Презентация на тему "Лечение болевых синдромов в практике терапевта"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Лечение болевых синдромов в практике терапевта: новые возможности Елисеев М.С. НИИ ревматологии РАМН

• 
  Слайд 2

  Боль

  Международная ассоциация исследования боли определяет боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описанное на основе такого повреждения". Боль - симптом подавляющего большинства заболеваний (более 90%)

• 
  Слайд 3
  

  International Association for the Study of Pain недостаточная доступность лечения острой боли, вызванной травмами, болезнями, в том числе, неизлечимыми нет общественного признания, что хронические боли являются серьезной медицинской проблемой, требующей адекватной терапии как и другие хронические заболевания, такие как СД 2 и ИБС есть серьезные пробелы в знаниях медицинских работников относительно механизмов возникновения боли и управления болью в большинстве стран нет общенациональной политики в отношении управления боли в качестве проблемы здравоохранения или она неадекватна политики

• 
  Слайд 4
  

  Все люди имеют право на возможность лечения боли без какой-либо дискриминации. Все люди имеют право на признание их боли и информацию о том, как она может быть оценена и управляема. 3. Все люди при наличии боли имеют право на возможность диагностики и лечения боли должным образом подготовленных медицинских работников. International Association for the Study of Pain

• 
  Слайд 5
  

  Острая боль Симптом Кратковременна Настораживающий признак Тревожность Хорошо лечится Единовременное лечение Хроническая боль Заболевание Продолжительна "Ложная тревога" Депрессия Лечится хуже Междисциплинарный подход Боль Острая боль «… выходит за рамки ожидаемого периода заживления», напрямую связана с повреждающим фактором и исчезает вскоре после его удаления Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Turk DC, Butler SH. Bonica's management of pain. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. I

• 
  Слайд 6
  

  Наиболее раcпространенные причины боли(n =4 292) Nerve damage % Артрит/остеоартрит Грыжи, другие повреждения дисков Травма Ревматоидный артрит Мигрень Переломы/повреждения позвонков Повреждения нервов Повреждения хрящей Травмы позвоночника Хирургические заболевания

• 
  Слайд 7

  Современные средства лечения боли

  Средства с аналгетическим эффектом Аналгетики Анестетики Местные Общие Ингаляционные Неингаляционные Наркоти-ческие Ненаркоти-ческие Глюко-кортикоиды НПВП Антиаритмические Противоэпилептические Антигипертензивные средства центрального действия (клофелин, гуанфацин) Трициклические антидепрессанты Центральные миорелаксанты

• 
  Слайд 8

  Терапия боли

  НПВП Слабые опиоиды парацетамол коксибы Сильные опиоиды Барбитураты Антидепрессанты Триптан Базисная Антиконвульсивная Миорелаксанты % принимающих Breivik et al. Europ J Pain 2005: Epub

• 
  Слайд 9

  Современные принципы лечения боли

  Слабая боль Умеренная боль Сильная боль Парацетамол или НПВП Парацетамол или НПВП и/или парацетамол+слабые опиоиды Опиоиды WHO. WHO ‘s pain ladder.

• 
  Слайд 10
  

  В натуральном выражении В стоимостном выражении Доля НПВП в лечении ревматических заболеваний "Ремедиум" №9 (2010)

• 
  Слайд 11
  

  Ацеклофенак Ацетилсалициловая кислота Декскетопрофен Диклофенак Кеторолак Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Лорноксикам Мелоксикам Богатство выбора Около 20 препаратов зарегистрировано в России: Метамизол Напроксен Нимесулид Пироксикам Теноксикам Фенилбутазон Флубипрофен Целекоксиб Эторикоксиб

• 
  Слайд 12

  Метамизол

  «Анальгин следовало бы изъять с фармрынка России.Этот препарат... обладает массой побочных эффектов. Отечественной статистики побочных эффектов анальгина нет. Но даже еслириск агранулоцитозаи не очень высок, следует учесть, каквысока смертностьот него. Акад. РАМН А.И. Воробьев, директор Гематологического научного центра РАМН По данным “Ремедиум”, №12, 1999

• 
  Слайд 13

  Ацетоминофен

  Эффективность в небольших дозах незначительна Эффективность ниже, чем у НПВП Нельзя принимать совместно с алкоголем Регулярный прием увеличивает риск ХПН в 2,5 раза При сопутствующих факторах риска, в высоких (иногда и в терапевтических дозах) может быть гепатотоксиным и в небольших дозах: № 1 по риску острой печеночной недостаточности в США и некоторых странах Запада Fored C.M. et al. N Engl J Med. 2001; 345(25): 1801-1808 Bolesta S. Haber S.L. Ann Pharmacoter. 2002; 36(2): 331-333 Burckley N., Eddelston M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Clin. Evid. 2005; 14: 1738-1744 Towheed T.E., Maxwell L., Judd M.G. et al. Acetaminophen for osteoarthritis.Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (1);CD004257

• 
  Слайд 14

  Выбор препарата

  Острая боль Необходимость быстрого эффекта Необходимость выраженного обезболивающего эффекта

• 
  Слайд 15
  

  «Скорость нужна, а поспешность вредна.» А. Суворов

• 
  Слайд 16

  НПВП – пик концентрации (Tmax)

  Tmax, ч Эторикоксиб1 Диклофенакнатрия (модифицированноговысвобождения) 2–4 Диклофенакнатрия (продленноговысвобождения) 5,3 Диклофенаккалия (немедленноговысвобождения) 1/3–1Ибупрофен 1–2 Мелоксикам 4,9–6 Напроксен 2–4 Напроксен (замедленноговысвобождения) 4–6 Напроксеннатрия 1–2 Напроксеннатрия (продленноговысвобождения) 5 Индометацин 0,5–2 Индометацин (модифицированноговысвобождения) 6,2 Нимесулид 2–3 Целекоксиб 3 Кетопрофен 1-2

• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18

  Фармакокинетика ретардных форм НПВП

  С% t часы 1 2 3 4 5 6 7 8 24 Суточные дозы ретардных форм НПВП  2 табл./сутки

• 
  Слайд 19

  Внутримышечный способ введения НПВП

  Быстрый аналгетический эффект (быстрое достижение пиковой сывороточной концентрации) Быстрый жаропонижающий эффект Не может приводить к стойкому подавления воспаления , т.к. поддержание адекватной концентрации в течение суток невозможно Длительность эффектов недостаточная, предполагает проведение повторных инъекций в течение суток При сочетанном применении различных НПВП эффективность терапии может снижаться из-за их конкурентного связывания с альбумином (вне зависимости от способа введения) Отсутствие значимого снижения риска побочных эффектов в сравнении с другими формами НПВП

• 
  Слайд 20

  НПВП – период полувыведения (T1\2)

  Tmax, ч t1/2 Эторикоксиб22 Целебрекс 8–12 Диклофенакнатрия (модифицированноговысвобождения) 1–2,3Диклофенакнатрия (продленноговысвобождения) 6,75Диклофенаккалия (немедленноговысвобождения) 1–2Ибупрофен 1,8–2 Мелоксикам 15–20 Напроксен 12–17 Напроксен (замедленноговысвобождения) 12–17Напроксеннатрия 12–17 Напроксеннатрия (продленноговысвобождения) 15Индометацин 3–11 Индометацин (модифицированноговысвобождения) 3–11Нимесулид 2–5 Целекоксиб 8-12 Кетопрофен 2-4 Кетопрофен (ретардированная форма) 4-6

• 
  Слайд 21
  

  Работы по острой боли (Cochrane Collaboration) Влияние фармакокинетики на время, требуемое для повторного приема препарата

• 
  Слайд 22
  

  Эторикоксибvs ибупрофен при зубной боли >24 часов длительности аналгезии для э торикоксиба 120 мг и 10.1 час для ибупрофена Быстрое начало действия —24минуты до начала ощущаемой анальгезии для эторикоксиба 120 мги 30 минут для ибупрофена

• 
  Слайд 23
  

  Эторикоксиб (Аркоксиа®) 120мг/сутvsцелекоксиб 400 мг/сут при лечении острой послеоперационной боли Боль по ВАШ, мм Часы после операции Двойное слепое плацебоконролируемое исследование, 105 больных Boonriong et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:246

• 
  Слайд 24
  

  Нежелательные явления Boonriong et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:246

• 
  Слайд 25

  Оптимальная оценка аналгетического эффекта

  number needed to treat = среднее число больных, нуждающихся в терапии для предотвращения одного дополнительного отрицательного результата Чем выше показатель NNT, тем лечение менее эффективно.

• 
  Слайд 26
  

  Острая боль Cochrane Collaboration NNT для достижения 50% уменьшения боли в течение 4-6 часов

• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28
  

  Системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Насонова В.А., 2003 г.) Современное определение подагры

• 
  Слайд 29
  
• 
  Слайд 30
  

  Различий в эффективности селективных и неселективных к ЦОГ-2 НПВП при подагре не выявлено ARTHRITIS & RHEUMATISM 2004; 50(2):598–606.

• 
  Слайд 31
  

  Schumacher HR Jr. et al. BMJ. 2002;324(7352):1488–1492; Rubin BR, et al. Arthritis Rheum. 2004;50(2):598–606. Индометацин 150 мгc (исследование 1: n=73; исследование 2: n=85)‏ Эторикоксиб 120 мг (исследование 1: n=74; исследование 2: n=101)‏ 92 55 27 18 92 51 16 7b Доля пациентов с эритемой над суставом Р 100 20 40 60 80 2 5 8 0 Р 100 20 40 60 80 2 5 8 0 22 89 93 54 49 22 12 14 Дни исследования Дни исследования Исследование 1 Исследование 2 Влияние на эритему в области воспаленного сустава Эторикоксиб (Аркоксиа® 120мг/сут)vsиндометацин 150 мг/сут при остром приступе подагрического артрита

• 
  Слайд 32
  

  Купирование боли (процент пациентов со слабой болью или ее отсутствием, оценка боли больными)

  *50 мг три раза в день Schumacher HR Jr et al BMJ 2002;324:1488–1492. Эторикоксиб обеспечивал быстрое облегчение болевой симптоматики, сходное с таковым индометацина 0 0 17 28 50 56 82 86 84 90 День в исследовании 0 0 23 32 60 55 83 78 89 90 День в исследовании Исследование 1 Исследование 2 Индометацин 150 мг* (n=75 в исследовании 1, n=83 в исследовании 2) Эторикоксиб 120 мг (n=74 в исследовании 1, n=101 в исследовании 2) R 100 20 40 60 80 4 ч 2 5 8 0 Процент пациентов R 100 20 40 60 80 4 ч 2 5 8 0 Эторикоксиб 120мг/сутvsиндометацин 150 мг/сут при остром приступе подагрического артрита

• 
  Слайд 33
  

  Применение НПВП у больного Л., 57 лет До лечения 6-й день терапии Собственное наблюдение При назначении даже короткого курса НПВП следует оценивать возможные риски осложнений и учитывать их при выборе конкретного лекарственного препарата ARTHRITIS & RHEUMATISM 2004; 50(2):598–606.

• 
  Слайд 34

  Выбор препарата

  Хроническая боль Необходимость длительной переносимости Необходимость выраженного противовоспалительного и аналгетического действия

• 
  Слайд 35
  

  Нет хронической боли Умеренная хроническая боль I и II степени Выраженная хроническая боль III и IV степени Смерть КВ Смерть (респираторная) Все случаи смерти Влияние хронической боли на продолжительность жизни Torrance et al. Europ J Pain 2010 14: 380-386

• 
  Слайд 36
  

  Estimated healthy life expectancy (HALE) WHO Member States, 2002 Source: Annex Table 4, World Health Report 2004 (www.who.int/whr)

• 
  Слайд 37
  

  Определение остеоартроза Остеоартроз– гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

• 
  Слайд 38

  Рекомендации экспертов по назначению НПВП (больным ОА)

  НПВП рекомендовано использовать в начальной низкой эффективной дозировке и, если возможно, следует избегать их длительного применения. При увеличенном риске поражения ЖКТ следует отдавать предпочтение селективным к ЦОГ-2 препаратам а неселективные НПВП назначать с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом. НПВП больным с наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений следует назначать с особой осторожностью. (Сила рекомендаций 93 %).

• 
  Слайд 39

  Локальная терапия НПВП – альтернатива?

  Рекомендованы к применению только при ОА (EULAR и OARSI) Низкая токсичность (так как почти не попадает в кровь) Быстрый, но непродолжительный аналгетический эффект Умеренная эффективность Невозможность применения при нескольких «очагах» поражения Противовоспальтельный эффект развивается медленно Мнение экспертов Локальное использование НПВП и капсаицина может быть эффективным как при монотерапии, так и при использовании в комбинированной терапии гонартроза (сила рекомендации 85 %)

• 
  Слайд 40

  Свечи

  Частота множественных эрозий эрозий и язв ЖКТ при применении свечей в 1,25 раза выше, чем при пероральном приеме. Каратеев А.Е. научно-практическая ревматология 2006.

• 
  Слайд 41
  

  Bosson J. et al "Spa therapy in the treatment of knee osteoarthritis, a large randomised multicentre trial" Ann Rheum Dis 2009. Санаторно-курортное лечение – альтернатива? Грязелечение и минеральные воды уменьшают боль и улучшают функцию суставов у больных гонартрозом через 6 месяцев при сочетании с ЛФК у 51% (только ЛФК – 36%) и не приводит улучшению качества жизни.

• 
  Слайд 42
  
• 
  Слайд 43
  

  Количество больных, которых надо пролечить до достижения определенного эффекта (>15%, >30%, >50% и >70%) Эторикоксиб 30 мг, 5 исследований, 1486 больных Эторикоксиб 60 мг, 3 исследования, 711 больных Целекоксиб 200 мг, 2 исследования, 714 больных Напроксен 1000 мг, 2 исследования, 531 больных Ибупрофен 2400 мг, 2 исследования, 618 больных

• 
  Слайд 44
  

  2 недели лечения Больные с > 70% ответом на различных неделях приема 4 недели лечения

• 
  Слайд 45
  

  8 недель лечения Больные с > 70% ответом на различных неделях приема 12 недель лечения

• 
  Слайд 46

  Боль в нижней части спины

  58-84% взрослой популяции испытывали когда-либо боль в пояснице. 17% - хронические боли в пояснице. 13,8% - длительность болей не менее двух недель в течение последних 6 месяцев. 11% - социальная дезадаптация из-за болевого синдрома. Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle, 1999. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low back pain. N.Engl.J.Med. 2001,334,363-370.

• 
  Слайд 47

  Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине

  Harwood M.I., Smith B.J., 2005

• 
  Слайд 48

  Методы лечения скелетно-мышечной боли в спине

• 
  Слайд 49
  

  P0.001 для эторикоксиб (60мг) и (90мг) vs плацебо через 4 недели и 12 недель недели Плацебо (n=217) Эторикоксиб 60 мг (n=207) Эторикоксиб 90 мг (n=210) S –20 2 12 0 ИЗМЕНЕНИЕ ПО ВАШ (М SD) 1 4 –10 –30 –40 –50 R 8 Снижение Интенсивности боли Pallay RM, et al. Scand J Rheumatol. 2004;33(4):257–266; Birbara CA, et al. J Pain. 2003;4(6):307–315. Эторикоксиб более эффективен по сравнению с плацебо для облегчения хронической боли в нижней области спины через 4 и 12 недель (P≤0.001). Хроническая боль в нижнем отделе спины Эторикоксиб по сравнению с плацебо (исследование 3 фазы): Интенсивность боли в течение 12 недель

• 
  Слайд 50
  

  НПВП-индуцированная гастропатия 107 000 госпитализацийв год 1 400 000 000 $ в год Singh G. Am J Med 1998; 105(Suppl 1B):31S-38S. 16 500 смертей в год

• 
  Слайд 51
  

  «Традиционные» НПВП ЦОГ-2 селективные НПВП

• 
  Слайд 52
  

  Риск тяжелого поражения ЖКТ при длительной терапии Эторикоксиб 120 мг/сут vs напроксен 1 000 мг/сут Эторикоксиб 120 мг/сут vs ибупрофен 2 400 мг/сут 12-недельная совокупная частота (%) Эторикоксиб 120 мг (n=207) Напроксен 1000 мгe (n=164) Эторикоксиб 120 мг (n=186) Ибупрофен 2400 мгf (n=181) Плацебо (n=207) 0 РА или OA 5 10 15 20 25 35 30 7,42b 25,27 1,35b OA 0 5 10 15 20 25 8,12d 17,02 1,86c Плацебо (n=203) Исследование 1 Исследование 2 Хотя исследования не разрабатывались для сравнения частоты язв при плацебо с эторикоксибом, последующей анализ выявил значимые различия в исследовании 1 (p=0,002) и исследовании 2 (p=0,003).2,3 bp

• 
  Слайд 53
  

  Риск тяжелого эрозивного поражения ЖКТ при длительной терапии Эторикоксиб 120 мг/сут vs напроксен 1 000 мг/сут Эторикоксиб 120 мг/сут vs ибупрофен 2 400 мг/сут 12-недельная совокупная частота (%) 0 Эторикоксиб 120 мг (n=236) 10 20 30 40 70 100 80 22,69b 71,97 50 60 90 Напроксен 1000 мгc (n=235) Эторикоксиб 120 мг (n=216) 17,38b 58,31 Ибупрофен 2400 мгd (n=218) 0 10 20 30 40 70 100 80 50 60 90 РА или OA OA Плацебо (n=229) 23,22b Плацебо (n=221) 19,69b c500 мг два раза в день; d800 мг три раза в день Hunt RH et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:201–210; Hunt RH et al Am J Gastroenterol 2003;98:1725–1733.. Эрозии ЖКТ

• 
  Слайд 54
  

  Кардиоваскулярная безопасность ?

• 
  Слайд 55
  

  Возраст ≥50 лет ОА коленных, т/бедренных суставов, суставов кистей, позвоночника Потребность в длительном приеме НПВП Наличие КВ- риска и риска поражения ЖКТ Возможность приема аспирина и ингибиторов протонной помпы (33% принимали аспирин и 40% ИПП ≥75%) Рандомизация n= 17 412 n= 17 289 Эторикоксиб 60 мг/сут или 90 мг/сут (ОА) 90 мг/сут (РА) Диклофенак 150 мг/сут 50 мг 3 р/д или 75 мг 2 р/д Программа MEDAL (MultinationalEtoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term) Lancet 2006; 368:1771-78 Lancet 2007; 369:465-73

• 
  Слайд 56
  

  MEDAL Laine L, Curtis S P, Cryer B et al. Lancet 2007; 369:465–73. Случаи (на 100 пациенто-лет) Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2006

• 
  Слайд 57
  

  Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ: Эторикоксиб (Аркоксиа) vsдиклофенак при использовании аспирина Lancet 2007; 369:465-73 На 100 пациенто-лет % n= 5 7525 680 11 660 11609 HR= 0.67 (0.47-0.96) HR= 0.50 (0.35-0.71)

• 
  Слайд 58
  

  Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ: Эторикоксиб (Аркоксиа) vsдиклофенак при использовании ингибиторов протонной помпы Lancet 2007; 369:465-73 На 100 пациенто-лет % n= 5 7525 680 11 660 11609 HR= 0.57 (0.39-0.83) HR= 0.58 (0.41-0.81)

• 
  Слайд 59
  

  Печеночная недостаточность Частота отмен из-за побочных эффектов, связанных с патологией печени: Эторикоксиб vsдиклофенак (программа MEDAL) % 2,7% 0,3%

• 
  Слайд 60