Презентация на тему "Наследственные болезни обмена веществ в практике неонатолога"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Наследственные болезни обмена веществ в практике неонатолога

  Врач-генетик к.м.н. Семенова Н.А.

• 
  Слайд 2

  Актуальность вопроса

  Высокая распространенность: 1:500 новорожденных1 Более 500 нозологических форм 50% НБО манифестирует в детском возрасте Протекают с острыми жизнеугрожающими кризами Ряд нозологических форм имеют эффективное лечение и благоприятный прогноз при условии своевременной диагностики и начала лечении. 1. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков: диагностика и подходы к лечению/ С.В. Михайлова, Е.Ю. Захарова, А.С. Петрухин.-М. Литтерра.-2012.

• 
  Слайд 3

  Этиология

  +дефекты транспортных и сигнальных белков Мутация в гене часто аутосомный рецессив Изменение фермента СУБСТРАТ

• 
  Слайд 4

  Классификация НБО

  Разделены на 22 группы в зависимости от типа повреждения метаболического пути: -органические ацидурии -болезни цикла синтеза мочевины -нарушения метаболизма фенилаланина и тирозина и др. или с учетом его локализации: -лизосомные болезни -митохондриальные -пероксисомные болезни

• 
  Слайд 5
  

  Метаболическое заболевание должно подозреваться наряду с другими диагнозами (например инфекция, патология ЦНС):

  у всех новорожденных с необъяснимыми, генерализованными или прогрессирующими заболеваниями, особенно при нормально протекавшей беременности и родах; у детей с острыми расстройствами общего состояния и/или нарушения сознания, особенно провоцируемых рвотой, лихорадкой или голоданием; у всех детей с симптомами или признаками ацидоза или гипогликемии; Наличие в анамнезе сибсов, умерших от аналогичных острых состояний («сепсис», «синдром иммунодефицита»)

• 
  Слайд 6

  Необходимые основные лабораторные тесты:

  Глюкоза крови обязательный компонент особенно углеводного и энергетического обмена Аммиак-высокотоксичное соединение и гипераммонемия встречается часто, имеет лечение, смертность можно избежать КЩС может встречаться и алкалоз и ацидоз Лактатможет повышаться вследствие гипоксии и нарушении энергетического обмена а также причина метаболического ацидоза Кетоны мочи Другие тесты коагулограмма, б\х крови, исследованиу КФК и др.

• 
  Слайд 7

  Гипогликемия содержание глюкозы в крови

  Неметаболические причины? Потребность в глюкозе: >10 мг/кг/мин указывает на гиперинсулинизм Исключение септицемии, тяжелого системного заболевания, диабета матери и др. Дополнительные исследования: -ТМС крови (ацилкарнитины) для выявления нарушения окисления жирных кислот, органических ацидурий -Гормоны крови. Инсулин, кортизол* -Лактат. Повышение указывает на нарушение глюгенолиз/глюконеогенез -Органические кислоты мочи (уточнение ацидурии) -Кетоны мочи (нормальный или низкий уровень – возможно нарушение окисления жирных кислот или кетогенеза)

• 
  Слайд 8

  Гипераммонемияноворожденные NH3> 180

  Причины: -Нарушения в цикле мочевонообразования -Органические ацидурии и дефекты окисления ЖК -Гиперинсулинизм-гипераммонемии синдром -тяжелая печеночная недостаточность -транзиторная гипераммонемия -повышение мышечной активности вследствие усиленной вентиляции, РДС или после судорог

• 
  Слайд 9

  Повышенный лактаткровь >2,1ммоль/л

  Пируват не обязателен, т.к. Аланин отражает концентрацию пирувата (норма

• 
  Слайд 10

  Диспластичный фенотип

  Пероксисомные нарушения синдром Цельвегера, ризомелическаяхондродисплазия

• 
  Слайд 11
  

  Лизосомные болезни накопления МПС, Муколипидоз. Манифестация после неонатального периода

• 
  Слайд 12
  

  Нарушения синтеза стероловсиндром Смита-Лемли-Опитца

• 
  Слайд 13

  Другие нарушения

  Гомоцистинурия Болезнь Менкеса

• 
  Слайд 14

  Неонатальная печеночная недостаточность

• 
  Слайд 15

  Тяжелая неонатальная желтуха

• 
  Слайд 16

  Необычные клинические наблюдения

• 
  Слайд 17

  Болезни цикла синтеза мочевины

  Клиника: Быстро прогрессирующие симптомы после короткого бессимптомного интервала: летаргия, нарушения вскармливания, гипервентиляция, судороги, прогрессирующая энцефалопатия до комы, потеря рефлексов, ВЖК (гипокоагуляция), повышение печеночных трансаминаз. Тесты: -уровень аммиака -оротовая кислота мочи -б/х крови -ДНК-диагностика

• 
  Слайд 18

  Органические ацидурии

  Клиника: Неонатальная форма Хроническая интерметирующая форма Хроническая прогрессирующая форма Лабораторные показатели: кетоацидоз, лактатацидоз, гипо\гипергликемия, нейтропения, тромоцитопения, панцитопения, ↓кальций Диагностика: ТМС, ОК мочи, ферментная диагностика, ДНК-верификация

• 
  Слайд 19

  Метаболизм углеводов

  Галактоземия: Клиника: прогрессирующие симптомы после введения молока (3-4 сутки), рвота, диарея, желтуха, катаракта, нарушение функции печени Диагностика: Скрининг общей галактозы, ферментый, ДНК-анализ

• 
  Слайд 20

  Обмен жирных кислот и кетоновых тел

  Клиника вариабельная: печеночная недостаточность, неонатальный лактат-ацидоз, кардиомиопатия Биохимия: ↑ печеночные ферменты, аммиак, лактат, КФК, миоглобин Диагностика: ТМС, ОК мочи, ферментная, ДНК-диагностика

• 
  Слайд 21

  Энергетический обмен (цикл Кребса)

  Клиника: мультисистемное поражение, сочетание нервно-мышечных и других симптомов. Течение быстропрогрессирующее, сходство с органическими ацидуриями Биохимия: ↑лактат, пируват, кетоны, аммиак Пируваткарбоксилазы дефицит: Тип В- врожденный лакта-ацидоз, гипотония, энцефалопатия, гипогликемия, фатальный в раннем возрасте.

• 
  Слайд 22

  Клинический случай

  №1 Девочка 1 год 4 мес от 4 беременности (1,2 - СПВ, 3 - срочные роды). Роды в 37-38 недель. При рождении 2780/48, АПГАР 8/8. О гол 35см. Состояние после рождения удовлетворительное. На 3 с/жизни в связи с нарастанием неврологической симпотматики в виде синдрома угнетения, а также метаболического ацидоза переведена в палату ИТ, на 4 с/жизни в ОРИТ, проводилось ИВЛ. В связи с развитием тяжелой неврологической симптоматики вплоть до комы была исключена нейроинфекция, дифф. диагноз с нейрометаболическими заболеваниями. По результатам ТМС крови - при первом исследовании выявлено снижение карнитина. При повторном - повышение пропионилкарнитина (С3). В анализе мочи на ОК- повышение метилмалоновой кислоты до 10645,4ммоль/л. В возрасте 1 мес установлен диагноз Метилмалоноваяацидурия. Ребенок включен в регистр орфанных заболеваний, начато лечение: низкобелковая диета с применением специализированного питания смесью Анамикс инфант.

• 
  Слайд 23
  

  №2 Ребенок Анна Н.(03.06.2013 г.р)с 9 месяцев (май 2014) появились эпизоды рвоты, преимущественно в ночное и вечернее время после приема пищи. Приступы продолжались в течение нескольких дней, сопровождались нарушениями походки, купировались самостоятельно. В конце июня 2014 г при следующем эпизоде рвоты ребенок был госпитализирован в ДГКБ № 9 им. Сперанского. При обследовании выявлено повышение АЛТ (1064 ед/л), АСТ (978 ед/л). Вирусные гепатиты исключены. Диагноз: Гепатит неуточненной этиологии. Затем, родители ребенка обратились в НЦЗД РАМН. При обследовании выявлена гипераммонемия (до 118 мкмоль/л), метаболический алкалоз, повышение уровня трансаминаз. ТМС крови: снижение аргинина, цитруллин в норме. Оротовая кислота в моче – норма (4,9мМ/М креатинина; норма: 0-11) Заподозрена патология в цикле мочевинообразования. Назначена низкобелковая диета. Состояние ребенка на этом фоне улучшилось. В ноябре 2014 года проведено полноэкзомноесеквенирование ГЕНОТЕК: выявлена потенциально патогенная мутация в гене HADHB хромсомы 2 в гомозиготном состоянии. Ребенок консультирован генетиком Диагностировано нарушение обмена жирных кислот. Дефицит трифункционального белка. Ограничения по диетарному белку сняты. В течении 2-х недель диета не соблюдалась. Состояние девочки значительно ухудшилось. Возникла многократная рвота. При обследовании в НЦЗД РАМН: рН 7,57, ВЕ 11,3, гипераммнемия (230мкмоль/л) ТМС: метионин 76,6, (N до 70,84), глюкоза крови- 4,23. Девочка получала инфузионную, детоксикационную терапию, ограничена по приему белка. Состояние улучшилось.

• 
  Слайд 24
  

  Диагноз: ДЕФИЦИТЕ ОРНИТИН ТРАНСКАРБАМИЛАЗЫ

• 
  Слайд 25
  

  № 3 Девочка от 2 беременности. 1-я беременность завершилась рождением девочки у которой с 1 месяца жизни отмечалась петехиальная сыпь, мышечная гипотония, с 6 месяцев- эпилепсия. Гибель первого ребенка произошла в 8 месяцев после проведения МРТ (развился лактат-ацидоз, декомпенсированный). По результатам МРТ погибшей девочки: МР картина мелкоочаговых изменений вещества больших полушарий головного мозга, мозжечка и стволовых структур кистозного характера (воспалительной природы? Обусловленных обменными нарушениями?). Тандемная масспектрометрия выявила повышение С4 (Изо-бутирилкарнитин). От пат.анатомического исследования погибшей дочери родители отказались. У пробанда (второй ребенок в браке) с рождения также отмечалась мышечная гипотония, появилась петехиальная сыпь. Данных за перинатальную гипоксию нет. При осмотре: фенотип обычный. Дерматоглифика – редкая. Отмечается выраженная мышечная гипотония, ортостатический акроцианоз, петехиальная сыпь в области лица и туловища. Снижена прибавка окружности головы. По результатам проведенного ранее обследования: Уровень тромбоцитов нормальный, исключена тромбоцитопатия. По данным ультразвукового исследования печени выявлено объемное образование правой доли печени. ЭЭГ- данных за эпи-синдром нет. ЭКГ: Миграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия. Микроматричный анализ хромосом – норма.

• 
  Слайд 26
  

  Была заподозрена патология обмена, в частности митохондриального окисления. Назначено обследование: ТМС крови и анализ мочи на уровень органических кислот. Выявлено повышение показателя С4 (Изо-бутирилкарнитин) в ТМС крови, в моче значительно (в 20 раз) повышен уровень этилмалоновой кислоты, а также (в меньшей степени) повышена концентрация 2-оксоглутаровой, 3-гидроксибутерата, адипиновой, фумаровой, глутаровой, метилмалоновой, себериновой кислот. Учитывая данные анамнеза, клинического осмотра, а также результаты полученных исследований был установлен клинический Диагноз: Этилмалоновая энцефалопатия (OMIM:602473, Ethylmalonicencephalopathy) - наследственное заболевание с аутосомно-рециссивным типом передачи.

• 
  Слайд 27

  Неонатальный скрининг

  ФКУ ВГ (уровень ТТГ) Галактоземия (уровень галактозы) МВ (ИРТ) АГС (17-ОП) Селективный скрининг ТМС

• 
  Слайд 28

  Спасибо за внимание!