Презентация на тему "Современные подходы к диагностике и лечению бокового амиотрофического склероза"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Современные подходы к диагностике и лечению бокового амиотрофического склероза

• 
  Слайд 2

  Эпидемиология БАС

  Распространенность -5-7/100.000 Ср. возраст начала – 57 (21-85 лет) Ср. выживаемость – 4,0 (0,3-18,6 лет)

• 
  Слайд 3

  Этиология БАС

  1) инфекционно-токсическая (экзогенная) , связанную с влиянием внешних факторов(вирусы, токсины, тяжелые металлы) 2) эндогенно-абиотрофическая, предполагающую генетически обусловленный дефект метаболизма мотонейронов, приводящий к функциональной несостоятельности и преждевременному старению двигательной системы На сегодняшний день достоверно доказано, что единственным геном, мутации в котором приводят к развитию БАС, является ген медь-цинк-зависимойсупероксиддисмутазы (СОД-1) – антиоксидантного фермента, утилизирующего свободные радикалы, локализованного в 21-й хромосоме

• 
  Слайд 4

  Патогенез БАС

  Эксайтотоксичность (повреждение нейронов вследствие повышения уровня глутамата, массивного проникновения кальция в клетку, увеличения концентрации оксида азота и гибели клетки). Оксидантный стресс Митохондриальная дисфункция Нарушенный аксональный транспорт Агрегация нейрофиламентов Воспалительные реакции

• 
  Слайд 5

  патоморфология

  Атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления Утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры Гибель мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах Гибель клеток в двигательных ядрах ствола мозга, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва Дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга Атрофия передних корешков Атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц).

• 
  Слайд 6
  
• 
  Слайд 7

  Классификация БАС (О.А.Хондкариан, 1978)

• 
  Слайд 8

  Дебюты БАС

  Norris FN, Sheperd R, Denys E et al. Onset, natural history and prognosis of adult motor neuron disease. J Neurol Sci 1993;118:48-55

• 
  Слайд 9

  Клиника (начальные проявления)

  Cлабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, похудание в кистях и фасцикуляции (мышечные подергивания). Реже заболевание дебютирует слабостью в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофиями в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом. Возможно также начало заболевания с бульбарных расстройств – дизартрии и дисфагии (25% случаев). Крампи (болезненные сокращения, спазмы мышц), нередко генерализованные, встречаются практически у всех больных БАС, и нередко являются первым признаком заболевания.

• 
  Слайд 10

  Клиника

  Для БАС в большинстве случаев характерна асимметричность симптоматики. В атрофированных или даже внешне интактных мышцах обнаруживаются фасцикуляции, которые могут проявляться в локальной группе мышц или же быть распространенными. В типичном случае начало заболевания с похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца, (обычно асимметрично), что затрудняет схватывание большим и указательным пальцами и приводит к нарушениям тонкого моторного контроля в мышцах кисти. Затем, по мере прогрессирования заболевания, в процесс вовлекаются мышцы предплечья, а кисть приобретает вид «когтистой лапы». Через несколько месяцев развивается сходное поражение другой руки. Атрофия, постепенно распространяясь, захватывает мышцы плеча и плечевого пояса.

• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12

  Клиника

  Одновременно с этим или позже часто развивается поражение бульбарных мышц: фасцикуляции и атрофия языка, парез мягкого неба, атрофия мышц гортани и глотки, что проявляется в виде дизартрии, дисфагии, слюнотечения. Мимические и жевательные мышцы обычно поражаются позже других групп мышц. По мере развития заболевания становится невозможным высовывание языка, надувание щек, вытягивание губ в трубочку. Иногда развивается слабость разгибателей головы, из за чего больной не может держать голову прямо. При вовлечении в процесс диафрагмы наблюдается парадоксальное дыхание (на вдохе живот западает, на выдохе выпячивается).

• 
  Слайд 13
  

  На ногах обычно первыми атрофируются передняя и боковая группы мышц, что проявляется «свисающей стопой» и походкой типа степпаж (больной высоко поднимает ногу и выбрасывает ее вперед, резко опуская). Характерно, что мышечные атрофии имеют избирательный характер. На руках наблюдаются атрофии тенара, гипотенара, межкостных и дельтовидных мышц. На ногах вовлекаются мышцы. осуществляющие тыльное сгибание стопы. В бульбарной мускулатуре поражаются мышцы языка и мягкого неба.

• 
  Слайд 14

  клиника

  Пирамидный синдром развивается, как правило, на ранней стадии БАС и проявляется оживлением сухожильных рефлексов. Вслед за этим нередко развивается нижний спастический парапарез. В руках повышение рефлексов сочетается с мышечными атрофиями, т.е. наблюдается сочетанное, одновременное поражение центральных (пирамидных) путей и периферического мотонейрона, что является характерным для БАС. Поверхностные брюшные рефлексы исчезают по мере прогрессирования процесса. Симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы большой палец стопы разгибается, другие пальцы веерообразно расходятся и разгибаются) наблюдается в половине случаев заболевания.

• 
  Слайд 15

  Клиника

  Могут быть нарушения чувствительности. У 10% больных наблюдаются парестезии в дистальных отделах рук и ног. Боли, порою выраженные, обычно ночные, могут быть связаны с тугоподвижностью суставов, длительной неподвижностью, спазмами вследствие высокой спастичности, с крампи (болезненными мышечными спазмами), депрессией. Выпадения чувствительности не характерны. Глазодвигательные нарушения не характерны и встречаются на терминальной стадиях заболевания. Нарушения функций тазовых органов не характерны, но в далеко зашедшей стадии может наблюдаться задержка или недержание мочи. Умеренно выраженные когнитивные расстройства (снижение памяти и умственной работоспособности) проявляются у половины больных. У 5% больных развивается деменция лобного типа, которая может сочетаться с паркинсоническим синдромом. Особенностью БАС является отсутствие пролежней даже у парализованных лежачих больных.

• 
  Слайд 16

  Шейно-грудная форма, с-м «свисающих рук»

  32-44% М:Ж 4:1 длительно сохраняются брюшные рефлексы классический, с-м «свисающих рук», пирамидный вариант продолжительность жизни до 3 лет, у 20% 3-5 лет

• 
  Слайд 17

  Пояснично-крестцовая форма

  наблюдается у 32-40% соотношение мужчин и женщин 2:1 в дебюте чаще поражается одна нога раннее выпадение брюшных рефлексов описаны 3 клинических варианта: классический, сегментарно-ядерный (с-м «свисающих ног»), пирамидный продолжительность жизни до 3 лет у 70%, у остальных до 5 лет, редко 12-14 лет.

• 
  Слайд 18

  Бульбарная форма

  25% М:Ж до 50 лет 1:1, до 1:4 к 60 годам

• 
  Слайд 19

  Первично-генерализованная (диффузная) форма

  3-9% одновременно поражает ПМН на нескольких уровнях минимальные признаки вовлечения ЦМН соотношение мужчин и женщин 1:1 быстрая генерализация процесса и появление дыхательной недостаточности вялый асимметричный тетрапарез длительность заболевания 10-12 мес.

• 
  Слайд 20

  Высокая форма

  у 4% пациентов соотношение мужчин и женщин 1,5:1 спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, рефлексы орального автоматизма описаны сочетания с деменцией, паркинсонизмом 70% пациентов погибают в течение 3 лет

• 
  Слайд 21

  Эль-Эскориальские диагностические критерии БАС (Brooks,2000)

  А – наличие: А1- очевидных признаков дегенерации ПМН на основе клинических, электрофизиологических и патоморфологических данных. А2- очевидных признаков дегенерации ЦМН на основе клинических данных А3- прогрессирующего распространения симптомов, что выявляется наблюдением за больным

• 
  Слайд 22
  

  В- отсутствием: В1- электофизиологических и патоморфологических признаков иного заболевания, которое могло бы объяснить признаки дегенерации ПМН и\или ЦМН, и В2- данных нейровизуализации о наличии иного заболевания, которое могло бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки Brooks BR, Miller RG, Swash M, et al. for the World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disorders2000;1(Suppl 1):S57–60.  

• 
  Слайд 23

  Уровни достоверности диагноза

  Клинически достоверный БАС -сочетание признаков поражения ЦМН и ПМН на 3 уровнях Клинически вероятный БАС- …на 2 уровнях , при этом некоторые признаки поражения ЦМН должны быть ростральнее Клинически вероятный лабораторно подтвержденный БАС- …в одном отделе ЦНС при наличии ЭНМГ признаков поражения ПМН хотя бы в двух конечностях Клинически возможный БАС- …в одном отделе ЦНС однако более высокая диагностическая категория не может быть подтверждена

• 
  Слайд 24

  Когда необходимо заподозрить БАС:

  При развитии слабости и атрофий, а возможно и фасцикуляций (мышечных подергиваний) в мышцах кисти, в частности, при похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца (обычно асимметрично). При этом наблюдается затруднение при схватывании большим и указательным пальцами, затруднения при подбирании мелких предметов, при застегивании пуговиц, при письме. При развитии слабости в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофий в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом. При развитии у пациента дизартрии (нарушений речи) и дисфагии (нарушений глотания). При появлении у пациента крампи (болезненных мышечных сокращений).

• 
  Слайд 25

  Электромиографическое исследование

  ЭМГ помогает в подтверждении клинических данных и находок. Характерные изменения и находки на ЭМГ при БАС: Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах верхних и нижних конечностей, или в конечностях и области головы. Уменьшение количества двигательных единиц и увеличение амплитуды и длительности потенциала действия двигательных единиц. Нормальная скорость проведения в нервах, иннервирующих мало пораженные мышцы, и снижения скорости проведения в нервах, иннервирующих тяжело пораженные мышцы (скорость должна быть не менее 70% от нормальной величины). Нормальная электрическая возбудимость и скорость проведения импульса по волокнам чувствительных нервов.

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27

  Диагностика БАСПоверхностная ЭМГ

  ПФц

• 
  Слайд 28

  Поверхностная ЭМГ

  БАС Контроль

• 
  Слайд 29

  Игольчатая ЭНМГ

• 
  Слайд 30

  Игольчатая ЭНМГ– спонтанная активность

  ПФц ПОВ ПФб

• 
  Слайд 31

  УЗИ мышц

• 
  Слайд 32

  Нейровизуализационные методы

• 
  Слайд 33

  Критерии исключения бас

  Для диагностики бокового амиотрофического склероза необходимо отсутствие: Сенсорных расстройств, в первую очередь выпадений чувствительности. Возможны парестезии и боли. Тазовых расстройств (нарушений мочеиспускания и дефекации). Их присоединение возможно на конечных стадиях заболевания. Зрительных нарушений. Вегетативных нарушений. Болезни Паркинсона. Деменции альцгеймеровского типа. Синдромов, похожих на БАС.

• 
  Слайд 34

  Паллиативное лечение

  Симптоматическая терапия ЛФК, дыхательная гимнастика Консультации логопеда, психолога, пульмонолога, реабилитолога, диетолога Ортопедические приспособления

• 
  Слайд 35

  Нейрометаболическая терапия

  Тиоктовая кислота 600мг /сут Витамины группы В (бенфотиамин) 25мг/3р/сут Карнитина хлорид 0,5-2,0 г 1-2 чайные ложки 20% раствора) 2 раза в день Церебролизин 10-30мл в/в кап, 5-10 мл в/встр, 1-2 в\мыш Депротеинизированный диализат из крови телят 5,0 в/м, 1-2 капсулы/3/сут Гинкобилоба 40 мг/3/сут Лецитин 3 гр/сут

• 
  Слайд 36

  Ортопедические приспособления

• 
  Слайд 37

  Крампи и спастичность

  Карбамазепин 200–400 мг/сут (хинина сульфат 200 мг два раза в день, фенитоин (Дифенин) 200–300 мг/сут, габапентин 900/сут) , препараты магния При спастичности - баклофен 10 – 80 мг/сут, тизанидин 6 – 24 мг/сут, дантролен 25-100 мг/сут Физические упражнения, ФТЛ Гидротерапия -контрастные процедуры, бассейн/ванна с теплой водой (32-34°С), криотерапия.

• 
  Слайд 38

  Синдром оральной гиперсекреции

  При слюнотечении амитриптилин 100 мг на ночь или атропин 0,1% 0,3 – 0,5 мл в/м или по 1-3 кап за 10 мин до еды. Ацетилцистеин 600-1200 мг/сут , карбоцистеин 250-750/3р/сут, муколитики Достаточное количество жидкости Массаж грудной клетки Использование небулайзера, увлажнителя воздуха

• 
  Слайд 39

  Нарушения глотания

  Протертая, желатинированная пища. Наличие бульбарных нарушений, веса > 10%, утомляемость при приеме пищи - показания для чрезкожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) . Раннее проведение ЧЭГ продлевает жизнь пациентов в среднем на 6 месяцев. Назогастральный зонд – на короткий период времени(осложнения аспирац. пневмония, раздражение слизистых, кровотечение или стеноз ротоглотки и нижнего пищеводного сфинктера).

• 
  Слайд 40

  Дыхательные нарушения

  Дыхательная гимнастика, поддержание массы тела, массаж грудной клетки, ЛФК Мониторинг симптомов ДН и ЖЕЛ Период. диспноэ – диазепам 5-10 мг/2-3 р/сут, при длит-ти Д> 30мин – опиоиды- морфин 2,5 мг, при хроническом Д - морфин 2,5 мг 4-6р/сутп/к, в/в апноэ во время сна назначают флюоксетин по 20 мг на ночь в течение 3 мес аппараты периодической неинвазивной вентиляции (ciPAP, BiPAP), инвазивная вентиляция через трахеостому

• 
  Слайд 41

  Терминальная стадия

  Опиатные наркотические анальгетики – морфин в дозе 5 мг/сут в таблетках, 1 мл 0,1% растворап/к Аминазин в дозе 25 мг/2-3р /сут в или диазепам в дозе 5-10-20 мг/ 3р/сут в таблетках,в/м,в/в, ректально Фентанил (Дюрогезик) в виде пластырей (25-50 мкг/сут) Кислородотерапия в объёма 2–4 л/мин

• 
  Слайд 42

  Лечение

  Эффективного лечения заболевания не существует. Единственный препарат, ингибитор высвобождения глутаматарилузол (Рилутек), отодвигает летальный исход на 2 – 4 месяца. Его назначают по 50 мг два раза в день.

• 
  Слайд 43

  Перспективы лечения БАС

  клинические испытания аримокломола использование нейротрофических факторов генно-клеточная терапия- исследование трансплантации различных видов стволовых клеток доставка лекарственных средств с помощью вирусных и невирусных носителей

• 
  Слайд 44

  Прогноз

  Боковой амиотрофический склероз является фатальным заболеванием. Средняя продолжительность жизни больных БАС 3 – 5 лет, тем не менее, 30% больных живут 5 лет, а около 10 – 20% живут более 10 лет от начала заболевания. Неблагоприятные прогностические признаки – пожилой возраст и бульбарные нарушения (после появления последних больные живут не более 1 – 3 лет).

• 
  Слайд 45
  

  Спасибо за внимание

• 
  Слайд 46
  

  Ж.М. Шарко (1825—1893) Лу Гериг (1903 - 1941) Стивен Хокинг (1942)

• 
  Слайд 47

  Классификация БМН(Norris FN,1993)

• 
  Слайд 48

  Заболеваемость БАС

  G. Logroscino,BJ Traynor, O. Hardiman et all.//J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008:79:6-11

• 
  Слайд 49

  Генетическая гетерогенность БАС