Содержание
-
Дыхательная недостаточность у детей
-
Дыхательная недостаточность
Состояние организма, при котором возможности системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови ограничены
-
Функции легких
Дыхательные Недыхательные
-
Защитная Метаболическая Секреторная Терморегуляционная Очистительная гемодинамическая
-
Механические частицы, вирусы, бактериии обволакиваются слизью и удаляются В бронхиальном секрете присутствует иммуноглобулин, плазменный альбумин, лизоцим, полиморфноядерные нейтрофилы, источники протеолитических ферментов
-
В легких активно захватываются и частично депонируются хиломикроны, жирные кислоты, фосфолипиды Продуцируются вазоактивные пептиды, инактивируется брадикинин, ангиотензин1 превращается в ангиотензин2. Синтезируется серотонин, гистамин, метаболизируется норадреналин Синтезируются компоненты свертывающей (7, 8) и противосвертывающей (гепарин) системы
-
Гипоксемическая (рО245 мм.рт.ст.) Острая Хроническая Клиническая классификация ДН
-
Внелегочные причины ЦНС
Травма: ЧМТ, асфиксия, кровоизлияние Инфекция: менингит, энцефалит Опухоли Медикаменты: наркотики, седативные препараты Апноэ недоношенных Тяжелая гипоксия и гиперкапния Повышение внутричерепного давления вследствие одной из указанных причин
-
Легочные причины ДНОбструкция дыхательных путей
Верхние дыхат. пути Анатомическая: атрезия хоан, трахеомаляция, гипертрофия миндалин, аденоидов, мембрана гортани, сосудистое кольцо, паралич голосовых связок, макроглоссия Аспирация: слизи, инородное тело, рвота Инфекция: эпиглоттит, абсцессы, ларинготрахеит Опухоли: гемангиома,кисты, папиллома, Ларингоспазм Нижние дыхат. пути Анатомическая: бронхомаляция, лобарная эмфизема Аспирация: слизи, инородное тело, меконий Инфекции: пневмония, коклюш, бронхиолит, CF Опухоли: тератома, бронхогенные кисты Бронхоспазм
-
Легочные причины ДНРестриктивные
Паренхима легкого Анатомические: агенезия, киста Ателектаз РДС (болезнь гиалиновых мембран) ОРДС Инфекция: пневмония, бронхоэктазы, плеврит, Pneumocystis carinii Сд утечки воздуха: пневмоторакс Прочие: кровоизлияния, отек, пневмонит, фиброз Грудная клетка Мышечные: диафрагмальная грыжа, myasthenia gravis, мышечная дистрофия, ботулизм Скелетные: повреждение позвоночника, отсутствие/переломы ребер, сколиоз Прочие: вздутие живота, ожоги грудной клетки (корсет), ожирение
-
-
Гипоксемия
Нарушение V/Q Наиболее частая причина. Кровь циркулирует по невентилируемому легкому. Причина пневмония, ателектаз, бронхоэктаз Глобальная гиповентиляция:апноэ Право-левый шунт Внутрисердечные причины, напр., Тетрада Фалло Неполная диффузия Кислороду приходится диффундировать через утолщенную альвеолокаппилярную мембрану (интерстициальный отек, фиброз, гиалиновые мембраны) Низкий FiO2:высота (горы, самолет)
-
-
Гиперкапния
Слабость «дыхательной помпы» Потеря/снижение центральной стимуляции: апноэ, метаболический алкалоз, медикаменты, повреждение головного мозга, гипоксия Мышечная слабость: мышечная дистрофия Повышенная работа дыхания: снижение комплайнса, прогрессирование обструкции Повышенная продукция CO2: лихорадка, судороги, злокачественная гипертермия Увеличение мертвого пространства: нарушение V/Q соотношения (вентиляция неперфузируемых легких)
-
-
Осмотр
Тахипноэ Диспноэ Западение грудины, межреберий Раздувание носа Хрюкание Тахикардия Гипертензия Нарушение ментального статуса Беспокойство Раздражительность Бессоница Сонливость Цианоз (для возникновения цианоза необходимо 5г/л неоксигенированного гемоглобина)
-
Увеличение ЧД
Обструкция ВДП Поражение паренхимы легкого Метаболический ацидоз (кетоацидоз, отравление салицилатами)
-
Втяжение податливых мест грудной клетки
Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления мечевидного отростка. У детей с незавершенным окостенением. Появление этих симптомов у ребенка старше 7 лет свидетельствует о тяжелой степени ДН
-
Вынужденное положение
Сидя, наклонившись вперед В полусидячем положении Шея вытянута вперед
-
Инспираторные/экспираторные шумы
Высокий инспираторный звук – стридор –признак обструкции гортани или трахеи. В тяжёлых случаях появляются экспираторные шумы, но инспираторный компонент обычно выражен сильнее. Свистящий экспираторный оттенок указывает на обструкцию НДП и обычно лучше слышен на выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей. Громкость звука не является показателем тяжести обструкции.
-
Мычание
Мычание – звук на выдохе вследствие выдыхания против прикрытой голосовой щели. Это попытка создать положительное давление в конце выдоха и предотвратить коллабирование альвеол у детей с неподатливыми легкими. Это признак тяжёлого респираторного дистресса.
-
Вспомогательная мускулатура
У взрослых признаком повышенной работы дыхания служит кивательная мышца. У детей первых лет жизни это проявляется движениями головы с каждым вдохом, делая дыхание неэффективным.
-
Исключения
Признаки ДН смазаны или вообще отсутствуют: У ребенка, с усталостью дыхательной мускулатуры. Истощение - признак приближающегося терминального состояния. Центральная депрессия дыхания (отравление, ЧМТ, гипоксическое, метаболическое повреждение г.м.). Больной не будет демонстрировать усиленную работу дыхания в результате респираторного дистресса Дыхательная недостаточность проявляется сниженным респираторным драйвом (слабый вдох) Дети с нервно-мышечными заболеваниями – например, болезнь Верднига-Гоффмана – также не будут иметь респираторного дистресса. Дыхательная недостаточность у таких детей может быть выявлена при наблюдения за эффективностью дыхания и поиском других признаков ДН.
-
Эффективность дыхания
Аускультация грудной клетки показывает, приблизительный дыхательный объём. «Немая» грудная клетка - очень настораживающий признак. Полезную информацию предоставляет оценка степени экскурсии грудной клетки
-
ЧСС
Тахикардия – неспецифичный признак Брадикардия, сочетающаяся с симптомами ДН – поздний признак декомпенсации
-
Цианоз
Цианоз – поздний, претерминалъный признак. При ДН цианоз центральный Исключен порок сердца
-
Цианоз
-
Пульс
Дефицит пульса на периферических артериях указывает на тяжелую ДН, возможную в ближайшее время декомпенсацию
-
Rg-графия грудной клетки
Может быть нормальной при наличие проблем с ВДП Можно увидеть перераздутие грудной клетки, ателектаз, инфильтрацию, кардиомегалию Могут потребоваться дополнительные исследования, например, КТ грудной клетки, Эхо-КГ
-
Исследование газового состава крови
Для пациента любого возраста pаCO2 > 50mm Hg или pO2
-
Тактика ведения пациентов
Не забывать PALS A – дыхательные пути B – дыхание C - кровообращение
-
Дыхательные пути
Улучшение позиции Комфортное положение (вынужденное) Нижнюю челюсть вперед и вверх Дыхание через рот Только для пациентов без сознания Назальные воздуховоды Назальная маска или CPAP ИВЛ посредством мешка Используется при подготовке к интубации Интубация трахеи
-
Дыхание
Снижение работы дыхания ß-агонисты Стероиды Антибиотики CPAP Дотация кислорода O2 Назальные канюли Плотная лицевая маска Вентиляция мешком Амбу Механическая вентиляция
-
Кровообращение
Подавить анаэробный путь окисления и ацидоз Коррекция анемии для улучшения доставки кислорода Поддерживать адекватный сердечный выброс Инотропы: кислород, вазопрессоры Болюс жидкости
-
Эпиглоттит
Острое затруднение дыхания Слюнотечение, дисфагия, лихорадка, токсикоз Инспираторный стридор Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея разогнута Риск острой обструкции дыхательных путей
-
-
-
Быть готовым к экстренной интубации Не укладывать ребенка – транспортировать сидя, в удобном для него положении, либо интубировать Антибактериальная терапия (ЦСIII, апм/сульбактам), инфузия Ингаляционная терапия – эффект незначительный, т.к. отек бактериальный
-
Ложный Круп/Стеноз гортани
Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки м.б. экспираторная одышка Гипоксия, беспокойство, страх смерти Тахипноэ может не быть. Главное – нарушение механики дыхания Ослабление дыхательных шумов при аускультации – настораживающий симптом Дефицит пульса – близка интубация
-
Холодный влажный воздух Успокоить (седация опасна!) Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0 мл/3,0 физ.р-ра или 2,25% рацемический адреналин. Беродуал, Пульмикорт Парентерально Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг
-
Инородное тело дыхательных путей
В анамнезе – затянувшийся кашель, эпизод цианоза, возникший внезапно! Острая асфиксия с цианозом и брадикардией – обструкция ВДП Острая асфиксия с сохранением дыхания – обструкция НДП
-
Прием Хеймлиха у детей старше 1 года 5 ударов по спине и толчки передней поверхности грудной клетки Вслепую инородное тело не доставать! Интубация с проталкиванием инородного тела в один бронх Асистолия – протокол реанимации PALS. Массаж сердца – возможность вытолкнуть инор. тело
-
Возможна транспортировка до ближайшей больницы Бронхоскопия на месте – бригада СА на себя Факт аспирации инородного тела – показание к проведению бронхоскопии
-
Перитонзиллярный абсцесс
Лихорадка Выпячивание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону Увеличение миндалины, смещение медиально Слюнотечение, боль, тризм Приглушение голоса
-
Госпитализация лор-отделение Угроза разрыва - аспирация Хирургическое лечение Антибиотики, инфузионная терапия
-
Заглоточный абсцесс
Дети до 5 лет Выпячивание задней стенки глотки Шея разогнута/согнута. Положение вынужденное Слюнотечение/дисфагия Опасность медиастинита вследствие разрыва Пальпация крайне осторожно
-
Госпитализация лор-отделение Дренирование Rg-графия грудной клетки – медиастинит Антибактериальная терапия
-
Бронхиолит
Грудные дети РС-вирус Кашель-насморк-ДН Поражение двустороннее Грудная клетка вздута
-
Регидратация Оксигенотерапия (SpO2 94%) Респираторная поддержка СРАР Гормоны Дексаметазон 0,15-0,2 мг/кг? рутинно не показаны Бронходилататорыингаляционно или в\в Антибактериальная терапия по показаниям Противовирусная терапия (рибавирин)
-
БронхиолитБронходилататоры
Сальбутамол0.15 mg/kg Эпинефрин (адреналин) 0.01 мл/кг0,1% раствора подкожно каждые 15-20мин, не превышая разовую дозу 0.3 мл
-
Бронхиолит Гормоны
Блокирование высвобождение медиаторов воспаления путем ингибирования фосфолипазы А2 Могут быть эффективны у пациентов с астмой, обструктивным бронхитом, отягощенным аллергическим анамнезом Преднизолон 2 мг/кг через рот
-
Бронхиальная астма
-
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей Астма характеризуется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей и гиперпродукцией слизи
-
Патофизиология
Астма характеризуется наличием воздушных ловушек и участков перерастяжения альвеол Воздушные ловушки могут явиться причиной синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум) Дыхательные мышцы быстро устают, что усиливает ДН Снижение V/Q
-
Рецепторы
Бета 3 подтипа 2представлены в гладкой мускулатуре дыхательных путей Активация приводит в увеличению цАМФ Альфа: минимальная роль Холинергические Мускариновые рецепторы: M2рецепторы ингибируют высвобождение ацетилхолина, приводя к бронходилатации M3рецепторы вызывают бронхоконстрикцию
-
Осмотр
Частота дыханий Механика дыхания Дыхательные шумы Соотношение вдоха/выдоха Цианоз Ментальный статус (сознание)
-
Лечение
Кислород Гормоны ингаляционные Системные Бета-агонисты Коротко-действующие Продленного действия Холинолитики Ингибиторы лейкотриенов Метилксантины Магнезия
-
Кислород/жидкость
УлучшениеV/Q, комфорт Опасность угнетения дыхания (ХОБЛ) Устранение дегидратации Гипергидратация – опасность отека легких Синдром неадекватной секреции АДГ.
-
Гормоны
Преднизолон2мг/кг/сутх 4 (через рот или в/в) 5 дневный курс не приводит к адреналовой супрессии Начинают работать через 8-12 часов
-
Ингаляционные стероиды
Минимум побочных эффектов Пульмикорт, гидрокортизон
-
Бета агонисты
Беродуал, сальбутамол Могут приводить к тремору, гипокалиемии, тахикардии, тошноте, рвоте
-
Холинолитики
Атропин, атровент Бронходилататоры и подавляют секрецию слизи Усиливают эффект бета агонистов. Бета блокаторы усиливают бронхоспазм Сухость слизистых
-
Метилксантины
Теофиллин и аминофиллин Механизм действия: Ингибитор фосфодиэстеразы(увеличение цАМФ)) Стимулирует высвобождение катехоламинов Диуретик Усиливает сократимость диафрагмы Антагонист простагландинов Высокий риск побочных эффектов: тахикардия, возбуждение, аритмии, гипотензия, судороги.
-
Магнезия
Механизм непонятен, бронходилатация, возможно, за счет блокады Са Увеличение концентрации магния до 2-4 мг/длзначимо улучшает вентиляционные показатели Одно РКИ у детей показало, что MgSO4 25мг/кгза20 минутзначительно улучшает вентиляционные показатели, но не влияет на длительность госпитализации.
-
Иналяционные анестетики
Бронходилатирующим действием обладают Фторотан, севофлюран Ингаляции гелия (Heliox)
-
Симптомы декомпенсаии
Нарушение сознания – гипоксия, гипоперфузия головного мозга Холодный пот – гипоксемия Красные щеки – гиперкапния Цианоз, кислородная зависимость Тахикардия – передозировка адреномиметиков, гипоксемия, гиповолемия. или ЧСС, не соответствующая тяжести Ослабление дыхания Дефицит пульса!
-
Пневмоторакс
Спонтанный, напряженный На фоне пневмонии, ИВЛ, травмы Внезапное монолатеральное ослабление дыхания Гемодинамические нарушения (тахикардия, ↓ АД), цианоз Rg смещение средостения
-
Плевральная пункция (2 межреберье по среднеключичной линии) Появление кашля – раздражение висцеральной плевры – пневмоторакс дренирован «Воздух без конца» - дренаж плевральной полости
-
Пневмония
Постепенное начало Домашний ребенок Гр+флора Ребенок из стационара Гр - флора (госпитальная инфекция) – лечится хуже М.б. без температуры – плохо Одышка смешанного характера Аускультативно жесткое дыхание Главное - нарушение механики дыхания Оценка ментального статуса, гемодинамики. Если это есть, то думать о шоке!
-
Наличие воспалительных заболеваний мягких тканей (флегмоны и т.д) с сопутствующей ДН должно навести на мысль о сепсисе и ОРДС Плевропневмония с болевым синдромом – имитация абдоминальных проблем (кряхтение, одышка, положение на больном боку)
-
Оценка необходимости респираторной поддержки (КЩС, клиника) Антибактериальная терапия Ограничение инфузии – вырабатывается АДГ (риск перегрузки жидкостью и усиления ДН) Возможная потребность в кардиотониках
-
ОРДС
Пациент должен отвечать следующим пунктам: Острое начало дыхательных нарушений Двустороннее поражение Доказанное отсутствие левожелудочковой недостаточности PaO2/FiO2
-
-
Этиология
ОРДС имеется у 3% пациентов педиатрический ОАРИТ. Состояния, которые могут приводить к ОРДС: Травма Пневмония Ожоги Сепсис Утопление Шок
-
Патофизиология
Острое повреждение Скрытый (латентный) период Ранняя экссудативная фаза Клеточная пролиферативная фаза Фиброзная пролиферативная фаза
-
-
Патофизиология ОРДС
Зеленые стрелки указывают на утолщенную альвеоло-каппилярную мембрану Синие стрелки указывают на пневмоциты 2 типа и альвеолярные макрофаги
-
Ведение
Тщательный подбор терапии залог успешного лечения Предупреждение вторичного повреждения легких Поддержание адекватного сердечного выброса Предупреждение вторичного инфицирования Медикаментозная терапия Полноценное питание
-
Стратегии вентиляцииПри ОРДС легкие гетерогенны.
Предупреждение баротравмы Поддерживать PIP 7.20 Предупреждение токсичности О2 Достаточный уровень PEEP, с FiO2 to 90%. PEEP E)
-
Сердечный выброс
Поддерживать сердечный выброс >4.5 L/min/m2. Поддерживать доставку O2 >600 ml O2/min/m2. Поддерживать Ht >30%, или выше при наличие НК. Использовать инотропы для повышения сердечного выброса. Обеспечивать адекватную преднагрузку.
-
Предупреждение вторичной инфекции
Мыть руки! Использовать кишечник, насколько возможно для питания и ведения медикаментов. Удалять катетеры как можно раньше. Быть настороже. Раннее лечение инфекции, антибиотики назначать по посеву.
-
Препараты
Диуретики: сухие легкие – хорошие легкие. Инотропы Гормоны: 2 мг/kг/сутназначают через неделю (в пролиферативную фазу). Легочные вазодилататоры (оксид азота, простагландины, нитропруссид): мало доказательств. NO эффективен у некоторых пациентов. Сурфактант: возможно эффективен НПВС: нет клинических преимуществ
-
Питание
Обеспечивать насколько возможно адекватный калоражем: 50-60 ккал/kг/суту грудных детей 35-45 ккал/kг/суту старших детей. Спустя 4 суток, увеличить калораж на 25-50% выше потребностей. Энтеральное питание как можно раньше.
-
Летальность/Заболеваемость
Документированная летальность у детей 50% Частота летальности в результате ДН до 15%. Функция легких восстанавливается обычно через 18 месяцев после выписки.
-
Настороженность
Выявление ранних симптомов декомпенсации ДН Первичная оценка ребенка – «03» - дальнейшая помощь Своевременное оказание помощи Во всех экстренных ситуациях действовать по протоколу PALS (ABCD) Раннее обеспечение сосудистого доступа (вариант – внутрикостный)
-
Удачи Вам! И да хранит Вас Господь!
-
-
-
-
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.