Презентация на тему "Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Клинический разбор на тему: Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением

  Руководитель: Пащенко О.В Клинический ординатор 1-го года: Кулешов Ю.В.

• 
  Слайд 2

  Статистика:

  Около 20% мужчин и 30% женщин страдают ожирением, а в некоторых странах, например США, более 50 % взрослого населения страдает ожирением.

• 
  Слайд 3
  

  Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению.

  Ожирение - это мультифакторное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме.

• 
  Слайд 4

  Определение индекса массы тела (ИМТ).

  ИМТ = вес (кг) / рост (м)² Интерпретация результатов: -ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; -18,5-24,9 - нормальный вес; -25-29,9 – избыточная масса тела; -30 – 34,9 - ожирение І степени, -35-39,9 – ожирение ІІ степени, -40 и более - ожирение ІІІ степени.

• 
  Слайд 5
  

  Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

• 
  Слайд 6
  

  Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии

  Эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам. Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок.

• 
  Слайд 7

  Дыхательная система

  Увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей. Часто выявляется гипоксемия и гиперкапния. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной. Если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%. Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии.

• 
  Слайд 8

  Сердечно-сосудистая система

  У пациентов с ожирением наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Венозный возврат к сердцу относительно снижен. Увеличевается пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём.

• 
  Слайд 9
  

  Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния могут вызывать различные нарушения ритма. Повышается риск тромбоза глубоких вен ног и эмболии легочной артерии.

• 
  Слайд 10

  Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии

  Практически всегда трудный венозный доступ. Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе. Трудности с вентиляцией. Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг). Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.

• 
  Слайд 11
  

  Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное. Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.

• 
  Слайд 12
  

  Практические рекомендации по проведению анестезии пациентам с ожирением

  У пациентов с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием. Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации. При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.

• 
  Слайд 13
  

  Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД. Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии. Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных. Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно. Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.

• 
  Слайд 14
  

  Перед индукцией необходимо провести хорошую преоксигенацию. Позиция больного должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации

• 
  Слайд 15
  

  Следует рассмотреть необходимость фиброоптической интубации трахеи. Дозы лекарственных препаратов должны быть рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов - на основании идеальной массы тела. Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела. На фактическую массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела - векуроний, ардуан, морфин. Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала - среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и фактический вес. Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.

• 
  Слайд 16
  

  Пациентам с ожирением необходимо применять режим вентиляции с контролем по давлению, с ПДКВ 3-6 см. вод. ст. Концентрация О2 в газовой смеси должна быть не менее 50%. Должен быть налажен постоянный контроль СО2 на выдохе. Так же необходимо производить более частый контроль рО2 в артериальной крови. Необходим контроль ЦВД. При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ремифентанил, атракуриум, пропофол, ингаляционные анестетики(севофлюран, изофлюран))

• 
  Слайд 17
  

  Нужно хорошо спланировать, где и когда мы будем экстубировать больного (в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции). Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного восстановления нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя. Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.

• 
  Слайд 18
  

  Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела.

• 
  Слайд 19
  

  При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:

  длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем; повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого; при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;

• 
  Слайд 20

  Больная- Вертинская Вацлава Викторовна

  Возраст 50 лет Поступила в клинику Акушерства и Гинекологии 24.11.11г. По скорой помощи с диагнозом: Маточное кровотечение. Миома матки.

• 
  Слайд 21

  Из анамнеза:

  23.11.11г.- отметила появление тянущих болей внизу живота, больше слева. Самостоятельно принимала спазмолитические препараты – без эффекта. 24.11.11г.- в связи с усилием болевого синдрома вызвала «скорую», госпитализирована в клинику АиГ.

• 
  Слайд 22

  Диагноз после клинико-инструментального обследования:

  Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. Нарушение питания миоматозного узла. Цистаденома обоих яичников.

• 
  Слайд 23
  

  Больной показано выполнение оперативного вмешательства в экстренном порядке в объёме:

  Лапароскопия. Пангистерэктомия с возможным переходом на лапаротомию и расширением операции, в зависимости от интраоперационных находок.

• 
  Слайд 24

  Показания к операции:

  Миома матки, нарушение питания миоматозного узла, цистаденома обоих яичников, онконастороженность.

• 
  Слайд 25

  При осмотре анестезиологом:

  Рост 164 см. вес 130 кг. ИМТ= 48.3, фактический вес более чем в 2 раза(на 120%) превышает идеальный, расчитанный по индексу Брока. АД измерить не удалось- не хватило манжеты. Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних боковых отделах. Тест по Малампати -3. Открывание рта более 4 см. Шея короткая. Вероятность трудной интубации (+)

• 
  Слайд 26

  Сопутствующие заболевания:

  Анемия легкой степени. Хронический гастрит, ремиссия. Полип желудка. СД 2 типа. Аутоимунныйтиреоидит. Гипотиреоз. Ожирение 3 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Экзема.

• 
  Слайд 27

  В анализах:

  Гемоглобин – 98 г/л. Эритроциты – 5.8 * 1012/л Гематокрит – 34% Тромбоциты – 370 * 109/л Лейкоциты – 12.3 * 109/л Сахар крови – 6.6ммоль/л

• 
  Слайд 28
  

  Планировалась общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с использованием Севофлюрана. Риск ASA - |||/3

• 
  Слайд 29

  Премедикация:

  1. Кеторолак 1 мл \ | за 1 час до операции 2. Промедол 2%- 1 мл /

• 
  Слайд 30

  В операционной:

  Уложена на операционный стол с приподнятым головным концом. Использована бедренная манжета для измерения АД с фиксацией бинтом. Исходное АД = 160-170/100-110 мм рт. ст. Пульс = 74 в минуту. SatO2 = 93%, Pet CO2 = 47 mmHg

• 
  Слайд 31