Презентация на тему "Псориатический артрит: современные аспекты диагностики и лечения"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Псориатический артрит: современные аспекты диагностики и лечения

  Н.А. Мартусевич Городская научно-практическая конференция 29 марта 2013 года

• 
  Слайд 2

  Актуальность проблемы псориатического артрит

  Склонность к хронизации и прогрессированию Сокращение продолжительности жизни: смертность при ПсА в 1.5-2 раза выше (кардиоваскулярные осложнения) Высокие показатели временных трудопотерь и инвалидизации Трудности диагностики (ПсА предшествует псориазу) Нарушение качества жизни Высокая стоимость Поздняя диагностика

• 
  Слайд 3

  Псориатический артрит

  Хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом Характеризуется преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, костной резорбции, спондилита и множественных энтезитов

• 
  Слайд 4

  Факторы патогенеза псориатического артрита

  Генетические (HLA, MICA, TNF) Внешнесредовые (инфекция, травма, стресс, лекарства) Иммунологические (Т-лимфоциты, моноциты, цитокины) Сосудистые (данные морфологии синовии, VEGF, TGF-ß, ММР) Патогенетической основой заболевания является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью

• 
  Слайд 5

  Участие иммунных нарушений в патогенезе ПА

  Ведущее значение СD8+Т-клеток при псориазе и ПА Стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-клетками эпидермиса и синовиальной оболочки Экспрессия провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-1a, IL-8, IL-15, IFN-гамма) в синовии, синовиальнойжидкости и крови TNFaбс1d3 гаплотип встречается только при псориазе и ПА, но не у здоровых лиц Высокаяэффективностьселективныхиммуносупрессоров (ЦсА, такролимус) и биологическихагентов

• 
  Слайд 6

  Парадигма патогенеза ПсА

• 
  Слайд 7

  СПОНДИЛОАРТРИТЫ

  группа воспалительных ревматических заболеваний суставов предположительно инфекционной этиологии, характеризующихся воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных и периферических суставов, чаще возникающих у генетически предрасположенных индивидуумов Анкилозирующий спондилит Псориатическая артропатия Реактивные артропатии ВЗК, ассоциированные со спондилитами Недифференцированная спондилоартропатия Сакроилеит

• 
  Слайд 8

  Терминология 2012 год (по материалам EULAR 2012)

  Спондилоартриты Спондилоартропатии СПОНДИЛОАРТРИТЫ

• 
  Слайд 9

  Общие черты серонегативныхспондилоартритов…

  Заинтересованность КрП-ых суставов и позвоночника Артриты периферических суставов Поражение кожи, ногтей, слизистых оболочек Другие системные проявления и поражение глаз Общность морфологических изменений Схожесть ответа на лекарственные препараты Ассоциация с HLA-B27

• 
  Слайд 10

  Спондилоартриты и HLA-B27

  80% Аортальная недостаточность с нарушением проводимости 50% Острый передний увеит 70% Недифферен. спондилит 40-50% Псориатический спондилит 35-75% Энтеропатическийспондилит 70% ЮАС 40-80% Реактивныйартрит 90 % АС Распростран БОЛЕЗНЬ Khan M. Annals of Internal Medicine 2002; 136(12) 897.

• 
  Слайд 11

  Патоморфология спондилоартритов

  Хронический синовит пролиферативного типа Воспалительный процесс в сухожильно-связочных образованиях и бурсах (генерализованнаяэнтезопатия) Хондроидная метаплазия суставной капсулы и синовиальной оболочки с последующей их оссификацией Хондроидная метаплазия связок, сухожилий и энтезисов с исходом в их обызвествление на периферии и в осевом скелете Остит

• 
  Слайд 12

  Энтезиты

  Enthesitis Inflammation of tendon-to-bone insertion sites1 Findings include Oedema, erosion and proliferation of adjacent bones; reactive sclerosis; syndesmophytes; bone eburnation2 1Gladman DD. Ann Rheum Dis. 2003;62:793-794; 2Mielants H, et al. Rheum News. 2005;(suppl):1-11; 3Generini S, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:1664-1669. MRI of Enthesitis Courtesy of J Braun, Germany Ultrasound of Enthesitis3 X-ray of Enthesitis

• 
  Слайд 13

  Номенклатура

• 
  Слайд 14

  КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• 
  Слайд 15

  Клинико-анатомические варианты суставного синдрома

  Дистальный 13,0% Олигоартритический 21,6% Полиартритический 40.0% Остеолитический 7,8% Спондилоартритический 17,6%

• 
  Слайд 16

  Течение и прогноз ПА

  По своему течению псориатический артрит имеет в целом ту же степень тяжести, что и ревматоидный артрит На качество жизни больных псориатическим артритом оказывает существенное влияние не только суставной синдром, но и кожный

• 
  Слайд 17
  

  Ph. Helliwell, 2006 Характеристика течения псориатического артрита

• 
  Слайд 18

  Характеристика псориаза у больных псориатическим артритом

  Псориатический артрит ассоциируется с любыми клиническими разновидностями чешуйчатого лишая Высокий удельный вес наиболее тяжелых его вариантов (экссудативного, пустулезногоэритродермического)

• 
  Слайд 19

  Ассоциация течения заболевания с характером псориаза

  АтПс*ОВПс** Тяжелое течение 94,5% 5,3% Течение средне- тяжелое и легкое 18,75% 81,25% *эритродермический и пустулезный псориаз ** ограниченный вульгарный псориаз

• 
  Слайд 20
  

  Экссудативный псориаз В.И. Бадокин

• 
  Слайд 21
  

  Пустулезный псориаз В.И. Бадокин

• 
  Слайд 22

  Псориатический артрит. Изолированный дактилит

• 
  Слайд 23
  

  Псориатический артрит. Дистальный вариант В.И. Бадокин

• 
  Слайд 24
  

  Множественные дактилиты у больного с экссудативным псориазом В.И. Бадокин

• 
  Слайд 25
  

  Множественные дактилиты. Сосискообразные пальцы у больного с акральным дерматитом В.И. Бадокин

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27
  

  Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция. Асимметрия поражения. Осевой артрит пальцев кистей

• 
  Слайд 28
  

  Псориатическая эритродермия. Феномен Кёбнера

• 
  Слайд 29
  

  Злокачественное течение ПА. Универсальнаяпсориатическая эритродермия

• 
  Слайд 30
  

  Злокачественное течение ПА. Универсальнаяпсориатическая эритродермия В.И. Бадокин

• 
  Слайд 31

  ДИАГНОСТИКА

• 
  Слайд 32

  Критерии CASPAR для диагностики ПА 2006 год

  Аnn Rheum.-2006.-Vol.54.- p 2665-2673 Псориаз на момент обследования – 2 балла Псориаз в анамнезе – 1 балл Псориаз у родственников – 1 балл Псориатическаяониходистрофия – 1 балл Отрицательный РФ- 1 балл Рентгенографические данные – 1 балл Достоверный ПА – при наличии 3 и более баллов Чувствительность 91,4%; специфичность 98,7%

• 
  Слайд 33
  
• 
  Слайд 34

  Спондилоартриты

  Преимущественно аксиальная спондилоартропатия Остеит Ранняя Пре-рентгенологическая аксиальная СпА Преимущественно периферическая спондилоартропатия Синовит, остеит Псориатический артрит Реактивный артрит Энтеропатический артрит Недифференцированная СпА

• 
  Слайд 35

  Классификационные критерии аксиальной спондилоартропатии; ASAS, 2009

  Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии + 1 и > признаков спондилоартропатий Чувствительность 66,2 % Специфичность 97.3%

• 
  Слайд 36
  

  HLA B 27 антиген + 2 и > признаков спондилоартропатий Чувствительность 82,9% Специфичность 84,4%

• 
  Слайд 37

  Признаки спондилоартропатий

  Воспалительная боль в НЧС ( начало в возрасте

• 
  Слайд 38

  Воспалительная боль в спине

  Начало в возрасте до 40 лет Постепенное начало Улучшение после физических упражнений Отсутствие улучшения после отдыха Ночная боль В случае присутствия 4 из 5 параметров- 77.0% и 91,7%

• 
  Слайд 39
  

  Скрининг среди пациентов с хронической болью в спине для выявления аксиальной спондилоартропатии

  -Хроническая боль в спине (>3 месяцев); - Первые симптомы

• 
  Слайд 40

  Детекция AС:с помощью МРТ

  Magnetic resonance imaging (MRI) Highly sensitive technique for detecting sacroiliac joint inflammation before conventional radiographic techniques1,2 Important for early diagnosis3 1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543. Early, Acute Sacroiliitis, STIR

• 
  Слайд 41
  

  Разновидности воспалительных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях

  внутрикостный отек (остит) синовит подвздошно-крестцовых сочленений; энтезит капсулит Внутрикостный отек

• 
  Слайд 42

  МРТ- сакроилеит

  Синовит Энтезит, капсулит

• 
  Слайд 43

  Сакроилеитпо данным МРТASAS/OMERACT рабочая группа

  -Внутрикостный отек (STIR режим) или остит (на постконтрастном Т1-ВИ), свидетельствующий о высокой вероятности наличия сакроилеита, должен присутствовать в типичных анатомических областях (субхондрально либо периартикулярно). Наличия других воспалительных изменений, таких как синовит, энтезит или капсулитбез наличия внутрикостного отеканедостаточно для постановки сакроилеита по данным МРТ. Структурные изменения, такие как жировая дегенерация, склероз, эрозии и костный анкилоз отражают предшествующее воспаление. Этих изменений без признаков внутрикостного отека, согласно решению группы, недостаточно для постановки сакроилеита на МРТ.

• 
  Слайд 44

  Спондилит по данным МРТ

  Передний спондилит Задний спондилит

• 
  Слайд 45

  Ранняя диагностика спондилоартритов

  Спондилодисцит Артрит реберно-позвонковых суставов Энтезит

• 
  Слайд 46

  МРТ-признаки спондилоартрита (ASAS/OMERACT)

  Характерно наличие спондилита передних и задних отделов тел позвонков (воспалительные изменения в углах позвонков) в 3 и более локализациях Спондилодисцитвозникает часто, но имеют низкую специфичность и схожий вид с дегенеративными изменениями. Другие воспалительные изменения (в фасеточных, реберно-позвоночных суставах) могут быть более специфичными, чем изменения замыкательной пластинки, но менее изучены на сегодняшний день. Жировая дегенерация в углах позвонков характерна для спондилоартрита. Жировая дегенерация в телах позвонков, в частности, представленная в нескольких локализациях, увеличивает вероятность спондилоартрита, особенно у пациентов младшей возрастной группы.

• 
  Слайд 47

  Классификация AС:Модифицированные New York критерии

  Клинические критерии 1 и более положительный ответ: Утренняя скованность >30 мин Уменьшение боли при физ упражнении но не в покое Ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе, в сагиталной и фронтальной плоскостях Ограничение экскурсии грудной клетки Радиографические критерии 1 и более положительный ответ: Сакроилиит 2 степени билатерально Сакроилиит 3–4 степени унилатерально van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

• 
  Слайд 48

  Множественный внутрисуставной остеолиз

• 
  Слайд 49
  

  Псориатический мутилирующий артрит у больного с генерализованным экссудативным псориазом

• 
  Слайд 50
  

  Акральныйостеолиз и деструктивный артрит у больного с акральной локализацией псориаза

• 
  Слайд 51
  

  Двусторонний асимметричный сакроилиит у больного с ограниченным вульгарным псориазом

• 
  Слайд 52
  

  Псориатическийанкилозирующий спондилит у больного с генерализованным экссудативным псориазом

• 
  Слайд 53
  

  Типичный параспинальный синдесмофит у больного с распространенным пустулезным псориазом

• 
  Слайд 54

  КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

• 
  Слайд 55

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ(Европейские критерии)

• 
  Слайд 56

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ, PsACR

• 
  Слайд 57

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ, ACR

• 
  Слайд 58

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИCпондилит

• 
  Слайд 59

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИОЦЕНКА ДАКТИЛИТА

• 
  Слайд 60

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИОценка энтезита

• 
  Слайд 61

  Оценка активности псориаза

• 
  Слайд 62

  PASI

• 
  Слайд 63

  Основные критерии ответа на терапию при АС (АSAS)

  Боль в позвоночнике (мм ВАШ) Глобальная оценка пациентом за последнюю нед (мм ВАШ) Интенсивность и продолжительность утренней скованности Функциональная активность (BASFI)

• 
  Слайд 64

  ЛЕЧЕНИЕ

• 
  Слайд 65
  

  28 rheumatologists, two patients, one infectious disease specialist, one dermatologist, one physiotherapist and two rheumatology fellows. The members of this task force came from 14 European countries and from the USA.

• 
  Слайд 66

  Медикаментозная терапия псориатического артрита

  Симптом-модифицирующие препараты - НПВП - Кортикостероиды - Миорелаксанты - Противоостеопоротические средства Болезнь-модифицирующие препараты (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид) Препараты биологического действия (эмбрел, ремикейд, адалимумаб, алефасепт) Экспериментальная терапия Препараты, воздействующие на кожные проявления псориаза

• 
  Слайд 67

  Принципы терапии ПА

  Объем терапевтических мероприятий определяется: - вариантом суставного синдрома, - темпами прогрессирования заболевания, - активностью воспалительного процесса, - эффективностью предшествующих методов лечения Терапия должна быть активной в плане подавления основных синдромов заболевания и, прежде всего, кожного и суставного

• 
  Слайд 68

  Современная концепция лечения ПсА

  Болезненные суставы ≤ 1 Припухшие суставы ≤ 1 PASI≤1 ВАШ ≤15 Глобальная оценка пациентом по ВАШ ≤ 20 HAQ ≤ 0,5 Болезненность энтезиальных точек ≤ 1 Лечение до достижения цели: ремиссии или низкой активности

• 
  Слайд 69

  Критерии ремиссии для ПсА

  Для определения ремиссии у больного должны быть оценены все клинические проявления ПсА в указанных границах. Наличие/отсутствие энтезита оценивают по точкам энтезисов

• 
  Слайд 70

  ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РсА, 2011 год

  1. У пациентов с НПВП могут быть использованы для купирования мышечно-скелетной боли (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций А) 2. У пациентов с активным проявлением заболевания (много вовлеченных суставов, наличие структурных повреждений на фоне воспалительного процесса, высокий уровень СРБ, СОЭ, и /или наличие экстраартикулярных проявлений) лечение должно начинаться с БПВП таких как метотрексат, сульфасалазин, лефлюномид. Должно начинаться на ранней стадии (до года)(Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций В)

• 
  Слайд 71

  НПВП

  ЦОГ-селективные – препараты первой линии в лечении пациентов со слабой или средней выраженностью артрита без признаков рентгенологической деструкции суставов. Позволяют уменьшить боль и скованность (Уровень доказательности А) НПВП хорошо переносятся . В то же

• 
  Слайд 72
  

  3. У пациентов с активным псориатическим артритом и кожным псориазом должны назначаться препараты, влияющие на псориаз.Метотрексат является препаратом выбора (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций А) 4. Локальное введение ГКС м. б рекомендовано в качестве дополнительной терапии (моно-олигоартикулярный вариант; энтезиты; дактилиты). Системное применение ГКС в малых дозах д б осторожным (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций А) 5. У пациентов с активным ПсА и отсутствием эффекта от применения как минимум одного базисного препарата, например, метотрексата, д.б. рекомендована терапия ингибиторами ФНО-a (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций в)

• 
  Слайд 73

  Стандартные БПВП при ПсА

  При применении метотрексаталефлюномиданеобходим мониторинг: -мониторинг ферментов печени; Не желательно назначать пациентам с риском осложнений: -у пациентов со стеатогепатитом -сахарным диабетом 2 типа -принимающим алкоголь -принимающим статины

• 
  Слайд 74

  Другие БПВП

  Сульфасалазин Лефлюномид циклоспорин (приенение ограничено токсичностью) Соли золота, азатиоприн (низкий уровень доказательности) Ни один из прпаратов не показал влияние на структурые повреждения

• 
  Слайд 75

  Мета-анализ БПВП при ПА

  Сравнительный анализ эффективности сульфасалазина, ауронафина, тауредона, этретината, азатиоприна и метотрексата показал, что только у сульфасалазина и метотрексата она продемонстрирована с позиций доказательной медицины Jones SM et al. Cochrane Database Rev 2002.

• 
  Слайд 76
  

  Причины отмены различных БМП при ПА: результаты длительного проспективного исследования

  Marguerie L.et al.Use of DMARD in patient with PsA. 2002

• 
  Слайд 77
  

  6. У пациентов с активным энтезитом и/или дактилитом и отсутствием эффекта от применения НПВП или локального введения ГКС , д б назначениыинг ФНО (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций В) 7. У пациентов с преимущественно аксиальным вариантом заболевания с отсутствием эффекта на НПВП д б назначены ингибиторы (Уровень доказательности 2 В; сила рекомендаций С) 8. Ингибиторы ФНО м б назначены сразу пациентам не принимавшим ранее БПВП в случае неблагоприятного прогноза ( большое ЧПС, наличие структурных повреждений, внесуставные проявления (тяжелое поражение кожи) (Уровень доказательности 4; сила рекомендаций D)

• 
  Слайд 78
  

  Метотрексат и кардиоваскулярная патология

• 
  Слайд 79
  

  Механизм антиатерогенного действия метотрексата: индукция обратного транспорта холестерина посредством активации аденозиновых рецепторов Метотрексат Аденозин А2 рецептор Аденилциклаза Ядро ABC1 – adenosine triphosphate binding cassette transporter цАМФ АТФ

• 
  Слайд 80
  

  Gong K, et al. The nonspecific anti-inflammatory therapy with methotrexate for patients with chronic heart failure Amer Heart J 2006; 1511:62-68. *p

• 
  Слайд 81

  Инъекционный метотрексат «Методжект»

• 
  Слайд 82
  

  6. У пациентов с активным энтезитом и/или дактилитом и отсутствием эффекта от применения НПВП или локального введения ГКС , д б назначениыинг ФНО (Уровень доказательности 1 В; сила рекомендаций В) 7. У пациентов с преимущественно аксиальным вариантом заболевания с отсутствием эффекта на НПВП д б назначены ингибиторы (Уровень доказательности 2 В; сила рекомендаций С) 8. Ингибиторы ФНО м б назначены сразу пациентам не принимавшим ранее БПВП в случае неблагоприятного прогноза ( большое ЧПС, наличие структурных повреждений, внесуставные проявления (тяжелое поражение кожи) (Уровень доказательности 4; сила рекомендаций D)

• 
  Слайд 83

  Современная концепция лечения ПСА

  Блокаторы ФНО: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, цетролизумаб-пегол

• 
  Слайд 84

  Какой пациент должен лечится ФНО блолкатором?

  Диагноз по New York критериям Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-824; Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-320. Аксиальный АС Рефрактерность к 2м НПВП Активное заболевание BASDAI 4 + Позитивное мнение эксперта + Скрининг пациента до назначения ФНО терапии

• 
  Слайд 85

  Переносимость инфликсимаба у б-х псориатической болезнью ( 2006)

  Проведен анализ трайлов SPIRIT, ЕХPRESS и ЕХPRESSII (Пс) и IMPACT 2 (ПА) Доза инф стандартная, при ПА доза увеличивалась до 10мг/кг В исследование включено 1657 б-х с псориазом и ПА Инфекционные осложнения отмечены у 32,6%, 31,9% и 27,5% при введении инф в дозе 3, 5мг/кг и в группе плацебо, соответственно Инфузионные реакции чаще встречались при введении 3, а не 5 мг/кг Серьезные инфузионные реакции (0,1%) Был 1 летальный случай от сепсиса

• 
  Слайд 86

  ФНО при псориазе и псориатическом артрите

  Гиперэкспрессия ФНО- . иРНК (и белка) в пораженной коже и синовиальной оболочке суставов Синтез ФНО- кератиноцитами Развитие деструктивного (псориазоподобного?) артрита у ФНО- трасгенных мышей Связь между (-238A)ФНО аллелем и развитием псориатического артрита ФНО- участвует: - в миграции воспалительных клеток в кожу - презентации антигенов - клеточном апоптозе - синтезе эпидермального фактора роста - сосудистой пролиферации (VEGF)

• 
  Слайд 87
  

  Контролирует проявления артрита, дактилита, энтезита и кожного псориазау пациентов, резистентных к терапии «стандартными» БПВП Подавляет деструкцию суставов Эффект развивается быстро (к 2 неделе) Эффект сохраняется по крайней мере 1 года Эффективен не зависимо от применения БПВП Благоприятное соотношение эффективность/ токсичность До лечения (А), через 10 недель на фоне лечения (Б) А Б Эффективность ингибиторов ФНО- при псориатическом артрите

• 
  Слайд 88

  Влияние инфликсимаба на псориаз

  Нормализует пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов У 82% больных снижает индекс PASI на 75% и более (Antoni C. и Manger B., 2002) Вызывает клиническое улучшение после 3-х внутривенных введений ремикейда (монотерапия), которое в среднем продолжается 6 мес и не требует дополнительной терапии

• 
  Слайд 89

  Терапия ремикейдом (индекс PASI - 15 неделя) n=102

• 
  Слайд 90

  IMPACT: динамика суставного синдрома

• 
  Слайд 91
  

  IMPACT 2. Влияние инфликсимаба на рентгенологическое прогрессирование (2005 г)

  200 больных ПА Длительность терапии – 2 г Рандомизация на 2 группы 1:1 (инфликсимаб и плацебо) Длительность ПА - 5.5 г Число воспаленных суставов до лечения - 12 и болезненных - 23 Нa 14 недАСR20 и PASI75 составили 58% и 64% на ифликсимабе, а на плацебо – 11% и 2% Рентгенологическое прогрессирование (сужение суставной щели и прирост эрозий) был достоверно ниже в основной группе Не было различий между группами в прогрессировании внутрисуставного остеолиза

• 
  Слайд 92

  Влияние инфликсимаба на энтезиты и костное ремоделирование

  Снижает число пациентов с дактилитом (р

• 
  Слайд 93

  Проблемы безопасности ингибиторов ФНО

  Инфекции, в том числе, туберкулез Злокачественные опухоли (лимфомы) Инфузионные/инъекционные реакции Другие Аутоиммунные реакции Демиелинизирующие заболевания Застойная сердечная недостаточность Гематологические нарушения Поражение печени

• 
  Слайд 94

  ТБ

  Достоверно повышен риск активации латентного ТБ Риск активации ТБ также достоверно высок и при применении ГК Клиническая манифестация ТБ может быть атипичной (внелегочное, диссеминированное) как это часто наблюдается в случае иммунокомпрометированных пациентов по разной причине Нет никаких доказательств о большем риске реактивации ТБ при применении того или иного ФНО блокатора

• 
  Слайд 95
  

  Рекомендуется проведение кожного теста, тщательный сбор анамнеза и Рентгенографии ОГК Квантиферон и T –spot тесты считаются высокоспецифичным для ТБ, в особенности при наличии БЦЖ вакцинирования в анамнезе Для лечения латентного ТБ, рекомендовано назначение изониазида за 1 мес до начала лечения ФНО Консенсус не исключает возможность возобновления лечения ФНО блокатором после успешно проведенной анти ТБ терапии (С)

• 
  Слайд 96

  Влияние ремикейда на псориаз

  Нормализует пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов У 82% больных снижает индекс PASI на 75% и более (Antoni C. и Manger B., 2002) Вызывает клиническое улучшение после 3-х внутривенных введений ремикейда (монотерапия), которое в среднем продолжается 6 мес и не требует дополнительной терапии

• 
  Слайд 97
  

  9. Пациентам, утратившим эффект от применения одного ингибитора ФНО м б назначен другой сразу пациентам не принимавшим ранее БПВП в случае неблагоприятного прогноза ( большое ЧПС, наличие структурных повреждений, внесуставные проявления (тяжелое поражение кожи) (Уровень доказательности 2В ; сила рекомендаций В)

• 
  Слайд 98

  I ФАЗА

• 
  Слайд 99
  

  II ФАЗА

• 
  Слайд 100
  

  III ФАЗА

• 
  Слайд 101
  

  IVФАЗА

• 
  Слайд 102

  Современная концепция лечения ПСА

  Блокаторы ФНО: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, цетролизумаб-пегол Блокаторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов: алефацепт, абатацепт Ингибиторы ИЛ 12/23: устекинумаб Модуляторы/аблаторы В-лимфоцитов: ритуксимаб -Блокаторы: Ил-6: тоцилизумаб; - ИЛ-17: секукинумаб; - ИЛ-2: даклизумаб JAK ингибиторы внутриклеточной сигнальной трансдукции: тофацитиниб

• 
  Слайд 103

  Биологические лекарственные средства

  это лекарственные средства, активной субстанцией которых является биологическое вещество, полученное или выделенное из биологического источника, в том числе при помощи одного или нескольких перечисленных биотехнологических методов: технология рекомбинантной ДНК; контролируемая экспрессия генов, кодирующих выработку биологически активных белков; методы гибридом и моноклональных антител.

• 
  Слайд 104

  Биоаналог

  ―биосинтетический продукт, воспроизведенный в соответствии инновационным биосинтетическим продуктом Термин «биоаналог» используется в странах ЕС, наряду с такими определениями, как «биосимиляр» и «биодженерик». В США их называют модифицированными биофармацевтическими препаратами (биопрепараты).

• 
  Слайд 105

  Этапы проведения испытаний биоаналогов

  I Этап — получение субстанции, обладающей терапевтическим эффектом с минимальным набором токсических проявлений. II Этап― оценка эффективности и определение показаний к использованию. IIIЭтап - изучение терапевтических свойств по определенному показанию и оценку переносимости.

• 
  Слайд 106

  Целтрион- Р13 и инфликсимаб- фармакокинетически эквивалентны

• 
  Слайд 107

  Клиническая эффективность и переносимость эквивалентны

  исследование «Планета» у пациентов с ревматоидным артритом

• 
  Слайд 108

  Удельный вес ответчиков

• 
  Слайд 109
  

  Целлтрион-Р13 – профиль безопасности , иммуногенности при сравнении с инфликсимабом

  Poster FRI043 EULAR 2012 Целлтрион-Р13 – показал сопоставимый профиль безопасности и иммуногенности при сравнении с инфликсимабом

• 
  Слайд 110
  

  Каждая проблема имеет решение. Единственная трудность заключается в том, чтобы его найти… Эвви Неф