Презентация на тему "одЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра хирургии № 3"

Содержание

• 
  Слайд 1

  одЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра хирургии № 3

  ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА Доцент Кравченко А.И.

• 
  Слайд 2
  

  Выражаюблагодарность за помощь при созданииданнойлекции заведующемукафедройвоеннойхирургии УВМА профессоруЗаруцкому Я.Л. заведующемукафедройобщейхирургииОНМедУ професору Каштальяну М.А.

• 
  Слайд 3
  

  ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН

• 
  Слайд 4

  Актуальность

  Designed by A. Bondarevskyi “Ничто так не вредитпрогрессу медицинских знаний, как уста- новившиеся взгляды, как влия- ние авторитетов” Р. Вирхов. Основные положення военно-медицинскойдоктрины и ВПХ, основаные на опытеСоветскоймедицины в ВОВ, сохраняя большую ценность для практических хирургов: устарели в теоретическом плане отличаются парадностью и недостаточной объективностью в оценке и обобщении результатов ( и на сегодня не законченных) лечения раненых основаны в большей степени на клинических и общих патологоанатомических подходах Несодержат (!!!!) таких важных разделов как: - боевой стресс у лиц, участвующих в боевых действиях - патофизиологию огнестрельной раны - общие реакции организма на боевую травму - поражающее действие взрывного оружия

• 
  Слайд 5
  

  Страны, пострадавшие от терроризма в 1994-2004 г. Соотношение пострадавших

• 
  Слайд 6

  Стрелковое оружие последних десятилетий

• 
  Слайд 7
  

  Зброя АТО Т- 64 «Булат» БМ-21 «Град» 120-мм полковий міномет Су-25 «Шпак» Гаубиця Д-30 калибра 122 мм РПГ-18 «Муха»

• 
  Слайд 8
  

  ПАТРОНЫ ВСЕХ КАЛИБРОВ Инородные тела извлеченные при операциях Високоенергетическое нарезное оружие Помповые ружья и пистолеты Травматическое и самодельное оружие Зажигательные смеси, газовые и свето - шумовые гранаты Метательные приспособления Оружие «Майдана»

• 
  Слайд 9
  

  Ранения других областей тела РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ – 70% Огнестрельные переломы длинных костей конечностей Ранения мягких тканей конечностей 30% 30% 40% Динамика структуры огнестрельных ранений за 100 лет

• 
  Слайд 10
  

  Designed by A. Bondarevskyi Классификация ран

• 
  Слайд 11
  

  РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА Е – кинетическая энергия m –масса V –линейная скорость Ǿ – калибр пули ∆ E – передача энергии (мт)

• 
  Слайд 12
  

  Designed by A. Bondarevskyi Раны наносимые со скоростью пули 300-400 м/с (пистолетные пули) – лечатся консервативно, не требуют ПХО, если нет кровотечения! Раны наносимые калибром пули 7,62 со скоростью пули 650 м/с – малый диаметр входного отверстия и в 3-4 раза больше у выходного. Раны наносимые со скоростью пули 750-1000 м/с – диаметр входного отверстия в 8-12 раз больше выходного. Раны наносимые со скоростью 1100-1500 м/с – диаметр входного отверстия в 6-8 раз больше диаметра выходного. Раны наносимые со скоростью от 3000 до 8000 м/с.

• 
  Слайд 13
  

  скорость пули: 100- 200 м/с (резина)слепые ранения 300-400 м/с (9мм)2 650 – 750 м/с (7,62мм) 3- 4 750-1000 м/с(5,45мм) 8-12 1000-1500 м/с(5,56мм) 6 – 8 3000-8000 м/с(5,56мм) 8 - 10 автомат Никонова винтовка М – 16А2 автомат АК – 74

• 
  Слайд 14
  

  Designed by A. Bondarevskyi Импульсная рентгенограмма а – пули калибра 7,62 б – пули калибра 5,56 в – схема движения пули 5,56

• 
  Слайд 15
  

  КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И БАЛЛИСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СОВРЕМЕННЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ Феномен «кувыркания»пули Фрагментация ранящего снаряда Designed by Y. Zarutskyi 5,56-им М193 (США) 5,56-мм М855 (США) 5,45-мм 7Н6 (СССР) 7,62-мм 1943 г. (СССР)

• 
  Слайд 16

  Специфика огнестрельных ран

  Designed by A. Bondarevskyi Наличиезонынекротических тканей вокруграневогоканала Образованиеновых(дополнительных) очаговнекроза в ближайшиечасы и днипослеранения Неравномернаяпротяженностьповрежденных и омертвевших тканей за пределамираневогоканалавследствиеслабостиегоархитектоники Всевозможныерасстройства в тканях, окружающихраневой канал, инородныетела

• 
  Слайд 17
  

  зона первичного травматического некроза зона молекулярного сотрясения или микроциркуляторных расстройств МЕХАНОГЕНЕЗ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

• 
  Слайд 18

  ЗОНЫ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ

  Designed by A. Bondarevskyi Зона тотального прекращения микроциркуляции с развитием первичного некроза тканей Зона субтотального 75% с последующим прекращением кровообращения с формированием вторичного некроза тканей на 3-е сутки Зона очаговых расстройств со снижением на 55% кровотока с последующим восстановлением на 14 сутки, а при осложненном течении – образование участков вторичного некроза Зона функциональных расстройств на 23% сниженного кровотока с последующей нормализацией кровообращения к 7 суткам

• 
  Слайд 19
  

  превентивное удаление нежизнеспособных тканей как субстрата раневой инфекции до жизнеспособных тканей способных противостоять раневой микрофлоре ; обеспечение условий для восстановления жизнеспособности, тканей в состоянии парабиоза. Не подлежат ПХО !!! сквозные ранения конечностей с точечными (менее 1 см) входным и выходным отверстиями без кровотечения, обширных гематом, переломов; поверхностные осколочные (в т.ч. множественные) ранения ; точечные ранения груди и спины без признаков внутриплеврального кровотечения, открытого пневмоторакса, переломов, гематом грудной стенки. Цель первичной хирургической обработки (ПХО)

• 
  Слайд 20

  СРОКИ ПХО

  Designed by A. Bondarevskyi

• 
  Слайд 21

  Этапы ПХО

  рассечение раны (доступ) щадящее иссечение кожи иссечение некротизированной подкожной жировой клетчатки

• 
  Слайд 22

  Этапы Пхо (продолжение)

  иссечение нежизнеспособных тканей удаление мелких костных отломков и инородных тел адекватное дренирование ранее закрытие раны швами с активным дренированием или аутодермопластика

• 
  Слайд 23

  Этапы ПХО (продолжение)

  Designed by A. Bondarevskyi Паравульнарное введение растворов антибиотиков Контрапертура раны Постановка дренажа Иммобилизация конечности

• 
  Слайд 24
  

  Designed by A. Bondarevskyi Повторная хирургическая обработка Нередко в 25-30% случаев ХО повторяют – устраняют допущенные ошибки ПХО. Вторичная хирургическая обработка Вмешательство, предпринимаемое по поводу развития раневой инфекции. Также может быть повторной!! В случае задержки ПХО, применяют мероприятия, снижающие опасность развития инфекционных осложнений: аэрозольное орошение раны антисептиками – катапол 0,5-1% паравульнарное введение антибиотиков: бициллин – 3, ксиамицин многокомпонентная блокада: преднизолон 90 мг, гидрокортизон 125-375 мг, контрикал 30000 ед, мономицин 1 г, левомицетина сукцинат 1-3 г + новокаин 0,25% - 80-200 мл + 3-5 мл 4% соды сорбенты – полиметилксилан, гелевин полифункциональные присыпки – сипралин, лизосорб покрытия для ран – альгид, дитепон, гентацикол.

• 
  Слайд 25
  

  ПОВТОРНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА некрэктомия этапная вторичная хирургическая обработка “sekond look” удаление инородного тела гранулирующая рана

• 
  Слайд 26

  Виды швов на огнестрельную рану

  Designed by A. Bondarevskyi Первичный– накладывают сразу после ПХО: - на голову, шею, половые органы; - зашивают раны груди, живота, полости суставов до кожи ; - магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия прикрываютжизнеспособными тканями; при отсутствии воспаления, уверенности в радикальности ПХО, удовлетворительном состоянии раненого, легкой адаптации краев раны, возможности наблюдения. Первичный провизорный – накладывают после ПХО, при отсутствии инфицирования, завязывают нити на 4-5 сутки. Первичный отсроченный ­- накладывают на рану без признаков воспаления на 6-7 сутки , до развития грануляций. Вторичный ранний - накладывают на грануляционную рану без признаков инфильтрации на 8-15 сутки после ПХО. Вторичный поздний – накладывают в стадии рубцевания на 20-30 сутки после ПХО

• 
  Слайд 27
  

  ЗАКРЫТИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ аутодермопластика пластика перемещенными лоскутами вторичные швы первичный отсроченный шов

• 
  Слайд 28
  

  СХЕМЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДРЕНАЖЕЙ веерное сквозное оппозитное Т-образное 2х просветными др. проточно-промывное

• 
  Слайд 29
  

  ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СБЕРЕГАТЕЛЬНОЙ МЕТОДИКИПХО - интенсивная инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия в течение острого периода травматической болезни - полноценное обезболивание - наркоз в сочетании с проводниковой или местной анестезией - экономная хирургическая обработка мягкотканной раны (выходного отверстия) с удалением разрушенных тканей: лучше «сохранить мертвое» нежели «иссечь живое» сохранение костных осколков, связанных с тканями, и крупных осколков с ними не связанных обильное промывание раны антисептическими растворами и, при возможности, кислород-переносящими препаратами - при наличии отека декомпрессия фасциальных футляров фасциотомия через рану и подкожно - первичный либо первично-отсроченный стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

• 
  Слайд 30

  ОШИБКИ

  организация оказания помощи (сортировка) оказание специализированной хирургической помощи на этапе квалифицированной превышение объема хирургической помощи проведение операций в состоянии шока без противошоковой терапии иссечение поврежденной кожи в виде «пятаков» проведение нерадикальной хирургической обработки с оставлением нежизнеспособных тканей, инородных тел не остановленное кровотечение, не рассечение фасциальных футляров недостаточный вторичный осмотр (secondlook) нераспознанный компартмент-синдром неадекватное дренирование наложение первичных швов по завершении ПХО

• 
  Слайд 31
  

  С О Р Т У В А Л Ь Н А Б Р И Г А Д А Зелений майданчик Жовтий майданчик Червоний майданчик Чорний майданчик ІII черга ІI черга І черга ІI черга (за можливістю) Л П З Сортувальна площадка Місце події МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ

• 
  Слайд 32
  

  Designed by A. Bondarevskyi Сроки временной не транспортабельности раненых

• 
  Слайд 33

  ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА:

  1 фаза - воспаление: период сосудистых изменений период очищения раны (1-2 недели) 2 фаза – регенерация, образование и созревание грануляционной ткани 3 фаза - реорганизация рубца и эпителизация заживление вторичным натяжением

• 
  Слайд 34

  Раневая болезнь

  Ранения высокоскоростными снарядами Пулевые, Минно-взрывные осколочные, Органическая основа раневой болезни (компоненты повреждений) шариками, стреловидными Местные повреждения элементами Сегментарные повреждения Дистантные повреждения (за пределами поврежденного сегмента или полости) Органы Клетки крови Регуляторные системы Раневая болезнь – это результат взаимодействия организма с последствиями повреждений ранящими снарядами. Причины развития:1. Патологическая боль.2. Отрицательный стресс.3. Массив некробиотически измененных тканей.4. Циркуляторная гипоксия.5. Нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) и связанные с ними патогенные межклеточные взаимодействия.

• 
  Слайд 35
  

  Клиническое течение раневой болезни I. Начальный период (реактивно-токсический период-до 1 суток. II. Период токсемии - до 3 суток. Ш. Инфекционно-токсический период - с 3-5 суток. IV. Восстановительный период - с 4 недели. Степень тяжести - Легкая Средняя Тяжелая Формы Осложненная, не осложненная

• 
  Слайд 36
  

  Синдром эколого-профессионального напряжения(хронический психоэмоциональный стресс современных боевых действий)

• 
  Слайд 37
  

  локализация раны обезвоживание анемия гипоксия голодание дефицит белка авитаминоз состояние гормональной и нервной системы климато-географические условия СИНДРОМОМ ЭКОЛОГО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ На ответную реакцию организма влияют: Designed by Y. Zarutskyi

• 
  Слайд 38
  

  Designed by A. Bondarevskyi Опережающая (превентивная) терапия расстройств, обусловленных спецификой ранения При повреждении головного мозга - предупреждение развития пневмонии, менингоэнцефалита, диэнцефально-катаболического синдрома, уменьшение распространенности зоны вторичного некроза. При ранениях и травме груди – недопустимость прогрессирования острой дыхательной недостаточности, перехода травматического пульмонита в пневмонию. При ранениях в живот с повреждением внутренних органов – максимально ранний разрыв “патологической программы перитонита”, в периодеёпервичногоформирования.

• 
  Слайд 39
  

  Designed by A. Bondarevskyi Задачи, которыерешаются при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым в условиях этапного лечения Устранение жизнеугрожающих последствий ранений (остановка кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса, возмещение ОЦК) и восстановление жизненно важных функций организма. Предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. Подготовка раненых к эвакуации.

• 
  Слайд 40

  Минно-взрывная травма

  Designed by A. Bondarevskyi

• 
  Слайд 41
  

  Воздействие газообразных продуктов во время взрыва на раненого:(бризантное, фугасное, термическое, токсическое)

  Designed by A. Bondarevskyi Бризантное - местное разрушительное действие продуктами взрыва окру­жающих снаряд тканей Фугасное - распространяющееся во все стороны ударной волны разруши­тельное действие снаряда, которое наряду с ударным оказывает на организм де­тонирующий эффект Кавитационные повреждения происходят из-за выделения тканях большо­го количества тепла и образования пузырьков газа в жидких средах организма

• 
  Слайд 42
  

  МЕХАНОГЕНЕЗ МИННО-ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Зона некротических и дистрофических изменений Зона травматического и коагуляционного некроза Зона микро-циркуляторных расстройств

• 
  Слайд 43
  

  Особенности минно-взрывных ранений обширные механические повреждения ожоги расслоение ударной волной и газом мягких тканей мины начинены шариками, иглами - увеличивают поражение Designed by Y. Zarutskyi

• 
  Слайд 44

  Зоны морфологических изменений при минно-взрывной травме

  Designed by A. Bondarevskyi

• 
  Слайд 45

  Минно-взрывная рана

  Designed by A. Bondarevskyi

• 
  Слайд 46

  Особенности оказания хирургической помощи при Минно-взрывных ранениях

  Designed by A. Bondarevskyi Посистемнаяоценка тяжестей состояний раненого и ранняя диагностика повреждений (выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение) Рациональная интенсивная терапия Рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при системном характере МВР неотложные срочные отсроченные в ходе одного наркоза на 2-3 сутки травматической болезни

• 
  Слайд 47
  

  Уровень компенсации раненого, достаточный для выполнения срочной операции

  Designed by A. Bondarevskyi Состояние сознания – от нормы до поверхностной комы. 2. Уровень САД не ниже 100 мм. рт.ст. и пульс не более 100. 3. Частота дыхания до 30 в 1 минуту. 4. ЭКГ – отсутствие признаков ишемии миокарда. 5. Показатель гематокритного числа не ниже 30 %, гемоглобина не ниже 100 г/л.

• 
  Слайд 48
  

  Designed by A. Bondarevskyi Принцип раннего начала лечебных мероприятий на догоспитальном этапе. Принцип одномоментной диагностики всех повреждений на госпитальном этапе. Принцип сочетания диагностических мероприятий с неотложным лечебнымпособием. Принцип раннего выполнения отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отя-гощения повреждений. Принцип упреждающего лечения расстройств жизнедеятельности и осложнений. Принцип поэтапного проведения восстановительных хирургических вмешательств с этапной реабилитацией. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы

• 
  Слайд 49
  

  МЕСТНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ интенсивность местной гнойно-воспалительной реакции определяется: наличием в ране инородного тела состоянием реактивности организма синдромом эколого-профессионального напряжения характером и степенью повреждения тканей качеством и своевременностью ПХО эффективностью лечебной тактики видом возбудителя и его патогенностью

• 
  Слайд 50
  

  АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В 80% причина нагноения -ассоциации микробов с неклодистриальной или клостридиальной (земля) анаэробной инфекцией. верхняя половина туловища – кокки «+» таз и нижние конечности – грамм «-» флора; Монотерапия:карбипинемы, цефалоспорины ІІІп., синтетические пенициллины, аминогликозиды, амоксиклав, ванкомицин Комплексная терапия:фторхинолоны + синтетические пенициллины + метрагил

• 
  Слайд 51
  

  ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

• 
  Слайд 52
  

  ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

• 
  Слайд 53

  Классификация

  I. Непроникающие ранения: а) с повреждением тканей брюшной стенки, б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.II. Проникающие ранения брюшной полости: а) без повреждения органов брюшной полости, б) с повреждением полых органов,в) с повреждением паренхиматозных органов, г) с повреждением полых и паренхиматозных органов, д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные, е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря, ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.

• 
  Слайд 54
  

  Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя !!! Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

• 
  Слайд 55
  

  ДиаГноз : Огнестрельноепроникающееранение живота с повреждениемправой доли печени, луковицы ДПК. Гемоперитонеум – 1,0 л. Огнестрельноеранение правого локтевогосустава. Травматический шок ІІ-ІІІ ст.

• 
  Слайд 56
  
• 
  Слайд 57
  

  Осложнение - перфорацияпеченочногоуглаободочной кишки (проявлениеконтузонногоповреждения). 3 релапаротомии СПОН, сепсис, умер 02.03.2014

• 
  Слайд 58
  

  ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

• 
  Слайд 59

  КЛАССИФИКАЦИЯ

  I.Закрытые повреждения : 1) изолированные переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца;2) переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца; 3) двойные вертикальные переломы костей таза; 4) переломы костей таза с повреждением тазовых органов.

• 
  Слайд 60
  

  II. Огнестрельные ранения. А) По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные. Б) По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, множественные, комбинированные. В) По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.

• 
  Слайд 61

  Схема свежей огнестрельной раны бедра с переломом кости:

  1 – зона коммоции кости; 2 – внедрившиеся в глубь тканей костные осколки; 3 – зона контузии; 4 – зона оконтузионных изменений в компакте; 5 – раневой канал; 6 – зона размозжения мягких тканей; 7 – параоссальная гематома; 8 – костные осколки в зоне размозжения; 9 – зона резорбции компакты кости. Страшна не пуля сама по себе (она маленькая), а ее кинетическая энергия !!!!!

• 
  Слайд 62
  
• 
  Слайд 63
  

  Шина Дихтериса модернизированная

• 
  Слайд 64

  Благодарю за внимание!