Презентация на тему "Гломерулонефриты"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Гломерулонефриты

• 
  Слайд 2
  

  Это группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

• 
  Слайд 3

  Этиология

  В развитии острого ГН основную роль играют стептококки группы А, особенно М-типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60 В развитии других типов ГН этиологическими факторами могут быть: Инфекции – гепатит В, гепатит С, ВИЧ, малярия, туберкулез, шистосомоз, филяриоз, сифилис, эхинококкоз, ЦМВ, грипп, корь, краснуха Опухоли – рак почки, легких, кишечника, лимфомы, хронический лимфолейкоз Лекарственные средства – D-пеницилламин, препараты золота, каптоприл, НПВС Системные заболевания – СКВ, смешанная криоглобулинемия, синдром Шегрена, НЯК, саркоидоз и т.д.

• 
  Слайд 4

  Патогенез

  Иммунокомплексный механизм: Образование ЦИК ↓ Попадание их в клубочек ↓ Формирование нерастворимых иммунных депозитов ↓ Активация комплемента → повреждение БМ Хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов → синтез цитокинов и факторов роста Установлено, что ИК со средней ММ обнаруживаются под педикуламиподоцитов, а крупномолекулярные концентрируются в мезангиуме. Это определяет морфологические особенности ГН.

• 
  Слайд 5
  

  Антительный механизм: Повреждение БМ ↓ Образование аутоантител к БМ ↓ Связывание аутоантител с компонентами БМ ↓ Активация комплемента ↓ Повреждение БМ ↓ Усиление синтеза аутоантител, цитокинов и факторов роста

• 
  Слайд 6

  Классификация

  По нозологическому принципу: 1. первичный (идиопатический)– 85%, этиология неизвестна 2. вторичный – 15% (при системных заболеваниях, заболеваниях печени, лекарственный и др.) По активности: 1. Ремиссия 2. Активная стадия (увеличение в 5-10 раз гематурии, протеинурии, нарастание АД и отеков, появление нефротического синдрома или ОПН)

• 
  Слайд 7
  

  По течению: 1. Острый – после перенесенной стрептоккоковой инфекции, характеризуется развитием остронефритического синдрома: гематурия, протеинурия, отеки, АГ, неспецифические симптомы – слабость, недомогание, тошнота 2. Подострый – остронефритический синдром + быстропрогрессирующая ПН (развитие уремии в течение 1 года после появления первых симптомов болезни)

• 
  Слайд 8
  

  3. Хронический: 3.1 Латентный – минимальные изменения в моче (Эр, белок не > 1-2 г/сут) 3.2 Гематурический – выраженная гематурия, умеренная протеинурия 3.3 Гипертонический – АГ + минимальные изменения в моче 3.4 Нефротический – отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия 3.5 Смешанный

• 
  Слайд 9

  Морфологическая картина гломерулонефритов

• 
  Слайд 10

  Микропрепарат почки в норме

• 
  Слайд 11

  Гистопатология при гломерулонефрите

  Полное диагностическое исследование почечного биоптата включает в себя проведение: светововой микроскопии электронной микроскопии исследование иммунных депозитов, окрашенных иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методом

• 
  Слайд 12
  

  При ГН доминирующее повреждение локализуется в почечных клубочках, но оно может быть не единственным ГН может быть очаговым (если поражены только некоторые клубочки) или диффузным. В любом отдельном клубочке повреждение может быть сегментарным (захватывает только часть клубочка) или тотальным.

• 
  Слайд 13
  

  Основные изменения при световой микроскопии: Гиперклеточные повреждения клубочков – вследствие пролиферации эндогенных эндотелиальных или мезангиальных клеток (пролиферативные повреждения) и/или инфильтрации воспалительными лейкоцитами (экссудативные повреждения)

• 
  Слайд 14

  Световая микроскопия

  Могут возникать некрозы в клубочках Утолщение стенки гломеруллярных капилляров – вследствие ↑ продукции материала, состовляющего БМК и накопления имунных депозитов. Для выявления применяют окраску биоптата методом серебрения (серебро окрашивает БМ в черный цвет и при этом можно выявить двухконтурность БМК) Сегментарный склероз – сегментарный коллапс (спадение) капилляров с накоплением гиалинового материала и мезангиального матрикса, часто с образованием адгезий или «синехий» с капсулой Боумена-Шумлянского

• 
  Слайд 15
  

  Полулуния – скопления воспалительных клеток в полости капсулы Боумена-Шумлянского. Возникают в тех случаях, когда тяжелое воспаление приводит к разрывам капиллярной стенки или капсулы Боумена-Шумлянского, позволяя белкам плазмы и клеткам воспаления проникать в пространство капсулы и накапливаться

• 
  Слайд 16

  Световая микроскопия

  Полулуния вызывают в дальнейшем разрушение клубочков, быстро увеличиваясь в размерах и сдавливая капиллярный пучок до полной его окклюзии, после чего полулунияфиброзируются и вызывают тем самым необратимую потерю почечной функции Тубулоинтерстициальное воспаление – не всегда, чаще при активном и тяжелом ГН

• 
  Слайд 17

  Иммунофлюоресцентная микроскопия

  Выявление иммунных реактантов (депозитов): иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента и фибрина в почечной ткани с помощью иммунофлюоресцентного и иммунопероксидазного окрашивания Фактически иммунные депозиты представляют собой отложение в клубочках комплексов антеген-антитело (иммунные комплексы)

• 
  Слайд 18

  При иммунофлюоресцентной микроскопии в клубочках почек наблюдают:

• 
  Слайд 19
  

  Локализация депозитов ИК в почечном клубочке: 1 – в мезангии, 2 – под эндотелием, 3 – под эпителием

• 
  Слайд 20

  Иммунофлюоресцентная микроскопия

• 
  Слайд 21

  Электронная микроскопия

  Применяется для оценки анатомического строения базальных мембран и для локализации расположения иммунных депозитов Иммунные депозиты располагаются в мезангии или вдоль капиллярной стенки на субэндотелиальной или субэпителиальной стороне БМК

• 
  Слайд 22

  Классификация

  По морфологической картине: 1. Пролиферативные ГН: Диффузный пролиферативный Мезангиопролиферативный Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями») Мезангиокапиллярный 2. Непролиферативные ГН: Мембранозный Болезнь минимальных изменений Фокально-сегментарныйгломерулосклероз Фибропластический

• 
  Слайд 23

  Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит

• 
  Слайд 24

  Морфологические изменения

  Почки увеличены в размерах, с мелким красным крапом на поверхности («большая пестрая почка»)

• 
  Слайд 25
  

  Гиперклеточность клубочков: Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток Инфильтрация капиллярных петель и мезангияполинуклеарными лейкоцитами, моноцитами и эозинофилами Если преобладает пролиферация → пролиферативный ГН Если преобладает инфильтрация → экссудативный ГН

• 
  Слайд 26

  Острый ГН

• 
  Слайд 27

  Интракапиллярный пролиферативный ГН

• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29

  Морфологическая картина

  Субэпителиальные, субэндотелиальные и мезангиальные иммунные депозиты (IgG, C3, пропердин) с гранулярным и диффузным типом отложения

• 
  Слайд 30
  

  Электронная микрофотография* - иммуный депозит расположен субэпителиально

• 
  Слайд 31

  Гранулярные депозиты (IgG) на базальной мембране клубочков

• 
  Слайд 32

  Мезангиопролиферативный ГН

• 
  Слайд 33

  Морфологическая картина

  Пролиферация мезангиальных клеток, расширение объема мезангиального матрикса Отложение IgG, M или А в мезангии и субэндотелиально

• 
  Слайд 34

  IgA - нефропатия

  Заболевание, относящееся к группе мезангиопролиферативных ГН Морфологически – это очаговый или диффузный мезангиопролиферативный ГН Клинически проявляется рецидивирующей макрогематурией, возникающей в первые часы-дни лихорадочных респираторных заболеваний, после вакцинации или тяжелой физической нагрузки. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертензией, иногда лихорадкой

• 
  Слайд 35

  IgA – нефропатиядепозиты IgA в мезангиуме

• 
  Слайд 36

  IgA – нефропатияиммунофлюоресцентный метод

• 
  Слайд 37

  Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) ГН

• 
  Слайд 38

  Морфологическая картина

  Наличие более чем в 50% клубочков полулуний «Полулуния» образуются вследствие выраженного повреждения клубочков. В результате происходит разрыв стенок капилляров и проникновение пролиферирующих париетальных эпителиальных клеток и макрофагов в пространство капсулы Боумена-Шумлянского. Если в полулуниях преобладают макрофаги, то происходит разрыв капсулы с последующей миграцией из интерстиция фибробластов, которые синтезируют белки – колланен 1 и 3 типов, фибронектин→ необратимый фиброз полулуний

• 
  Слайд 39

  Экстракапиллярный ГН* - полулуние

• 
  Слайд 40

  Экстракапиллярный ГН

• 
  Слайд 41
  
• 
  Слайд 42
  

  БПГН, иммунофлюоресцентный метод с использованием антител к фибриногену

• 
  Слайд 43

  Иммунопатогенетические типы БПГН

  Тип 1 («антительный») – обусловлен повреждающим действием АТ к БМК. Характеризуется «линейным» типом свечения АТ в почечном биоптате и наличием циркулирующих АТ к БМК Тип 2 («иммунокомплексный») – вызван отложением депозитов в мезангии и капиллярной стенке. Характеризуется «гранулярным» типом свечения и отсутствием в сыворотке анти-БМК и ANCA Тип 3 («малоиммунный») – обусловлен клеточными иммунными реакциями, активированными ANCA. Характеризуется отсутствием или незначительным свечением иммунных реактантов в биоптате и наличием в сыворотке ANCA, направленных к протеиназе – 3 или миелопероксидазе

• 
  Слайд 44
  

  Иммунопатогенетический тип 1 («антительный») с линейным типом свечения при синдроме Гудпасчера

• 
  Слайд 45

  Мезангиокапиллярный ГН

• 
  Слайд 46

  Морфологическая картина

  Пролиферация мезангиальных клеток с характерной дольчатостью клубочков («лобулярный нефрит»)

• 
  Слайд 47

  Мезангиокапиллярный ГНдольчатость клубочка

• 
  Слайд 48
  

  Мембранопролиферативныйгломерулонефрит: клубочек с дольчатой структурой за счет эндокапиллярной пролиферации. В просвете капиллярных петель определяется много воспалительных клеток. Капиллярные петли утолщены.

• 
  Слайд 49

  Мезангиокапиллярный ГНповышенное количество мезангиальных клеток

• 
  Слайд 50

  Морфологическая картина

  Утолщение или двухконтурность стенки капилляров (за счет проникновения в них мезангиальных клеток) – т.н. «трамвайные пути» По данным электронной микроскопии выделяют: 1 тип – иммунные депозиты откладываются под эндотелием и в мезангии; 2 тип – иммунные депозиты располагаются внутри БМ

• 
  Слайд 51

  Мезангиокапиллярный ГН 1 типадвухконтурность БМ – «трамвайные пути»

• 
  Слайд 52

  Мезангиокапиллярный ГН 2 типа*плотные депозиты в БМ

• 
  Слайд 53

  Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)

• 
  Слайд 54

  Морфологическая картина

  При световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не выявляются При электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков подоцитов

• 
  Слайд 55
  

  Электронная микроскопия при минимальных изменениях+ - ножки подоцитов отсутствуют, они как будто слиты между собой

• 
  Слайд 56

  Фокально-сегментарныйгломерулосклероз

• 
  Слайд 57

  Морфологическая картина

  Фокально (поражение отдельных клубочков) – сегментарный (поражение отдельных сегментов клубочка) склероз При электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков подоцитов При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM

• 
  Слайд 58

  ФСГС* - участок склероза

• 
  Слайд 59

  ФСГСотложения коллагена голубого цвета

• 
  Слайд 60

  Фокально-сегментарныйгломерулярный склероз/гиалиноз

• 
  Слайд 61
  
• 
  Слайд 62

  Мембранозный ГН

• 
  Слайд 63

  Морфологическая картина

  Диффузное утолщение БМ с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения ИК. Постепенно БМ разрастается и поглощает ИК с образованием «шипиков»

• 
  Слайд 64

  Мембранозный ГНс диффузным и выраженным утолщением капиллрных петель

• 
  Слайд 65

  Диффузное гранулярное расположение ИК

• 
  Слайд 66
  

  Электронная микроскопия при мембранозном ГН* - иммунные депозиты в утолщенной БМ

• 
  Слайд 67
  

  Мембранозный ГН, серебрение по Джонсувидны выступы БМ в просвет капилляров в виде шипиков

• 
  Слайд 68

  Фибропластический ГН

  Это исход любой из предыдщих морфологических форм Характеризуется склерозом клубочков, интерстиция, периваскулярным склерозом

• 
  Слайд 69

  Конечная стадия болезни почек

• 
  Слайд 70

  Клиническая картина ГН в зависимости от морфологии

  Пролиферативные ГН характеризуются в первую очередь развитием нефритического синдрома: «активный» мочевой осадок – эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты Протеинурия (обычно не более 3 г/сут) АГ Почечная недостаточность Непролиферативные ГН характеризуются развитием нефротического синдрома: Высокая протеинурия (свыше 3 г/сут) Гипоальбуминемия Отеки Гиперлипидемия Мезангиокапиллярный ГН объединяет в себе нефритический и нефротический синдромы

• 
  Слайд 71

  Исходы ГН

  При остром постстрептококковом ГН - благоприятный, возникшие изменения подвергаются обратному развитию примерно через 8 недель При подостром и хроническом ГН - неблагоприятный, развивается вторично-сморщенная почка и ХПН

• 
  Слайд 72

  Макропрепарат почек при хроническом ГН в стадии развития ХПН

• 
  Слайд 73

  Диагностика

  ОАК Б/х крови (креатинин, мочевина, липиды, общий белок) ОАМ Проба Реберга Суточная протеинурия Иммунологические исследования УЗИ почек ЭКГ, ЭхоКГ, осмотр глазного дна Биопсия почек

• 
  Слайд 74

  Лечение

  Диета – ограничение белка при развитии ХПН (диета 7, 7а и 7б). При синдроме артериальной гипертензии – ограничение соли и воды, при гиперкалиемии - досаливание пищи. Терапия: патогенетическая, симптоматическая и заместительная.

• 
  Слайд 75
  

  Патогенетическая терапия: Глюкокортикоиды Цитостатики Селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА), такролимус, микофенолатмофетил

• 
  Слайд 76
  

  Симптоматическая - нефропротекторы: иАПФ, антагонисты АРА II, антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики (тиазидовые и петлевые), статины (при развитии нефротического синдрома) Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек

• 
  Слайд 77

  СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!