Презентация на тему "Атипичное удаление зубов."

Содержание

• 
  Слайд 1

  Атипичное удаление зубов.

• 
  Слайд 2
  

  Атипичное удаление зуба - метод удаления зубов или кор-ней при помощи долота и бора.

  Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с использованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ретенции или дистопиизубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов. Ретенированными называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные, но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опухоли, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полностью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут иметь неправильное место нахождения в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелюстной пазухи и др.) - это называется дистопией (рис. 4.3.9, 4.3.10).

• 
  Слайд 3
  
• 
  Слайд 4

  Показания к удалению ретенированных и дистопированныхзубов

  1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная боль и др.); 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в опухоли или опухолеподобном образовании; 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии. Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.

• 
  Слайд 5

  Атипичное удаление зуба

  является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощ­ника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии ме­тодам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболива­ние проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю.

• 
  Слайд 6

  При атипичном удалении зубов на нижней челюсти

  рекомендуется делать угловой раз­рез (если операция проводится в области больших коренных зубов) или трапециевидный (в ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости). Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба (при трапециевидном - также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто- надко­стничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмированиепоследнего вызыва­ет как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтомулоскут необходи­мо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный слизисто- надкостничный лоскут.

• 
  Слайд 7
  

  При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. В начале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует про­водить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гла­дилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной лож­кой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб распо­ложен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении оставшейся части непрорезавшегося зуба.

• 
  Слайд 8
  

  Послеоперационную костную рану необходимо промыть перекисью водорода для уда­ления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удает­ся полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизо­вать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области пе­реходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.

• 
  Слайд 9

  При атипичном удалении зубов на верхней челюсти

  Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зу­бы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Располо­жение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной сто­роны челюсти или со стороны нёба.

• 
  Слайд 10
  

  В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он яв­ляется наименее трудоемким и травматичным. На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном от­деле) слизистой оболочки. С небной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет. При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо со­блюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

• 
  Слайд 11

  МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

  Все осложнения, которые могут возникнуть во время операции удаления зуба нужно разде­лить на общие и местные. К числу общих осложнений следует отнести обморок, коллапс и шок. Основным предметом, который нами будет здесь рас­смотрен - это местные осложнения, которые возникают во время операции удаления зуба.

• 
  Слайд 12

  Перелом удаляемого зуба или его корня

  Перелом удаляемого зуба или его корня - наиболее частое осложнение. Может быть свя­зано как со значительным разрушением зуба, так и с особенностями строения корня или окру­жающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приво­дить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стен­кой альвеолы. Некоторые нарушения техники оперативного вмешательства также могут быть причиной развития этого осложнения: недостаточное продвижение щечек щипцов, неправиль­ный выбор щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления зуба, резкие движе­ния при вывихивании зуба и др. Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завер­шению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертони­ческий криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях опера­цию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рас­смотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некото­рых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня.

• 
  Слайд 13

  Перелом, вывих и удаление соседнего зуба

  ® Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щипцов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при неправильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или по­ломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам. В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (из­готовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной).

• 
  Слайд 14

  Перелом нижней челюсти

  Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением опе­ративного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго мо­ляра. По нашим данным, встречается в 0,25% случаев всех переломов нижней челюсти. По мнению М.М. Соловьева (1975), перелом нижней челюсти, как осложнение во время удаления зуба мудрости, сомнителен, если нет патологических изменений в кости (если нет патологиче­ских изменений в области удаляемого зуба), что подтверждается его исследованиями. Больные могут обращаться к врачу с болями в области зуба после ранее нанесенной травмы (чаще бы­товой), не придавая ей первостепенное значение или скрывая факт ее. В тех случаях, когда врач перед удалением зуба не может сделать рентгенографическое исследование, то рекомен­дуется проверить симптом "непрямой нагрузки" - наличие болей в области причинного зуба при давлении на ментальный отдел нижней челюсти. Положительный симптом возникает при нарушении целостности костной ткани челюсти, а при отсутствии перелома челюсти боли не возникают при давлении на подбородок. Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней челюсти, которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухолеподобные об­разования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачест­венные и злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосаркома, хондросаркома, рети- кулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации от­ломков назубными шинами или проведении остеосинтеза.

• 
  Слайд 15

  Отлом участка альвеолярного отростка

  Отломучастка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допус­каемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, гру­бое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в ре­зультате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмассовой) В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают.

• 
  Слайд 16

  Отлом бугра верхней челюсти

  Отломбугра верхней челюсти происходит при удалении верхнего восьмого зуба как пря­мым элеватором, так и при глубоком продвижении щечек щипцов. Бугор верхней челюсти мо­жет отламываться вместе с зубом мудрости или реже седьмым зубом. В результате этого вскрывается дно верхнечелюстной пазухи, может возникнуть значительное кровотечение из мягких тканей и костных стенок. Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не приходится, его удаляют, рану зашивают наглухо или реже тампонируют йодоформным тампоном. Отрыв бугра верхней челю­сти опасен возможностью возникновения подкожной эмфиземы лица.

• 
  Слайд 17

  Вывих нижней челюсти

  Вывих нижней челюсти может возникать при широком открывании рта и сильном надав­ливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба. Вывих нижней челюсти всегда бывает передний, обычно односторонний и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Клиническая картина вывиха характерна - больной не может закрыть рот, что дает воз­можность легко установить диагноз. При одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, а при двустороннем - вперед. Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми спосо­бами (см. соответствующий раздел "Руководства по челюстно- лицевой хирургии и хирургиче­ской стоматологии"). В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой. Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения.

• 
  Слайд 18

  Повреждение мягких тканей

  встречается при неосторожной работе врача (грубом выпол­нении манипуляций прямым элеватором), в результате несчастного случая - соскальзывании инструмента во время продвижения элеватора или щечек щипцов, а также долота при атипич­ном удалении зуба. Повреждение мягких тканей наблюдается при наложении щипцов на удаляемый корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую. Это чаще бывает при плохом открывании рта, не­достаточном освещении операционного поля, невнимательном выполнении отдельных приемов удаления зуба. Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани. Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т.к. кровотечение может поя­виться через несколько часов (при повышении артериального давления). Размозженные участ­ки десны отсекают. Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполне­нии всех приемов удаления зуба.

• 
  Слайд 19

  Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани

  Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках, наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально-косое положение нижне­го зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удалении). Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвиж­ном состоянии (прижимают к челюсти), делают разрез слизистой оболочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют. Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного простран­ства, подъязычной и поднижнечелюстной об­ластей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара. Предварительно делают рентге­нограммы челюсти в двух проекциях для уточ­нения локализации инородного тела (зуба). Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного простран­ства, подъязычной и поднижнечелюстной об­ластей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара. Предварительно делают рентге­нограммы челюсти в двух проекциях для уточ­нения локализации инородного тела (зуба). Операцию проводят не ранее, чем через 10-14 дней после проталкивания зуба в мягкие ткани, т.к. за этот срок вокруг инородного тела обра­зуется плотная соединительнотканная капсула, которая препятствует дальнейшему его про­движению. В предоперационный период больному назначают противовоспалительную терапию. Легче обнаружить корень зуба в мягких тканях при наличии свищевого хода, ведущего к ино­родному телу .

• 
  Слайд 20

  Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

  Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процес­сов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой. Б результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, данная слизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травматиче­ском или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном об­следовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюст­ной пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процесса­ми в области верхушки корня зуба).

• 
  Слайд 21
  

  Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):

  из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена); при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен­но попадает в верхнечелюстную полость; положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы­ходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за­крываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об­ратном направлении (не представляется возможным надуть щеки); при полоскании рта жидкость попадает в нос. При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобили­зовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В неко­торых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодо- формной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можно исполь­зовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лунки является

• 
  Слайд 22

  Если перфорация верхнечелюстной пазухи

  (без наличия корня зуба) осложнена острым гнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюсти антисептиче­ским раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений. В после­дующем производят закрытие оро-антрального сообщения общепринятым способом. Ороантральныпсвищ - это эпителизированное соустье,

• 
  Слайд 23

  При вскрытии верхнечелюстной пазухи

  и наличии у больного гайморита (хронического, обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства - гайморотомиис местной пластикой соустья. Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней че­люсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и про­водят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного те­ла). При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больно­го в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти. Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнече­люстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария, 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолк­нуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень подкладывать кусочек марли. Сомнения в правильном выборе этого метода еще заключается в

• 
  Слайд 24

  Прочие осложнения

  У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удале­нии молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).

• 
  Слайд 25

  гемангиомы

  При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухоли может возник­нуть внезапное профузное кровотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения ре­комендуется проводить рентгенографию челюсти перед удалением зуба у больных с врожден­ными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно-лицевой области. Аспирация корня или зуба приводит кобтурации дыхательных путей. Возникают при­знаки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза, крикоконикото- мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об-турациюпросвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тело из ды­хательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном лечебном учреж­дении (пульмонологическом). Проглатывание удаленного корня или зуба может травмировать острыми краями сли­зистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем. Редкое осложнение - поломка инструмента.

• 
  Слайд 26

  МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

  Кровотечение Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выполняет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закры­вающей раневой дефект).

• 
  Слайд 27

  Кровотечение

  Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5%. Ежегодно в г. Киеве кровотечение по­сле удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обра­тившихся за этой помощью больных. По данным нашей клиники, луночко-вое кровотечение развивается у 4,3% больных, которым проведено удаление зуба. Удаление зуба сопровождается кровотечением не­значительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.). Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Б.Л. Павлов, В.В. Шаш- кин, 1987): Первой степени -кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны. Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью. Третьей степени -выделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо­лее, в полости рта находится свободная кровь..

• 
  Слайд 28
  

  Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным. Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) - вторичное кровотечение. В полости рта различают идиопатические и ятрогенныекровотечения.Идиопатические - возникают спонтанно при извъязвлении опухолей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные- появляются после проведения хирургических вмешательств. Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, реже - общими причинами. Первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% - общих причин. Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами.

• 
  Слайд 29

  Местные причины

  луночковыхкровотечений следующие: повреждение (разрыв, размозжение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отломчасти альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосу­дистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адре­налин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повы­шается фибринолитическая активность в лунке.

• 
  Слайд 30

  Общие причины

  постэкстракционныхкровотечений: заболевания, которые сопровожда­ются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Виллебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконвертинемияи др.) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, неко­торые инфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); фибринолитическоекровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисе - ДВС- синдроме и др.; болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до опе­рации некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин и др. Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повыша­ется, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаще всего связаны с местными причинами. У взрослого человека количество крови равно 4,5-6 литров, т.е. 6-8% или 1/16 массы тела.

• 
  Слайд 31
  

  СИ. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степени: I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час; II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час; III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час. При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кро-вопотерясоставила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные веге­тативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл .

• 
  Слайд 32
  

  В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появля­ется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление снижа­ется, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесформен­ным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь.

• 
  Слайд 33

  Механизм гемостаза

  связыва­ют во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов коагуляции. После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения по­врежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выделя­ются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коа­гуляции (факторы V, VII - XI и др.). В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Об­разуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворение фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической активности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена Эпителизацияпро­исходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завершается эпителизацияк 14-16 дню . В последующем осуществляется перестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой кост­ной тканью.

• 
  Слайд 34

  Гемостазиологическое обследование больных

  заключается в проведении следующих тестов: длительности кровотечения, протромбиновоговремени, концентрации фибриногена, рет­ракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и числа эритроцитов в крови, гематокритному числу.

• 
  Слайд 35

  Локальные способы гемостаза

  Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окру­жающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракци­онного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения. При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить. Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми ту- рундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформ ной марлей. Тампонаду начинают со дна лун­ки, плотно придавливая и складывая турунду, лунку постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулиро­вания стенок лунки. Удаление йодоформной турунды в ранние сроки может повлечь за собой повторные кровотечения. Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, э псилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а так­же г емостатическуюгубку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену), фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства.

• 
  Слайд 36
  

  Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам. Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто- коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ. Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день. Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь. При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3­5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% рас­твор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа. Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и меха­низму действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внут­ривенно и внутрь. Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа. Губкагемостатическая самбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид. Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком. Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). Раствор тром­бина применяется только местно. Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый там­пон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки. Гемостатическую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т.к. она впоследствии рассасывается.

• 
  Слайд 37
  

  Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добав­лением фурацилина и борной кислоты. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость. Оставленная в лунке она полностью рассасывается. Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета. Содержит фурацилин. В лунке полностью рассасывается. Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внут­ривенно. Препарат растворяют ех 1етроге в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использо­ван не позднее, чем через 1 час после его приготовления. Внутривенная доза препарата колеб­лется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма. Пленка фибринная изогенная - представляет собой фибрин, полученный из фибриноге­на плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лунке пленка полностью рассасывается. Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови человека. Сухая пористая.масса белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается. Губка антисептическая с канамицином - содержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида. При воспалительных процессах в лунке губка еже­дневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается. Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицинамоносуль­фата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую турунду. Гемостатические средства растительного происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники. По мнению СИ. Лысенко (1991), при незначительных кровотечениях введение в рану ге- мокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, а при интенсивных кровотечениях - в 73,3% случаев показано ушивание лунки.

• 
  Слайд 38

  Общие способы гемостаза

  Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяю­щего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раство­ра кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раство­ра аскорбиновой кислоты. При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола). При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапро- новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее). При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы). У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.). Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.

• 
  Слайд 39

  Профилактика

  Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных опера­ций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать об­щий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (про­должительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих по­казателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой развитие по­стэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специ­альной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять послеопера­ционные антигеморрагические мероприятия. Больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции уда­ления зуба. В этом случае применяют средства повышающие свёртываемость крови: аскорби­новую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол(синтетический аналог витамина К, кото­рый необходим для синтеза протромбина и других факторов свёртывания), р астворхлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свёртывания крови). Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашива­нием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения. Оказание неотложной хирургической помощи больным с геморрагическими диате­зами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной анти­геморрагической подготовкой.

• 
  Слайд 40
  

  Особенности лечения больных с гемофилией Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распро­страненность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успе­хам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет. В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания: Тяжелая форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным ге­моррагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов и IX в крови больных от 0 до 3%. Средней тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными крово­течениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%. Легкая форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обыч­но возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и в крови больных от 5,1 до 10%. Скрытая (латентная) Форма длительное время может протекать бессимптомно и выяв­ляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.

• 
  Слайд 41

  Особенности лечения больных с гемофилией

  После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очи­щенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. СуховийМ.В. (1993) разрабо­тал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора сверты­вания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяе­мой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и актив­ность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рассчитать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня.

• 
  Слайд 42
  

  Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вме­шательства. Криопреципитатвводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле: Х = (У + М)/100 где: X - необходимое количество криопреципитата в дозах; У - необходимый уровень фактора VIII в %; М - масса тела больного в кг; 100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе. Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться. Эффективность антигемофильной терапии оценивает­ся по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопла-стинообразованияв течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемо­стаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения. В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери. Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период ле­чения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритромассе, альбумину. В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соот­ветствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного. При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со спе­цифическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибито­ров фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образова­нию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофилии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза. Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является веду­щим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюде­ния всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.

• 
  Слайд 43

  Альвеолит

  Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и А.М. Пименовой. Синонимами его яв­ляются: постэкстракционныйальвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковаяпослеоперационная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др. Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных ав­торов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.И. Вернадский и соавт., 1998; и др.). Альвеолитможет протекать в двух формах: первая - в виде остеомиелита альвео­лярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секвестрации стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая - в виде "су­хой лунки", которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирургического лечения. По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней че­люсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%). Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития по­стоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Т акимобразом, это осложнение чаще наблюдается в старшем дет­ском возрасте. характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8- х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их ана­томического строения. Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормо­нов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений по­сле удаления зубов значительно меньше.

• 
  Слайд 44
  

  Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в де­кабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осе­нью альвеолит наблюдается реже. Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведен­ной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается. Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции уда­ления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появле­нию в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фоне альвеолита.

• 
  Слайд 45
  

  Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кро­вяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причи­ны, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок". В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят­ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кро­вяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псев­догемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарк­том миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблю­дение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, упот­ребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

• 
  Слайд 46
  

  Считают, что возникновению "сухой лунки", а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия распо­ложения зубов и др. Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфици­рование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде грануле­мы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке. По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилокок­ками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и по­ла больных, а также сезона года.

• 
  Слайд 47
  

  По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы вы­явили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и Г.А. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г.А. Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости но­са, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основа­нии микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и пока­зателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофло­ры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.

• 
  Слайд 48
  

  Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реак­тивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммунокомпетентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Позепдгеп, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А.Тимофеев, 1981). У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, заре­гистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984).

• 
  Слайд 49
  

  В клинической картине острого альвеолита, который протекает в виде "сухой лунки", выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно- некротическое (рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную. По моему мнению острый альвеолит нужно де­лить на две формы: серозную и гнойно-некротическую (А.А. Тимофеев, 1995).

• 
  Слайд 50

  Альвеолит

  При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливаю­щуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверх­ности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распав­шийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не по­вышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивает­ся на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

• 
  Слайд 51

  При гнойно-некротическом альвеолите

  у больных появляются интенсивная постоян­ная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зу­ба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезнен­на, альвеолярный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими мас­сами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма вос­паления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гной­но-некротический процесс.

• 
  Слайд 52
  

  Считаю, что хроническая форма заболевания протекает в виде хронического гнойного альвеолита.характеризуется обильным разрастанием грану­ляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отрост­ка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании меж­ду костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны). Из раны выделяется гной. Течениехронической формы гнойного альвеолита характери­зуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не опе­рировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й недели самостоятельно, по­сле чего наступает выздоровление. Таким образом, острый альвеолит делится на серозный и гнойно-некротический, а хронический - протекает в виде гнойной формы (А.А. Тимофеев, 1995). У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется "заторможенностью" репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолитвызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (Р.Р. Гусейнов, 1977).

• 
  Слайд 53
  

  По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления. Не рекомендую проводить выскаблива­ние лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит посттравма­тический неврит луночкового нерва и осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате послеоперационного отека. Для лечения альвеолитов ранее предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформноймарлей. Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаю, что ее проведение крайне неблагоприятно сказывается на течении болезни. Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влия­ние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие но­вокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М.П.Жаков, 1969). К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анесте­зином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего остав­ляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина.

• 
  Слайд 54
  

  И.Н. Вавилова и А.И. Протасевич (1969) в целях лечения этого патологического процесса рекомендует применять протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина (10 мг фермента в 5-10 мл растворителя). Очищению лунки зуба от некротических тканей способствует энзимотерапия, но она не сокращает сроков заживления раны. На основании проведенных биохимических исследований Л.Ф. Корчак (1971) определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактивирующего влияния на фермент, как считалось раньше. Н.Ф. Данилевский и Л.А. Хоменко (1972) указывают на то, что примене­ние ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывают инактивацию последних. При лечении острых альвеолитов Г.К. Сидорчук (1974) рекомендует промывать лунки зу­бов теплым раствором фурацилина и трипсина (химотрипсина) с последующим заполнением их антибактериальнойэнзимо- анестезирующей пастой, приготовленной на 0,25% растворе но­вокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Паста готовится перед употреблением. Она состоит из 1,25 части одного - двух антибиотиков, 0,5 части сульфаниламидов, 5 мг трип­сина (химотрипсина) и 0,25 части анестезина. По наблюдениям автора, применение этой пасты стимулирует рост грануляций.

• 
  Слайд 55
  

  Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму (А.Г. Кац и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1975). После промывания лунки теплым раствором антисептика и удале­ния из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежеднев­но до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выде­ляемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки. В нашей клинике в течение последних лет для лечения альвеолита мы применяемкуриозин. Марлевую турунду смачиваем куриозином (1мл препарата содержит 2,05мг гиалуроната цинка). Куриозинобладает антисептическим эффектом, создает условия для ускорения зажив­ления ран, активизирует регенераторные процессы. Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению М.М. Соловьева и соавторов (1975), можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ уси­ливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента бета- лактомазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микро­организмов (Г.Е. Афиногенов, 1970). При лечении альвеолитов у больных сахарным диабетом Р.Р. Гусейнов (1977) реко­мендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД ин­сулина, 5 мл фурацилина 1:5000 и 1 мл 5% раствора витамина В 1. Р.Н. Чеховский и соавторы (1978) применили препаратдефлагин, который содержит кон­центрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор ане­стезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некроли- тическим, бактериостатическим и гипосенсибилизирующим действием.

• 
  Слайд 56
  

  Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настойкой аира на 70° спирте, затем на 20-30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропи­танным тем же раствором (Б.Н. Ланкин, 1978). Л.И. Коломиец (1981) предлагает у больных с альвеолитом, после обезболивания, осу­ществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченнойэктерицидом или 50% растворомдимексида с оксациллина натриевой солью (40% линимент димексида). Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно- и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок (В.Ф. Чистякова и соавт., 1981). Считаю, что ревизию полости лунки следует проводить только у больных хрониче­ской формой заболевания, при острой форме -делать этого нельзя. Находят применение при лечении воспалительных осложнений, возникающих после уда­ления зубов антибактериальный препаратдиоксидин и гидрофильные мази:левосин, лево- меколь, левонорсин. В нашей клинике получены обнадеживающие результаты применения этих препаратов. Лунку можно рыхло заполнятьйодосЬоомной турундой с последующей регулярной ее заменой на аналогичную турунду. В.И. Заусаев (1981) при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марле­вую полоску, пропитанную эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабаты­вают повторно через 1-2 дня.

• 
  Слайд 57
  

  Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидко­сти Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Гор- гиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и про­дуктов его окисления (Г.А. Житкова, 1984). До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость об­ладает биостимулирующей активностью. При лечении альвеолитов применяют физиотерапевтические методы. Используютфлюк-туоризацию, которая оказывает обезболивающее действие, ускоряет течение репаративных процессов, стимулирует регенерацию. Для лечения этого заболевания применяют также лазер­ную терапию. Излучение гелий- неонового лазера обладает противовоспалительным дейст­вием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудов, имеет выраженный аналгетический эффект, стимулирует регенерацию тканей и др. Параметры облучения: плот­ность мощности 100-200 2 мВт/см, экспозиция - 2 мин. ГС. Мироненко (1976) рекомендует использовать для лечения альвеолитовмагнито- форы, являющиеся источником постоянного магнитного поля. Они изготавливаются из элас­тичной медицинской резины с добавлением магнитного порошка, в частности феррита бария. Их можно кипятить, стерилизовать в автоклаве. Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной тера­пии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

• 
  Слайд 58
  

  М.Ю. Герасименко и соавт.(2000) для лечения альвеолита рекомендуют применять ток надтональной частоты (ультратонотерапия) Эти токи вызывают расширение кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обменные процессы, трофику тканей, оказывают болеуто­ляющее и местное противовоспалительное действие. Все манипуляции при лечении альвеолита, по моему мнению, нужно проводить под местной проводниковой анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эф­фекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. Мы возражаем против проведения при острой форме альвеолита оперативных вмеша­тельств на кости, а также коагуляции, кюретажа и прижигания лунки зуба лекарственны­ми веществами. Рекомендуем промывать лунку зуба теплыми растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.). Промывание необходимо осуществлять под давле­нием с помощью шприца, доводя при этом изогнутую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не осталось остатков распавшегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков. Затем лунку зуба заполняют турундой, смоченной раство­ром антисептика (диоксидина), куриозина или гидрофильными мазями (левосин, лево­норсин, левомеколь). Первая смена тампона производится через 1 сутки, а в дальнейшем - через 3-4 суток (до исчезновения боли). В хронической стадии альвеолита, то есть к концу 3-й и в начале 4-й недели, при наличии секвестров проводят секвестрэктомию. Обычно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается выздоровление больных. Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет зна­чительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один.из них не является универсальным.

• 
  Слайд 59
  

  Острые костные края лунки Боль в области послеоперационной раны может быть обусловлена острыми выступаю­щими костными краями лунки, которые травмируют расположенную над ними слизистую обо­лочку. Чаще всего острые костные края в области послеоперационной раны образуются после удаления нескольких рядом расположенных зубов или при атипичном их удалении. Больные жалуются на сильные боли невралгического характера, которые проявляются чаще на 3-5 сутки после операции удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые участки альвеолярной кости. Боли усиливаются во время еды или при случайном при­косновении языком к лунке зуба. При осмотре области послеоперационной раны виден выступающий, неровный край аль­веолы. Признаки воспаления отсутствуют, что отличает это осложнение от альвеолита. При пальпации выступающих острых костных краев больной ощущает резкую боль, которая по мере атрофии кости несколько уменьшается. Однако резорбция кости происходит длительно, поэто­му боли долго не исчезают и больным следует проводить операциюальвеолэктомии - удале­ние выступающих острых костных краев альвеолы. Оперативное вмешательство выполняется под местным обезболиванием. Делается разрез над выступающим костным краем, отслаивает­ся слизисто- надкостничный лоскут. Удаляются (кусачками) или сбиваются долотом, или среза­ются фрезой острые костные края. Лоскут укладывается на место и накладываются швы кетгу­том. Профилактикой развития этого осложнения является удаление (резекция) выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.  

• 
  Слайд 60
  
• 
  Слайд 61
  
• 
  Слайд 62
  
• 
  Слайд 63