Содержание
-
Лихорадка у детей
-
Введение
Повышение температуры - самый частый симптом болезни у детей, каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Повышение температуры – также самый частый повод к применению медикаментов, практически все температурящие дети получают жаропонижающие. Этому способствует как представление многих родителей об опасности высокой температуры, так и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, сделать назначение, эффект которого будет очевиден.
-
Введение
Борьба с температурой - важный элемент лечения, но ее нельзя считать самоцелью, поскольку снижение температуры в большинстве случаев не влияет на течение болезни. Поэтому стремление, во что бы то ни стало, снизить температуру и держать ее на нормальных цифрах свидетельствует лишь о слабом знакомстве с причинами и значением лихорадки. А массовое потребление жаропонижающих предполагает особое отношение к их безопасности: даже при крайне редких осложнениях они будут развиваться у значительного числа детей.
-
Определение понятия
Лихорадка— повышение температуры тела, сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онкологические) заболевания. Лихорадка — не синоним любого повышения температуры тела, например, при перегревании или некоторых метаболических расстройствах повышение температуры не связано с терморегуляторными процессами и обозначается как гипертермия.
-
С патофизиологической точки зрения она характеризуется повышением уровня терморегуляции в гипоталамусе под влиянием интерлейкина-1 (ИЛ-1β). Клиницисты под лихорадкой понимают повышение температуры тела более чем на 1°С по сравнению со средней нормальной температурой в данной точке ее измерения. Нормальная температура тела ребенка изменяется в течение суток на 0,5-1,0°C с максимумом в вечернее время (17-19 ч) до 37,5°С и иногда выше. Суточные колебания температуры обычно усиливаются при лихорадке.
-
Патофизиологиямеханизм регуляции температуры тела
Температура тела регулируется термочувствительными нейронами, которые находятся в передней области гипоталамуса. Повышение температуры при лихорадке – регуляторный процесс, обусловливаемый цитокинами. В отличие от гипертермии, при лихорадке температура не зашкаливает выше уровня переносимости организмом. При лихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры.
-
Перестройка центра терморегуляции происходит под влиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-β, ИЛ-6, ФНО-α, ИФН-β, ИФН-γ, цилиарный нейротропный фактор и интерферон-α) и не зависит от причины лихорадки (инфекция, ревматическая болезнь или злокачественная опухоль). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.
-
Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых бактериями и грибами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Жаропонижающие средства, ингибируя продукцию цитокинов, переводят установочную точку на более низкий уровень, что сопровождается усилением теплоотдачи за счет расширения кожных сосудов и выделения пота, а также снижения теплопродукции.
-
Биологическое значение лихорадки
Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего интерферона-γ , ФНО-α, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многих микроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степенью повышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов]. Повышение температуры стимулируетиммунный ответ Тh-1 типа, необходимый для адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Последнее особенно важно для грудных детей, поскольку лихорадка, сопровождающая инфекции, играет важную роль в переключении иммунного ответа с Тh-2 типа, преобладающего при рождении, на более совершенный ответ Тh-1 типа.
-
При лихорадке наступает ряд метаболических сдвигов: Азотистый баланс вскоре после повышения температуры становится отрицательным, снижается синтез альбумина в печени, так что потери белков могут достигать примерно 10 г/сут. Повышение температуры на каждый 1°С сопровождается повышением расхода энергии и потерь воды с потом и дыханием на 10%, повышением потребления кислорода на 10-12%. Повышается высвобождение аминокислот в мышцах, образование глюкозы, повышается уровень СРБ, гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, триглицеридов.
-
При лихорадке наступает ряд метаболических сдвигов: Усиливается секреция АКТГ и кортизола, гормона роста; Частое при тяжелых бактериальных инфекциях усиление секреции аргинина-вазопрессина (антидиуретического гормона – АДГ), являющегося эндогенным антипиретиком. Под его влиянием снижается диурез («экономия» воды), что чревато развитием гипонатриемии. В то время как концентрация железа и цинка быстро снижается, лишая патогенные микроорганизмы важных нутриентов, концентрация меди повышается. Эти данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях и делают вероятным предположение о возможной связи широкого применения жаропонижающих в наше время с частотой ОРВИ у детей и с тенденцией к росту аллергических заболеваний. Подавление лихорадки снижает интенсивность иммунного ответа
-
Отрицательные эффекты лихорадки сказываются при температуре тела ближе к 41°C: Лихорадка представляет опасность при температуре ближе к 41°C – в основном у детей групп риска Резко повышается метаболизм, потребление О2 и выделение СО2, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и лёгкие. Нормальный ребёнок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт. Но у детей с патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние. В частности, у детей с поражением центральной нервной системы лихорадка способствует развитию отёка головного мозга, судорог. При продолжительной лихорадке происходит истощение жировых запасов и мышц. Хотя эти сдвиги достаточно серьезны, по окончании лихорадки они корригируются.
-
Клиническая картина лихорадки
Особенности течения лихорадки часто дают полезную информацию для диагностики Лихорадка сопровождается рядом субъективных ощущений: ознобом, головной болью, анорексией, сонливостью, жаждой, олигурией, но у детей они выражены обычно слабо или отсутствуют. Озноб характерен для пневмококковой пневмонии и бактериемии, а также для гриппа.Повышение температуры на каждый 1°С сопровождается учащением пульса на 10 ударов и числа дыханий на 2-3 в 1 мин. Такие клинические симптомы как проливные поты, гиперемия лица, повышение АД, появление функционального сердечного шума, укорочение интервала Q-T, появление наджелудочковых экстрасистол, могут быть выражены в разной степени.Протеинурия наблюдается у 5-10% детей с лихорадкой, обычно имеющих проблемы с почками.
-
Различают «розовую» и «белую (бледную)» лихорадки «Розовая» лихорадка сигнализирует о соответствии теплопродукции теплоотдаче, при ней кожа розовая, горячая, влажная наощупь, ребенок ведет себя обычно. При «белой» лихорадке кожные покровы синюшны или имеют мраморный оттенок, часто появляется «гусиная кожа», акроцианоз, холодные конечности. Снижение теплоотдачи в начале болезни может указывать на процесс «разогрева» до новой высокой установочной точки, обычно это сопровождается ознобом. Но та же картина может свидетельствовать о централизации кровообращения и нарушении микроциркуляции и сопровождаться относительной тахикардией, судорогами и нарушением реологии крови.
-
Опасности лихорадки
Неблагоприятные явления, вызываемые непосредственно лихорадкой, наблюдаются крайне редко, обычно к ним относят осложнения заболевания, вызвавшего лихорадку, возможно, игравшую защитную роль. У детей, особенно раннего возраста, основной опасностью лихорадки является дегидратация вследствие усиленных потерь воды при дыхании и, особенно, возросшего потоотделения (в т.ч. при приеме жаропонижающих). На каждый 1°С повышения температуры потери воды возрастают примерно на 10%. Повышение температуры тела более опасно для детей до 3 мес. Предупредить дегидратацию не сложно, давая ребенку пить по потребности. Температуру (ректальную и аксиллярную) до 41,0°С и выше принято обозначать как гиперпирексию (для тимпанальной указывается граница в 40°С). Такая температура наблюдается с частотой I случай на 1270 посещений врача, причем у 18,4% больных с такой температурой имелась тяжелая бактериальная инфекция [6].Гиперпирексия описана и у новорожденных с кровоизлиянием в желудочки мозга, а также при столбняке.
-
При высокой лихорадке возможен делирий, чаще наблюдаемый при вирусной инфекции (особенно при гриппе). Сам по себе делирий не опасен и не оставляет последствий, но указывает на тяжесть инфекции. У части детей лихорадка может сочетаться с нарушением микроциркуляции, признаком чего является мраморный рисунок кожи, «гусиная» кожа, холодные конечности, разница между аксиллярной и ректальной температурой более 1°С. К опасностям лихорадки относят возможность развития фебрильных судорог, которые наблюдаются всего у 2-4% предрасположенных к ним детей, чаще в возрасте 12 и 18 месяцев, и не оказывают неблагоприятного влияния на ЦНС и ее развитие. В целом, опасности, связанные с лихорадкой во многом преувеличены, прибольшинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,00, что не грозит стойкими расстройствами здоровья.
-
Типы лихорадки
Принято различать субфебрильную (
-
Возвратная лихорадка характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, которые сменяются периодами нормальной температуры и повторным повышением температуры через разные промежутки времени в течение одного заболевания. Так при трехдневной малярии ( возбудитель Plasmodium vivax) температура повышается каждые 48 часов, при четырехдневной (Plasmodium malariae) – каждые 72 ч. Болезни, для которых типична возвратная лихорадка, представлены в таб. . Их необходимо отличать от инфекций со склонностью к рецидивам. О двухфазной лихорадке говорят, если одно и то же заболевание сопровождается двумя раздельными периодами лихорадки, развивающими на протяжении 1 недели или более (полиомиелит). Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке денге, желтой лихорадке, колорадской клещевой лихорадке, содоку и африканских геморрагических лихорадках (Марбург, Эбола, Ласса). Периодическаялихорадка, повторяющаяся через регулярные интервалы (например, при циклической нейтропении, синдроме PFAPA). Повторные повышения температуры могут возникать без четкой периодичности, как при ирландской лихорадке и синдроме гиперпродукции IgD. Рецидивы могут отмечаться через определенные промежутки времени (через 3-4 недели при синдроме Маршалла, через недели или месяцы при семейной средиземноморской лихорадке и т.д.).
-
Тревожные симптомысопутствующие лихорадке
Лихорадка у ребенка всегда свидетельствует о заболевании, однако ее выраженность, как правило, не коррелирует с его тяжестью Лихорадка у ребёнка в возрасте до 3 месяцев жизни требует пристального наблюдения (при невозможности организации на дому - госпитализировать) из-за высокого риска развития серьезной бактериальной инфекции. «Белая (бледная)» лихорадка требует восстановления микроциркуляции. Лихорадка без катаральных явлений, сыпи и других видимых локальных симптомов инфекции обычна при инфекции мочевых путей, и у детей 0-3 лет может указывать на развитие бактериемии. Сохранение фебрильной лихорадки свыше 3 дней, тем более с учащением дыхания (в т.ч. при отсутствии катара) может свидетельствовать о развитии пневмонии.
-
Геморрагическая сыпь (не бледнеющая при надавливании) на фоне лихорадки может указывать на менингококцемию – она требует экстренной терапии. Ригидность затылочных мышц или их болезненность, выбухание родничка на фоне лихорадки указывает на инфекцию ЦНС (менингит). Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты требует исключения аппендицита. Лихорадка с болями в суставах - возможен бактериальный артрит, остеомиелит. Стойкая лихорадка с сыпью, изменением слизистой рта, склеритом, увеличением лимфоузлов требует исключения болезни Кавасаки. Продолжительная (более 2 нед.) лихорадка требует обследования для выявления длительно протекающих инфе
-
Целесообразность снижения температуры : Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры тела, а в тех случаях, когда оно показано, не нужно обязательно снижать температуру тела до нормальной. В большинстве случаев бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 C, что сопровождается улучшением самочувствия ребёнка. Лечение лихорадки
-
Показания к снижению температуры У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев: при температуре тела выше 39,0-39,5°C; и/или при наличии мышечной или головной боли; при шоке. У детей до 3 месяцев жизни: при температуре тела более 38°C. У детей с заболеваниями сердца, лёгких, ЦНС: при температуре тела выше 38,5°C. Лечение лихорадки
-
Механизмы действия антипиретиков Эффективность жаропонижающих – т.е. степень снижения температуры, зависит от дозы препарата и скорости его всасывания в кишечнике. Чем выше лихорадка, тем большее снижение температуры вызывает антипиретик. Жаропонижающие средства
-
Насколько эффективны жаропонижающие
Снижение температуры при лихорадке с помощью жаропонижающих не влияет на вызвавшую ее причину, они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень. Жаропонижающие не сокращают общей длительности лихорадочного периода при орз, при ветряной оспе и других инфекциях они наоборот удлиняют период выделения вирусов. Применение жаропонижающих, особенно у детей первых лет жизни может оказывать неблагоприятное влияние на созревание иммунной системы, поскольку они угнетают продукцию th-1-цитокинов, tnf-, а также противоинфекционную защиту . Врачи часто назначают жаропонижающие из-за обеспокоенности недостаточно осведомленных родителей опасностями лихорадки, считающих, что ее следует купировать.
-
Частое назначение жаропонижающих детям с бактериальной инфекцией приводит к более тяжелому течению их заболевания. Побочные эффекты основных жаропонижающих редки, однако передозировка, особенно обеспокоенными родителями, наблюдается сплошь и рядом. Так в США число случаев передозировки парацетамола достигает 56000 в год, госпитализаций по этому поводу – 26 000, а смертей - 450 в год. Основноедействие жаропонижающих - снижение установочной точки терморегуляции в гипоталамусе Жаропонижающие не сокращают общей длительности лихорадочного периода, они удлиняют период выделения вирусов Выбор жаропонижающих следует основывать на их безопасности, а не силе их эффекта, который зависит, в основном, от выбранной дозы
-
Показания к назначению антипиретиков
Показанием является не лихорадка как таковая, а устранение сопутствующих лихорадке дискомфорта и болезненных ощущений, и вместе с тем - снижение тревожности родителей. Жаропонижающие показаны в случае «бледной» лихорадки с нарушением микроциркуляции, а также при сильном ознобе (недостаточной термопродукции для достижения установочного уровня температуры тела). Напротив, назначение жаропонижающего больному, которому начато лечение антибиотиком нежелательно, т.к. оно может скрыть неэффективность последнего; исключение – фебрильные судороги, выраженное нарушение общего состояния.
-
Выбор жаропонижающих следует основывать на их безопасности, а не силе их эффекта, который зависит, в основном, от выбранной дозы. Этим параметрам в настоящее время удовлетворяют всего 2 препарата - парацетамол и ибупрофен.
-
Парацетомол
Парацетамол - основное жаропонижающее средство первого выбора в детском возрасте. Дозы. Разовая доза парацетамола внутрь составляет 15 мг/кг; рекомендованная ранее его доза 10 мг/кг может не дать желаемого эффекта, что может привести к передозировке при частом повторении дозы. После назначения препарата в терапевтической дозе температура начинает снижаться примерно через 30 мин (пик концентрации в плазме), достигая минимума через 2 ч и вновь повышаясь через 3-4ч. Максимальная достигается примерно через 30 мин. У новорожденных клиренс парацетамола снижен, поэтому назначать препарат следует с интервалами 8-12 ч. Более продолжительное (но наступающее позже через 2-3 ч) действие оказывает парацетамол в свечах. Его разовая доза может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона . Наличие оральных форм и свечей с парацетамолом позволяет их комбинированное использование. Для быстрого снижения температуры более надежно применить препарат в растворе, а следующую дозу можно дать в виде свечи через 2-3 часа, что обеспечит более длительное жаропонижающее действие. Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.
-
Побочные эффекты. Парацетамол обладает, в основном, центральным действием, не влияет на систему гемостаза и, в отличие от ибупрофена и других НПВС, не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. Побочные эффекты парацетамола встречаются очень редко, к ним относятся головокружение, раздражительность, снижение ocтpoты зрения, крапивница, полиморфная эритема, пурпура. Гипотермия, обычная при приеме метамизола (Анальгина) и, несколько реже, ибупрофена, при приеме парацетамола практически не встречается.Парацетамол увеличивает длительность выделения вируса, например, при ветряной оспе. Передозировка. Парацетамол выводится из организма очень быстро (лишь 10% его связано с белками крови), поэтому кумуляция обычно отсутствует. Благодаря широте терапевтического действия гепатотоксичность парацетамола проявляется лишь при очень высоких дозах (более 15 г у взрослых и 150 мг/кг у детей). Как правило, это происходит при “курсовом” методе его применении в дозах от 120 до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей получали препараты, дозированные для взрослых. Повышают токсичность парацетамола болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя. Описаны отдельные случаи некроза печени (действие метаболита парацетамола) при концентрации парацетамола 300 мг/дл через 4 ч. Еще реже наблюдали острый канальцевый некроз и почечную недостаточность, тромбоцитопению, гипер- и гипогликемию, метаболический ацидоз и нарушение свертывания крови. Специфическим антидотом парацетамола является V-ацетилцистеин в дозе 300 мг/кг в/в течение 20 ч.
-
Ибупрофен
Ибупрофен - единственный НПВС, разрешенный для применения в качестве жаропонижающего у детей. Он хорошо Всасывается в ЖКТ, достигая пика концентрации в сыворотке через 1 ч после приема. Его рекомендуемая доза 6–10 мг/кг (20–40 мг/кг/сут) сопоставима по эффективности с парацетамолом в указанной выше дозе. Ибупрофен можно вводить ректально (свечи по 60 мг для детей). Ибупрофен не рекомендуется для детей в возрасте до 3 месяцев (с массой тела менее 7 кг), а также у больных ветряной оспой (опасность стрептококкового фасциита). Ибупрофен при сопоставимой эффективности дает больше побочных явлений, чем парацетамол,(диспептических, желудочных кровотечений, снижения почечного кровотока и др.): 6% против 20% в большой серии наблюдений . С учетом этого ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях: При инфекциях с выраженным воспалительным компонентом; У детей, у которых температура сопровождается болевыми реакциями
-
Побочные эффекты. Вероятность возникновения побочных эффектов у ребенка при приеме 100 мг/кг ибупрофена мала. Гипотермия наблюдается реже, чем при приеме анальгина. Передозировка. Побочные эффекты ибупрофена наблюдаются при передозировке чаше, чем при лечении парацетамолом. Ибупрофен обладает периферическим противовоспалительным действием, поэтому влияет на слизистую оболочку желудка. По результатам метаанализа, частота желудочно-кишечных расстройств (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) составила 5%, из них только 0,02% пришлось на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ. Может наблюдаться снижение остроты зрения, нистагм, судороги, крайне редко – кома, а также повышение уровня креатинина, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. Лечение при возникновении побочных эффектов состоит в приеме активированного угля и поддерживающей терапии, специфического антидота нет. Основным жаропонижающим препаратом является парацетамол Ибупрофен используется при лихорадке, сопровождающейся мышечными болями Применение этих 2 препаратов одновременно чревато поражением почек
-
Другие средства,используемые при лихорадке
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) обладают жаропонижающими свойствами, однако ввиду большей токсичности как жаропонижающие не применяются. Литическая смесь. Комбинациихлорпромазина (Аминазина) и прометазина (Пипольфена) по 0,5-1,0 мл 2,5% р-ров ранее использовалась в качестве «экстренного» жаропонижающего благодаря способности хлорпромазина переводить на более низкий уровень установочную точку гипоталамического терморегулятора. Охлаждение поверхности тела потенцирует эффект хлорпромазина и может вызвать гипотермию и постуральную гипотензию. При «бледной» лихорадке с выраженной централизацией кровообращения оправдано применение дроперидола (0,25% раствор, 0,1 мл/кг). Противогистаминные средства иногда используются вместе с Анальгином «для прикрытия» - обоснование к применению хлорпромазина и прометазина.
-
Сосудорасширяющие средства используют при «бледной» лихорадке в виде в/м инъекции 1% раствора никотиновой кислоты по 0,2 мл на год жизни ребенка. Доза 0,05 мл/год, рекомендуемая в ряде руководств, представляется недостаточной. Применение дротаверина (Но-шпа, 2% раствор 0,1 на год жизни ребенка) вместе с жаропонижающими существенного эффекта не дает. При длительной непирогенной температуре помогает снизить ее расширение кожных сосудов с помощью никотинамида по 5-10 мг 2 р/день. Стероиды оказывают жаропонижающее действие, что проявляется, в частности, в меньшей температурной реакции у пациентов, длительно их принимающих. Это связано с противовоспалительным действиям стероидов - подавлением секреции ИЛ-1 макрофагами и высвобождения простагландинов, а также подавлением активности лимфоцитов. Подавление лихорадочной реакции длится до 3 сут после отмены стероидов. Стероиды, однако, используются в острой фазе лихорадки только как противовоспалительные средства по строгим показаниям.
-
Другие средстваиспользуемые при лихорадке
Немедикаментозное лечение лихорадки имеет вспомогательное значение. Постельный режим. Ограничить активность большинства лихорадящих детей бывает сложно, да и нужды в этом особой нет, поскольку постельный режимсущественно не влияет на уровень и скорость нормализации температуры . Обтирание тела.Обтирание водой комнатной температуры обладает жаропонижающим эффектом при лихорадочных состояниях, хотя оно и менее выражено, чем при тепловом шоке (перегревании). Данная процедура особенно показана при гипертермии и чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние, а также в тех случаях, когда при очень высокой температуре жаропонижающие не дают желаемого эффекта. Обтирание следует проводить, дав ребенку жаропонижающее чтобы снизить установочную точку терморегуляции. Использование холодной воды недопустимо, так как может вызвать сужение сосудов кожи и привести к появлению мышечной дрожи и повышению температуры тела; кроме того, оно неприятно ребенку.
-
Жаропонижающие, не используемые у детей.
Применение метамизола натрия внутрь, ацетилсалициловой кислоты и нимесулида в детской практике запрещено В качестве жаропонижающих давно запрещены амидопирин, антипирин и фенацетин (его действующий метаболит – парацетамол). В детской практике доказано неблагоприятное действие еще нескольких препаратов, применяемых у взрослых. Салицилаты. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) исключена из списка жаропонижающих, поскольку ее применение, прежде всего при гриппе и ветряной оспе, чревато развитием синдрома Рея – тяжелой печеночной энцефалопатии. Существовавшее ранее мнение о том, что синдром Рея развивается только у маленьких детей, опровергнуто, он возникает и у подростков, причем доза ацетилсалициловой кислоты значения не имеет. Поскольку ацетилсалициловая кислота входит во множество комбинированных «противопростудных» препаратов, перед из назначением детям необходимо тщательно изучить их состав. Не используются у детей и свечи Цефекон Н, содержащие салициламид.
-
Метамизолнатрия (Анальгин) в качестве безрецептурного жаропонижающего не разрешен из-за его токсичности: способности вызывать гипотермию и коллаптоидное состояние, а также агранулоцитоз (с частотой, в среднем, 1:1700); нейтропения у поучавших этот препарат детей наблюдается весьма часто. Значительно чаще наблюдается анафилактический шок со смертностью до 50%, а также синдром Стивенса-Джонсона . Метамизол натрия используют в неотложных ситуациях (в основном, служба Скорой помощи) в виде 50%-ного раствора в/м (по 0,1 мл на год жизни ребенка). Однако, как показали недавние исследования, применение п Нимесулид (Найз, Нимулид) - ингибитор ЦОГ-2 – используется только при ревматических болезнях и как обезболивающее у взрослых. К сожалению, в рецептурных справочниках все еще сохраняется показание к его использованию для снижения температуры при воспалительных заболеваниях, а в аптеках его рекомендуют в детской форме и детям, хотя как жаропонижающе он запрещен с 2005 г. Запрет на использование нимесулида как жаропонижающего, особенно у детей, связан с его гепатотоксичностью, которая наблюдается с частотой 4:1000 детей. Летальные исходы при применении нимесулида заставили изъять его как как жаропонижающее у детей даже в тех немногих странах, где он был первоначально разрешен.
-
Тактика снижения температуры тела
Лихорадка сама по себе не является показанием для снижения температуры. В тех случаях, когда снижение температуры показано, не следует стремиться снижать ее до нормальной; достаточно снизить ее на 1-1,50, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует вводить достаточно жидкости (в виде водно-солевого раствора, соков, морса, воды и т.д.), ее общий объем с питанием должен составлять не менее 120-150 мл/кг. Ребёнка с выраженной лихорадкой следует раздеть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточно для снижения температуры тела. В случае возникновения озноба или дрожи следует ввести жаропонижающее средство. Следует избегать регулярного (курсового - 4 раза в день) назначения жаропонижающих, оно не имеет преимуществ перед введением повторной дозы по достижении уровня температуры, рассматриваемого как показание к ее снижению. При такой тактике эффект жаропонижающих не ниже, чем при курсовом приеме, однако, это не искажает температурной кривой и сокращает общую дозу жаропонижающего.
-
Наиболее частый повод для назначения жаропонижающих средств дают острые респираторные инфекции, продолжительность лихорадки при которых в 85% не превышает 1–2 сут. Потребность в продолжение приёма антипиретиков в течение 3 дней и более может указывать на наличие бактериальной инфекции, что требует повторного обследования. Настойчивое снижение температуры тела в эти сроки может затруднить диагностику и своевременное начало лечения. Следует избегать одновременного назначения антипиретика и антибиотика - это затрудняет оценку эффективности последнего, основным признаком которой является снижение температуры тела (исключение — судороги или нарушение теплоотдачи). При развитии «бледной» лихорадки, связанной с нарушением микроциркуляции жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение сосудорасширяющих средств, в тяжелых случаях дроперидола и дезагрегантов в вену).
-
Рекомендации родителям
Контакты с родителями следует использовать для разъяснения основных правил использования жаропонижающих. Это тем более важно, что узначительной части населения развита пирофобия - боязнь повышенной температуры, которая и заставляет родителей и врачей искать «мощные» жаропонижающие средства и добиваться нормотермии любыми средствами. И это несмотря на то, что опасения в отношении повреждения мозга, сердца, развития комы и, тем более, смерти на фоне лихорадки подтверждены не были. Тем не менее, например, при ОРВИ жаропонижающие назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 380 (93%). Применение жаропонижающих, по крайней мере, у здоровых преморбидно детей, имеет целью создать более комфортные условия. Подобные исследования лишь поддерживают пирофобические настроения и дезориентируют врачей в отношении тактики применения жаропонижающих. «Пирофобии» родителей следует противопоставить достоверную информацию о жаропонижающих препаратах, показать вредность «агрессивной» борьбы с лихорадкой. Важно научить родителей правильно дозировать жаропонижающие с использованием детских лекарственных формы и мерных ложек, а также вводить повторную дозу только при новом подъеме температуры с интервалом не менее 6 часов.
-
В беседе с родителями следует акцентировать следующие положения: температура – защитная реакция, ее снижать следует только по показаниям, указанным выше; адекватное введение жидкости температурящему ребенку важнее, чем снижение температуры; в жаропонижающих важна не «сила», а безопасность, для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1-1,50; парацетамол – наиболее безопасный препарат, важно придерживаться рекомендованных разовой и суточной его дозировок; не следует назначать жаропонижающие “курсом” для предотвращения подъема температуры, т.к. это таит опасность просмотреть развитие бактериальной инфекции; по этой же причине не следует применять жаропонижающие без консультации с врачом долее 3 дней; следует стремиться не давать жаропонижающего ребенку, получающему антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего; при развитии «бледной» лихорадки со спазмом кожных сосудов введение жаропонижающего следует сочетать с энергичным растиранием кожи ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.
-
Лихорадка без видимого очага инфекции
Согласно международному консенсусу, в группу больных с лихорадкой без видимого очага инфекции (ЛБОИ) входят высоко лихорадящие дети при отсутствии у них, по крайней мере, в момент обращения к врачу катара или других симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции. В группу не включаются больные с общими признаками тяжелого заболевания, требующего экстренной помощи. К ним относятся: резкое нарушение общего состояния; сонливость (сон большей продолжительности, чем обычно, или в необычное время); раздражительность (крик даже при прикосновении); нарушение сознания; нежелание принимать жидкость; гипо- или гипервентиляция. периферический цианоз.
-
Внимание к ЛБОИ связано с тем, что у этих детей вероятность бактериальной инфекции намного выше, чем у детей с лихорадкой и катаральным синдромом. У них, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусными, герпетическими 1, 6 и 7-го типов и др.), высок риск скрытой бактериемии, чреватой развитием тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) — пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые на ранней стадии могут не сопровождаться клинической симптоматикой. Скрытую бактериемию следует отличать от септицемии, при которой обычно имеется очаг – источник инфекции, а также признаки полиорганной недостаточности и шока. В группу ЛБОИ входят больные дети в возрасте 1-36 месяцев: Со скрытой бактериемией: S. pneumoniae H. influenzae типа b N. meningitidis Salmonella spp. S. typhi и paratyphi С вирусными инфекциями: Вирусом простого герпеса Герпес-вирусом 6 и 7-го типов ЕСНО-экзантемой Парво В-19-вирусной Гриппом
-
Во многих случаях скрытая бактериемия, особенно вызванная Streptococcus pneumoniae, бывает преходящей и не влечет за собой тяжелых последствий. Однако у части больных она приводит к формированию опасных вторичных очагов инфекции; к сожалению, ни посев крови, ни другие лабораторные исследования не позволяют надежно оценить вероятность развития ТБИ. Бактериемия у детей с ЛБОИ встречается намного чаще, чем у детей с лихорадкой и катаральным синдромом, ее подтверждение удается: в 22% в возрасте до 3 месяцев у 3–8% в возрасте 3–36 мес в 11,6% при температуре >40°C
-
Критерии диагностики ЛБОИ
Критерии ЛБОИ: температура тела выше 39°C у ребёнка в возрасте от 3 мес до 3 лет и более, 38°C у ребёнка до 3 мес жизни при отсутствии других признаков заболевания. Отнесение ребенка в группу ЛБОИ зависит от диагностических возможностей: например, на вызове, в эту группу попадут дети с острым средним отитом, не проявляющем себя болями в ухе, с «немой» бактериальная пневмонией без признаков ОРВИ, с инфекцией мочевых путей, протекающей без дизурических симптомов. Диагноз ЛБОИ оправдан после получения отрицательных данных отоскопии, рентгенограммы грудной клетки и анализа мочи. Лихорадка в отсутствие очага наблюдается при гриппе, однако распознать его часто помогают головная и мышечные боли, а также лейкопения. Редкие в наше время брюшной тиф и паратифы также могут протекать в первые дни без локальной симптоматики, но они будут выявлены по гемокультуре или появлению сыпи через неделю болезни; в любом случае введение этим больным цефтриаксона показано.
-
Эпидемиология
Практически каждый ребёнок в первые 3 года жизни обращается к врачу по поводу лихорадочного заболевания, из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляют признаков конкретного заболевания, то есть он входит в группу ЛБОИ . Возбудителемскрытой бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококк, сальмонеллы. У детей первых 2 мес жизни часты кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки.
-
Клинические проявления
Тактически важно разделить детей с ЛБОИ на имеющих высокую вероятность бактериемии и на больных вирусной инфекцией. Клинические проявления скрытой бактериемии сводятся к температуре >38-39°С, отказе от еды, вялости, бледности или гиперемия кожи, плаксивости, трудности установления с ребенком визуального контакта. «Токсичность» этих детей отмечается также родителями, что необходимо принимать во внимание. Температура выше 40°C, отсутствие реакции на жаропонижающие, хотя и повышают риск бактериемии, не являются надёжными ее предиктороми. У детей первых 2-3 мес с лихорадкой дифференциальный диагноз между бактериальными и вирусными инфекциями затруднен, т.к. клинические проявления трудно интерпретировать.Для отбора детей в возрасте 1-3 мес. с низким риском тяжелой бактериальной инфекции предложены Рочестерские критерии (в США таких детей ведут амбулаторно).
-
Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у детей в возрасте до 3 месяцев возникновение лихорадки на фоне полного здоровья нетяжелое общее состояние отсутствие явных инфекционных очагов количество лейкоцитов в пределах 5-15х109/л количество палочкоядерных нейтрофилов
-
Детей с бактериемией отличает от больных с вирусными инфекциями наличие токсикоза: вялости, снижения аппетита или отказа от еды, необычной бледности или гиперемии кожи, плаксивости, трудности установления с ребенком визуального контакта, уровня тревоги матери – более высокого, чем при имевших место у ребенка ранее лихорадочных состояниях. Больные с инфекцией ГВ 6-го типа и ЕСНО-экзантемой продолжают температурить 3-4 дня, и лишь после появления сыпи диагноз становится очевидным. Хотя инфекция ВПГ обычно протекает как стоматит, который трудно с чем-то спутать, болезнь часто начинается с лихорадки и общего недомогания, причем гиперемию слизистой рта в первые дни легко просмотреть. Тем не менее, дети не выглядят токсичными, что позволяет усомниться в наличии бактериемии, особенно при отсутствии маркеров воспаления. И лишь когда на деснах, языке, небе, слизистой губ и щек появляются везикулы, диагноз становиться очевидным. Клинические проявления
-
Посевы крови для выявления бактериемии доступны лишь в стационаре, их результаты требуют не менее суток, так что их влияние на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более, что результаты клинического анализа мочи могут быть отрицательными. Люмбальная пункцияобязательна при наличии признаков менингита, однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ. Частота выявления маркеров воспаления у детей с ЛБОИ, ретроспективно диагностированных как имевших вирусную инфекцию или бактериемию . Лабораторные показатели
-
Уровень С-реактивного белка (СРБ) при бактериальной инфекции обычно превышает 70 мг/л, но в 1-2-й день болезни он может не достигать этой цифры. Поскольку повышение уровня СРБ обычно сопровождает нейтрофильный лейкоцитоз и лишь у немногих детей бывает повышенным при отсутствии лейкоцитоза, его предсказательные уровни мало отличаются от таковых для лейкоцитоза Наиболее надежный показатель – уровень прокальцитонина (ПКТ), он повышается в ранние сроки, так что цифры 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериемического процесса. В отличие от СРБ, уровень прокальцитонина редко повышается при вирусных инфекциях даже в случаях, сопровождающихся лейкоцитозом 15-20·109/л. Лабораторные показатели
-
Для диагностики скрытой бактериемии в группе больных с ЛБОИ существенными показателями являются: Лейкоцитоз >15х109/л и/или СРБ >70 мг/л, и/или ПКТ >2 нг/л - наиболее надежный показатель У 82% детей с вирусной инфекцией показатели всех 3 маркеров лежат ниже указанных «критических» уровней (лейкоцитоз 2 нг/мл был получен быстрый эффект антибактериальной терапии, что указывало на наличие бактериальной инфекции . Лабораторные показатели
-
Основная цель лечения ребенка с ЛБОИ — подавление активности бактериальной инфекции. Мета-анализ показал, что введение детям с ЛБОИ с признаками бактериемии цефтриаксона (50 мг/кг в/м) снижает частоту развития тяжелой бактериальной инфекции. Пероральные препараты снижают частоту развития пневмонии, но не менингита. Назначение антибиотиков больным с признаками вирусной инфекции никак не влияет на течение болезни; оставление этих детей на симптоматической терапии подтверждает диагноз небактериального заболевания. Точку зрения о необходимости назначения антибиотиков при ЛБОИ разделяют не все авторы, полагая, что при возможности наблюдения более целесообразно начать лечение лишь тех детей, у которых на следующий день появились симптомы бактериального заболевания. Такой подход особенно распространён в странах, где внедрена рутинная иммунопрофилактика пневмококковой и гемофилюсной инфекции. Лечение
-
при лейкоцитозе >15·109/л, абсолютном числе нейтрофилов >10·109/л и/или палочкоядерных форм >1,5·109/л вероятна бактериемия и показаны антибиотики; выжидательная тактика может быть оправдана у «не токсично выглядящих» детей; при лейкоцитозе 70 мг/л и/или ПКТ > 2 нг/мл; у детей с температурой >40°С (0-2 месяцев >39°С) при числе лейкоцитов 10-15 ·109/л и СРБ 30-70 мг/л, а также детям, чье наблюдение трудно обеспечить, оправдано однократное введение антибиотика с последующей оценкой состояния; Тактика лечения детей с ЛБОИ
-
при отсутствии повышения маркеров бактериального воспаления - симптоматическая терапия. Препарат выбора - цефтриаксон (50 мг/кг в/м или в/в) и амоксициллин/клавуланат (в/в 90 мг/кг/сут), применение оральных препаратов не надежно. У детей 0-2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином(200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком. Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий – падение температуры ниже 38°С в течение 12 часов и ее нормализация через 24-36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови. Тактика лечения детей с ЛБОИ
-
Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против H. influenzae типа b снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2 %. Пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0-4 лет на 69% . Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, т.к. положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев. Профилактика
-
Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ - FMF)
Это заболевание, больше известное у нас как «периодическая болезнь» достаточно часто наблюдается у армян, греков, азербайджанцев и др. народов вокруг Средиземного моря. Реже она встречается у лиц славянских корней, в части случаев удается вспомнить средиземноморского предка. Характер наследования – аутосомно-рецессивный.
-
Типичные клинические признаки семейной средиземноморской лихорадки: эпизоды лихорадки до 40оС и выше продолжительность 6-96 часов; интервал между атаками - 3-4 недели; асептический перитонит - острая абдоминальная боль (95%); плеврит - острая боль в грудной клетке (30%); перикардит (1%); артрит (чаще моноартрит коленного сустава) с выпотом (75%); эризипелоид-подобная сыпь на голенях и стопах; отек и болезненность мошонки у молодых мужчин.
-
Лабораторные данные.
лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ, уровня СРБ, иногда транзиторная микрогематурия и протеинурия. Развитие амилоидоза сопровождается появлением стойкой протеинурии ≥0,5 г/сут
-
Лечение
ССЛ проводится колхицином длительно. Дозировки колхицина 0,5 мг/сут у детей до 5 лет, 1 мг/сут у детей от 5-10 лет и 1,5мг/сут у детей >10лет (макс.2 мг/сут). Апробируются блокаторы ИЛ-1 и ФНО альфа Анакинра и инфликсимаб. Во время приступа можно использовать НПВС.
-
Синдром Маршалла
Этот синдром (PFAPA - Periodic Fever, Adenitis, Pharingitis, Aphtous Stomatitis или синдром Маршалла – СМ) характеризуется регулярными подъемами температуры до 39-40оС, сопровождающимисятонзиллитом(обычно с выпотом), видимым на глаз увеличением шейного лимфоузла (до 4-6 см) и афтами. Начало заболевания – на 2-4 году жизни, в школьном возрасте рецидивы прекращаются. СМ отличается у каждого больного четкой периодичностью приступов высокой лихорадки - чаще всего каждые 3-7 недель.
-
Возможна не полная симптоматика СМ, чаще всего на фоне периодической лихорадки выявляется тонзиллит (78%), шейный лимфаденит (69%), афтозный стоматит (30-50%). Реже приступы сопровождаются поражением суставов (артралгия у 33%), иногда напоминая полиартрит. Еще реже наблюдаются желудочно-кишечная симптоматика (рвота 15%), сыпи.
-
Диагноз
Во время острого эпизода наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышенный уровень СРБ. Некоторые авторы отмечают умеренное повышение уровня IgA (до 300 мг/л). Вирусологическое и бактериологическое исследование обычно не дает каких-либо характерных результатов. Наиболее достоверно ставится диагноз по отсутствию эффекта антибиотика и быстрому (за 2-4 часа) падению температурыпосле введения преднизолона (1 мг/кг).
-
Синдром Маршалла вероятен у ребенка с: регулярно повторяющимся тонзиллитом с лимфаденитом, регулярными «обострениями хронического тонзиллита», не реагирующими на антибиотики, рецидивами афтозного стоматита.
-
Лечение
Парацетамол, ибупрофен, колхицин при приступе не дают стойких результатов. ГКС 1-2 мг/кг перорально обрывают приступ, однако не влияют на возникновение следующего эпизода. Тонзиллэктомия прекращает рецидивирование в 77% случаев, однако, по другим данным успех наступает только в 17%
-
Cтрептококковый тонзиллит. Девочка 12 лет с лихорадкой до 39оС в течение 5 дней, болью в горле, болезненными подчелюстными лимфоузлами. В анализах крови: Лейк. 12,2 х109/л, СРБ 146 мг/л, ПКТ
-
Аденовирусная инфекция. Девочка 11 лет с интоксикацией, лихорадкой до 39оС в течение 5 дней, болью в горле. В анализах крови: лейкоцитоз 18х109/л, нейтрофилез 13,5 х109/л, СРБ 270 мг/л, АСЛ-О
-
Инфекционный мононуклеоз.Мальчик 1,5 лет 4 дня лихорадит до 39,5оС, значительно затруднено носовое дыхание при отсутствии отделяемого из носовых ходов, снижен аппетит, вялый; гиперемия конъюнктив; подчелюстные и задне-шейные лимфоузлы умеренно увеличены, безболезненны. В анализах крови: лейкоцитоз до 32,3х109/л, из них лимфоцитов – 58%, атипичных мононуклеаров 14%. СРБ 9 мг/л, ПКТ 0,22 нг/мл.
-
Аллергическая сыпь на амоксициллин у мальчика с инфекционным мононуклеозом.
-
Грибковый тонзиллит.Мальчик 3 лет с субфебрилитетом, яркими катаральными явлениями, ринитом; неделю назад завершен курс лечения амоксициллином/клавуланатом по поводу стрептококкового тонзиллита. Маркеры бактериального воспаления не повышены. В мазке из зева обильный рост Candida albicans.
-
-
-
-
-
-
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.