 2. ЭКГ-диагностика:нет изменений на ЭКГ 3. R-графия ОГК:расширение (выбухание) тени аорты / средостения, часто в сочетании с плевритом 4. Данные лабораторных методов:нет маркеров некроза миокарда 5. Данные лабораторных методов:спиральной КТ или МРТ с контрастированием, аортографии, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-КГ.

• 
  Слайд 20
  

  Расслаивающая аневризма аорты

• 
  Слайд 21
  

  Острый перикардит Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке, иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся при движении грудной клетки, кашле, дыхании, положении на спине. Боль уменьшается при наклоне вперед в положении сидя.

• 
  Слайд 22
  

  Острый перикардит Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: одышка; лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой кашель; тахикардия 2. Физикальные методы:приглушенность тонов сердца, шум трения перикарда

• 
  Слайд 23
  

  Для постановки диагноза важными являются: 3. ЭКГ-диагностика:подъем сегмента ST в подавляющем большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж комплекса QRS, зубец Q отсутствует 4. R-графия ОГК:быстро нарастающее изменение тени сердца 5. Данные лабораторных методов:лейкоцитоз, повышение СОЭ 6. Эхо-КГ:наличие жидкости в полости перикарда. Острый перикардит

• 
  Слайд 24
  

  Тромбоэмболия легочной артерии Плевриты Пневмонии Пневмоторакс Боли в грудной клетке: бронхо-легочные причины

• 
  Слайд 25
  

  Тромбоэмболия легочной артерии Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы:одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение 2. ЭКГ-диагностика:тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ 3. Данные лабораторных методов:повышение уровня Д-димера > 0,5 мг/л, нет маркеров некроза миокарда 4. Данные лабораторных методов:УЗИ сердца вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной КТ с контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких, наличие тромбов в венах нижних конечностей

• 
  Слайд 26
  

  Плевриты, пневмонии Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или влажный); лихорадка, недомогание, озноб, слабость; 2. Физикальные методы:ослабление везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры 3. R-графия ОГК 4. Данные лабораторных методов:лейкоцитоз, повышение СОЭ

• 
  Слайд 27
  

  Спонтанный пневмоторакс Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: основной симптом - нарастающая одышка; 2. Физикальные методы:ослабление везикулярного дыхания 3. R-графия ОГК

• 
  Слайд 28
  

  ГЭРБ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Гастриты, язвенная болезнь Панкреатиты Заболевания гепато-билиарного тракта Боли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины

• 
  Слайд 29
  

  Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия, отрыжка, изжога 2. Данные инструментальных методов:pH-метрия, ФГДС, УЗИ ОБП

• 
  Слайд 30
  

  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: боли ноющие, иногда загрудинной локализации, появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном положении, при ходьбе, после отрыжки 2. Данные инструментальных методов:рентгеноскопия с барием

• 
  Слайд 31
  

  Остеохондроз Костохондрит Шейно-плечевой синдром (сдавление подключичных сосудов и плечевого сплетения добавочным ребром или гипертрофированной передней лестничной мышцей) Перелом ребер Артриты грудинно-реберных сочленений Herpes zoster Боли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины

• 
  Слайд 32
  

  Лечебная тактика при ОКС ОКС С подъемом STБезподъема ST Купирование болевого приступа Реперфузия(механическая, фармакологическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда

• 
  Слайд 33

  РекомендацииAHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2004)

  Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST Адаптировано из: AntmanM.et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

• 
  Слайд 34

  Реперфузионная терапия должна быть выполнена как можно быстрее

  Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.

• 
  Слайд 35

  Эффективность восстановления кровотока и прогноз

  % пациентов Смертность, 6 месяцев Длительность наблюдения, мес. Выживаемость,% N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI- PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized

• 
  Слайд 36

  Методы восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии

  Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис; Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него). Адаптировано из: AntmanM.et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

• 
  Слайд 37
  

  Адаптировано из: AntmanM.et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719. ОКС с подъемом сегмента ST Стабилизация бляшки Применение антиагрегантов Применение антикоагулянтов Применение статинов

• 
  Слайд 38

  Механизм действия антиагрегантов

  Ингибиторы ГП IIb/IIIa Клопидогрель Празугрель Тикагрелор Конгрелор Элиногрель Аспирин

• 
  Слайд 39

  Антиагреганты при тромболитической терапии

  Адаптировано из: ESC, 2008.

• 
  Слайд 40

  Антиагреганты при ЧКВ

• 
  Слайд 41
  

  Гепарин и его дериваты Антитромбин-связывающий участок НМГ НФГ Пентасахарид

• 
  Слайд 42
  

  Антиагреганты при ОКС с подъемом сегмента ST (консервативная тактика) Адаптировано из: ESC, 2008.

• 
  Слайд 43
  

  Адаптировано из: ESC, 2008. Медикаментозная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST в стационаре

• 
  Слайд 44
  

  Интервенционные технологии в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

  Консервативная стратегия: исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются Инвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)

• 
  Слайд 45
  

  ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографии

  Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE; Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;

• 
  Слайд 46
  

  ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографии

  При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар Автоматическая калькуляция шкалы GRACEдоступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/

• 
  Слайд 47
  
• 
  Слайд 48

  Риск, оцениваемый по шкале GRACE

  Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109; Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140; Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.

• 
  Слайд 49
  

  Назначение антиагрегантов при ОКС без ↑ST 1.Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно. 2.Клопидогрель300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином. 3. Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции. Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

• 
  Слайд 50
  

  Назначение антикоагулянтов при ОКС без ↑ST (консервативная тактика) Нефракционированный гепарин – в начале процедуры в/в болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ 2-5 дней. Фондопаринукс 2,5 мг п/к 1 раз/сутки 2-5 дней. Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фрагмин 120 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фраксипарин 86 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

• 
  Слайд 51
  

  БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!