Презентация на тему "ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пироговакафедрагоспитальнойтерапии №1 л/ф"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пироговакафедрагоспитальнойтерапии №1 л/ф

  Клинический разбор пациента Выполнила: студентка 606 в гр Сидоренкова В.А. Москва, 2014г

• 
  Слайд 2

  Пациентка К., 50 лет, доставлена 19.08.14 по СМП в ГКБ 15

  Жалобы :на одышку при незначительной физической нагрузке, сухой надсадный кашель, приступы удушья, потливость, общую слабость, повышение t тела до 38,0 С. Anamnesis morbi: В 2013 г впервые отметила появление одышки при физической нагрузке (при быстрой ходьбе, подъем на небольшое возвышение). С июля 2014 г стали беспокоить сначала сухой надсадный кашель, затем с отхождением небольшого кол-ва вязкой мокроты, повышение t тела (max 38,5 С), слабость, потливость, нарастание степени одышки (появилась необходимость в медленной ходьбе, при быстром темпе- нуждалась в остановках).

• 
  Слайд 3
  

  Данное состояние было расценено больной как внебольничная пневмония, в связи с чем амбулаторно проведен курс а/б терапии (без эффекта): Цефтриаксон 1г х 2р/сут в/м в теч. 10 сут Линкомицин 1,2 г х 2р/сут в теч. 2 сут Амоксиклав 1,2 г х 3р/сут в/ввтеч. 6 сут Август 2014г. Прогрессирование одышки (появлялась при ходьбе по квартире, что значительно ограничило выход больной за пределы дома), стали возникать приступы удушья.

• 
  Слайд 4
  

  В дневном стационаре проведено лечение: Ципролет 250 мг х 2р/сут Эуфиллин 2,4%в/в с незначительным «+» эффектом. Ухудшение состояния в течение 4-х дней до госпитализации, когда участились приступы удушья. 19.08.14 выполнена флюорография (подозрение на пневмонию). Госпитализирована БСМП в 23 т/о ГКБ №15.

• 
  Слайд 5
  

  Аnamnesisvitae: Перенесенные заболевания: в детстве- болезнь Боткина, до 17 лет частые воспалительные заболевания легких. Гепатиты В,С, туберкулез, СД, ГБ, ОИМ, ОНМК, БА отрицает. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия 2 ст. Аллергологический анамнез: йод и йод-содержащие препараты- синкопальные состояния. Профессиональные вредности: в течение 15 лет работа с химиопрепаратами. Эпидемиологический анамнез: не отягощен

• 
  Слайд 6
  

  Status praesens. Состояние: ср.тяжести. Телосложение: правильное. Кожные покровы: теплые, влажные, гиперемия лица. Зев: гиперемирован, не отечен, чист. Миндалины не увеличены, без налета. Периферические л/у: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологии. Периферических отеков нет. T 37,5 С. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Гр.клетка в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации б/болезненна. Притупление перкуторного звука в н/о с обеих сторон. Аускультативно: дыхание жесткое над всей пов.легких, проводится во все отделы. Единичные сухие и влажные хрипы по всем полям с обеих сторон. ЧД 24 в мин.

• 
  Слайд 7
  

  Status praesens. ССС. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. АД 130/70 мм рт.ст, ЧСС 82 уд/мин. Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Органы мочеиспускания. Мочеиспускание свободное, б/болезненное. Почки не пальпируются. С-мпокалачивания отрицательный. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. Нервная система: в сознании, контактна, адекватна. Менингеальных симптомов нет. Очаговая неврол.симптоматика отсутствует.

• 
  Слайд 8

  Лабораторная диагностика(приводятся несоответствующие норме параметры)

  Клинический анализ крови (при поступлении)

• 
  Слайд 9
  

  Клинический анализ крови при поступлении (продолжение)

• 
  Слайд 10
  
• 
  Слайд 11

  Инструментальная диагностика.

  Флюорография от 19.08.14 Описание: в 9-м и 10-м сегментах нижней доли правого легкого видна пневмоническая инфильтрация. Эмфизема. Корни легких уплотнены, тяжисты. Заключение: картина правосторонней нижнедолевой пневмонии.

• 
  Слайд 12
  

  Предварительный диагноз. Основной: Внебольничная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония. Осложнения: Интоксикация. Вторичный БОС. Сопутствующий:Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия 2 ст. План обследования. 1)ОАК в динамике 2)ОАМ 3) Б/х анализ крови 4) Посев мокроты, крови 5) ЭКГ 6) ЭХО-КГ 7) Rh ОГК в динамике 8) Спирография

• 
  Слайд 13
  

  Биохимический анализ крови

• 
  Слайд 14
  

  Клинический анализ мочи

• 
  Слайд 15
  

  ЭКГ. Заключение:Синусовый ритм. ЧСС 75 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Единичные наджелудочковые ЭС. ЭХО-КГ. Заключение: Полости сердца не увел. Аорта уплотнена в области корня. ТН 1 ст. Добавочная хорда ЛЖ. Диаст.ф-ция ЛЖ не нарушена. Показатели глобальной сист.ф-ции ЛЖ в норме.

• 
  Слайд 16
  

  Спирометрия. От 25.08.14: FEV1-41% FVC- 42% FEV1/FVC- 82% От 09.09.14: FEV1- 49% FVC- 50% FEV1/FVC- 83% Заключение: Значительно выраженная периферическая обструкция.

• 
  Слайд 17

  Температурный лист

• 
  Слайд 18
  
• 
  Слайд 19
  

  Rh-органов грудной клетки от 27.08.14 Легочный рисунок обогащен в средних и нижних/о обоих легких за счет интерстиц.компонента. Корни структурны, не расширены. Контуры однородные, четкие. Тень сердца не расширена. Аорта не изменена. Жидкости в плевр.полости не выявлено. Заключение:Rh-картина может соответствовать интерстициальному заболеванию легких (альвеолит). КТ ОГК от 29.08.14 В легких с обеих сторон, преимущ.в нижне-задних отделах, определяется диффузное уплотнение легочной ткани по типу интерстиц.фиброза с формированием множественных воздушных булл размером от минимально определяемых до 33мм в диаметре. Просвет трахеи и гл.бронхов сохранен, бронхи прослеживаются до периферии. Диафрагма расположена обычно. Средостение не расширено. Л/у паратрахеальной группы до 6 мм в диаметре. Сердце обычных размеров. Аорта не расширена. Заключение: КТ-картина соответствует интерстициальному поражению легких (Фиброзирующийальвеолит? Буллезная эмфизема легких?). .

• 
  Слайд 20
  

  Консультация ревматолога. Заключение: данных за системное ревматическое заболевание нет. Наличие LE клеток.

• 
  Слайд 21

  Дальнейшая тактика ведения пациента.

  На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины заболевания, результатов инструментальных исследований (спирометрия, Rh-ОГК, КТ ОГК), исключения СЗСТ, у данной пациентки заподозрены Идиопатический легочный фиброз? Буллезная эмфизема легких? С целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения пациентка направлена в специализированный пульмонологический центр.

• 
  Слайд 22
  

  На фоне проводимой стероидотерапии наблюдалась положительная динамика состояния пациента: регресс одышки, отсутствие приступов удушья, уменьшение количества влажных хрипов в легких.

• 
  Слайд 23

  Идиопатический легочный фиброз (теоретическая часть)

• 
  Слайд 24

  Определение.

  Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)- являются одной из подгрупп среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), объединяют несколько заболеваний легких, неустановленной этиологии, характеризующихся многими сходными признаками, но отличающихся друг от друга патоморфологическим типом неинфекционного воспаления и фиброза, преимущественно в интерстиции легкого, а также вариантом клинического течения и прогноза, разными подходами к терапии.

• 
  Слайд 25

  Клинико-патологическая классификация ИИП (ATS/ERS, 2000г)

• 
  Слайд 26

  Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

  Синонимы: идиопатическийфиброзирующийальвеолит, криптогенный фиброзирующийальвеолит. ИЛФ- специфическая форма хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими, и ассоциированной с гист.картиной ОИП по данным хирургической (открытой или торакоскопической) биопсии легких. ( ATS/ERS, 2000г)

• 
  Слайд 27

  Эпидемиология

• 
  Слайд 28

  Клиническая картина.

  Начало болезни незаметное. На момент обращения к врачу длительность симптомов составляет 1–3 года и никогда — менее 3 мес. Основные симптомы: Одышка при физической нагрузке (носит прогрессирующий х-р). Непродуктивный кашель (у 75%). Продуктивный кашель (у 20%) при тяжелых формах ИЛФ. Изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (у 50%). Общие симптомы: слабость, артралгии, миалгии (у 20%) Лихорадка, кровохарканье не характерны

• 
  Слайд 29

  Клиническая картина (продолжение)

  Характерный аускультативный феномен — конечно-инспираторная крепитация, наиболее часто в заднебазальных отделах. При прогрессировании заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и лёгочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над лёгочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отёки. Снижение массы тела больных (вплоть до развития кахексии) —характерный признак терминальной стадии заболевания.

• 
  Слайд 30

  Лабораторные исследования.

  Лабораторные тесты не имеют диагностического значения (уровень доказанности D).

• 
  Слайд 31

  Функциональные легочные тесты.

  ИЛФ-рестриктивное заболевание, х-но легочного комплайенса и статических легочных объемов (ОЕЛ, ФОЕ,ОО) Ранний признак заболевания- DLсо. Этот показатель тесно связан с клин.симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких по данным КТВР. На всех этапах заболевания - SatO2 при физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия в покое + гипокапния (paCO2

• 
  Слайд 32

  Rh органов грудной клетки

  Наиболее частые Rh-признаки: двусторонние изменения ретикулярного х-ра, более выраженные в н/о. На ранних этапах заболевания: уменьшение объёма лёгочных полей, прозрачности лёгких по типу «матового стекла» При прогрессировании: ретикулярный характер изображения - более грубый, тяжистый; округлые кистозные просветления (0,5–2 см); линейные тени дисковидных ателектазов. Возможны: девиация трахеи вправо, трахеомегалия.

• 
  Слайд 33

  КТ высокого разрешения

  Нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», утолщение и иррегулярность бронх.стенок В областях с наиболее выраженными изменениями-признаки дезорганизации лёгочной паренхимы и тракционныебронхоэктазы. Наибольшие изменения в базальных и субплевральных отделах.

• 
  Слайд 34

  Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

  Имеет ограниченное диагностическое значение, но позволяет оценить течение, прогноз и вести мониторирование воспаления при терапии заболевания. Повышение в БАЛ общего числа клеток, увеличение числа нф, эф (

• 
  Слайд 35

  Биопсия легких

• 
  Слайд 36

  Хирургическая биопсия- «определенный» DS ИЛФ.

  Недостатки: Инвазивность Высокая стоимость Задержки в назначении терапии Невозможность многократного повторения Небезопасность для больного Показания к проведению: Нетипичная клин.картина Возраст риск манипуляции

• 
  Слайд 37

  Биопсия легких (продолжение)

• 
  Слайд 38

  Клинико-рентгенологические критерии вероятного DS ИЛФ.

• 
  Слайд 39

  Принципы терапии ИЛФ.

  Противовоспалительная терапия. Продолжительность не менее 6 месяцев. ГКС ГКС Азатиоприн ГКС Циклофосфамид

• 
  Слайд 40
  

  Оценка ответа на терапию ГКС.

• 
  Слайд 41
  

  II. Антифиброзная терапия D-пеницилламин Колхицин Интерферон-γ-1b Пирфенидон III. Антиоксидантная терапия N-ацетицистеин(NAC) IV. Новые препараты БосентанЦиклоспорин ФР кератиноцитов СиролимусИматинибМикофенолатамофетил ЛовастатинЭтанерсептКаптоприл, лозартан

• 
  Слайд 42

  Трансплантация легких.

  Радикальный способ терапии ИЛФ. 5-летняя выживаемость после трансплантации 50-60%. Показания к трансплантации легких: диспноэ III-IV класса по NYHA гипоксемия при физ.нагрузке ЖЕЛ или ФЖЕЛ

• 
  Слайд 43

  Прогноз при ИЛФ.

  Средняя выживаемость от момента установления DS (если не проведена трансплантация легких) не более 2,9 лет Прогноз несколько лучше у женщин, молодых пациентов при анамнезе заболевания

• 
  Слайд 44

  Причины смерти больных ИЛФ.

  Исследование Panos et al.1990г: ИЛФ [N=543] 1-7 лет Умерло 60% [N=326] Структура смертности.

• 
  Слайд 45

  БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!