Презентация на тему "Damagecontrolsurgery. Операция. АКС."

Содержание

• 
  Слайд 1

  DamageControlSurgery. Операция. АКС.

• 
  Слайд 2

  Доступ

• 
  Слайд 3

  Остановка кровотечения

  Тампонирование 4-х квадрантов большими тампонами. Временный гемостаз на уровне печеночнодвенадцатиперстной связки, селезеночной ножки, брюшной аорты.

• 
  Слайд 4

  Мобилизация печени

• 
  Слайд 5

  Околопеченочное тампонирование

• 
  Слайд 6

  Селезенка

• 
  Слайд 7

  Доступ в ретроперитонеальное пространство

  Левая медиальная ротация внутренних органов по Mattox

• 
  Слайд 8
  

  Правая медиальная ротация внутренних органов по Cattell-Brasch

• 
  Слайд 9

  Сосудистое кровотечение

  Ушивание Протезирование Внутрисосудистое шунтирование Перевязка, в том числе: НПВ в инфраренальном отделе; ВБА после отхождения первой тонкокишечной ветви; Одна из ветвей воротной вены(верхней или нижней брыжеечных, селезеночной вены)

• 
  Слайд 10

  Ревизия гематом

  Необходимо производить ревизию большинства брюшных и ретроперитонеальных гематом вне зависимости от динамики их роста и пульсации. Даже небольшие по размеру параколические или парапанкреатические гематомы могут маскировать сосудистую или кишечную травму. Не производится ревизия периренальных, ретропеченочных и тазовых гематом, размер которых не увеличивается – они могут быть тампонированы.

• 
  Слайд 11

  Травма поджелудочной железы

  Классификация AAST: I степень – небольшие некровоточащие раны ПЖ. II степень – глубокие раны ПЖ с интенсивным кровотечением. III степень - разрывы и раны размером более половины диаметра, полные поперечные разрывы ПЖ. IV степень - повреждения проксимальных отделов ПЖ с вовлечением фатерова соска. V степень - массивное разрушение головки ПЖ с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока.

• 
  Слайд 12
  

  Тактика : Повреждение I, II, IV степеней по AAST, без вовлечения панкреатического протока – гемостаз. Повреждение III степени, дистальнее верхней брыжеечной вены и с вовлечение панкреатического протока – возможно выполнение дистальной резекции Повреждения V степени – ограничиваться некрэктомией, ушиванием ран ДПК.

• 
  Слайд 13
  
• 
  Слайд 14

  Профилактика инфицирования

  Ушиваются однорядным непрерывным швом: Одно или несколько, расположенных на значительном расстоянии друг от друга ранений тонкого кишечника, размер которых не превышает полуокружности кишки. Множественные ранения тонкой или ранения толстого кишечника: Выполнение резекции участка кишечника, без наложения анастомоза, с заглушением концов, при помощи аппаратов механического шва, непрерывного или кисетного шва или толстой нити.

• 
  Слайд 15

  Сшивающие аппараты

  Три типа аппаратов механического шва: Линейные сшивающие аппараты Аппараты для наложения линейного анастомоза Аппараты для наложения циркулярного анастомоза

• 
  Слайд 16

  Линейные сшивающие аппараты

  Принцип – накладываются два ряда скобок, в направлении, поперечном оси органа. УЛ-60.

• 
  Слайд 17

  Аппараты серии TA

  Съемные кассеты – магазин, толкатель, матрица Титановые или рассасывающиеся скрепки Механический контроль толщины прошиваемых тканей Аппараты различаются по длине выполняемого шва – 30, 55, 90 мм: По высоте незакрытой скобки – 3,5мм; 4,8мм; 2,0 мм

• 
  Слайд 18

  Аппараты для наложения линейного инвертированного анастомоза

  Аппарат НЖКА: Клиновидный привод Образование инвертированного анастомоза с помощью наложения двух рядов скобок и рассечения тканей ножом между ними

• 
  Слайд 19

  Аппараты серии GIA

  Сменные кассеты Так же различаются по длине создаваемого шва и высоте скобок Механический контроль толщины прошиваемой ткани Ткань рассекается между двумя рядами скобочного шва

• 
  Слайд 20

  Аппараты для наложения циркулярного анастомоза

  Матрица с упорными лунками в виде шляпки гриба Расположение скобок по кругу Используется, в основном, для сфинктерсохраняющих операций

• 
  Слайд 21

  Абдоминальный компартмент-синдром

  Внутрибрюшное давление - установившееся давление в брюшной полости. Нормальный уровень ВБД составляет от 0 до 5 мм.рт.ст. Абдоминальное перфузионное давление = САД – ВБД Фильтрационный градиент = САД – 2*ВБД

• 
  Слайд 22
  

  Интроабдоминальная гипертензия - устойчивое повышение ВБД до 12мм.рт.ст и более, которые регистрируется, как минимум после трех стандартных измерений, с интервалом в 4-6 часов. Абдоминальный компартмент-синдром- это стойкое повышение ВБД более 20мм.рт.ст(с или без АПД

• 
  Слайд 23

  Причины АКС

  Первичный СИАГ(абдоминальный) : абдоминальная травма, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, гемиперитонеум, острый панкреатит, распространенный перитонит, механическая кишечная непроходимость, мезентериальный венозный тромбоз, забрюшинная гематома, пересадка печени, абдоминальная тампонада, лапороскопические процедуры. Вторичный СИАГ(экстраабдоминальный) : сепсис, обширные ожоги или другие состояние требующие массивной инфузионной терапии. Возвратный СИАГ(третичный) – повторное появление симптомов СИАГ, на фоне разрещающегося первичного/вторичного СИАГ. Например – после раннего ушивания брюшной полости наглухо.

• 
  Слайд 24

  Показания к мониторингу ВБД

  I. Массивная инфузионная терапия • Распространенный перитонит • Сепсис II. Патологические процессы в брюшной полости или забрюшинном пространстве • Асцит • Гигантские опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства • Обширные гематомы забрюшинного пространства и передней брюшной стенки • Кишечная непроходимость III. Хирургия • Массивная интраоперационнаяинфузионная терапия (> 5 л) • Распространенный перитонит • Ушиваниелапаротомной раны в условиях натяжения ее краев • Разрыв брюшного отдела аорты • Острое нарушение мезентериального кровообращения • Кардиохирургические операции торакоабдоминальным доступом • Гастрошизис / Омфалоцеле IV. Травма • Хирургическое вмешательство по принципам «борьба с повреждением» («damagecontrol» surgery) • Тяжелая сочетанная травма, требующая массивной инфузионной терапии • Ожоговая деформация передней брюшной стенки

• 
  Слайд 25
  
• 
  Слайд 26

  АКС ведет пациента к полиорганной недостаточности и смерти

• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28

  Измерение ВБД

  Прямые методы – используя лапоростому, перитонеальный дренаж и др. Непрямые – измерение при помощи мочевого катетера Вводится не более 25мл теплого физиологического раствора

• 
  Слайд 29

  Лечение АКС и методы временного закрытия брюшной полости

  Единственный эффективный метод лечения АКС – хирургическая декомпрессия. Без проведения хирургической декомпрессии летальность достигает 100% Способы временного закрытия брюшной полости: использование стационарных устройств, одноразовых, или ведение лапаростомы

• 
  Слайд 30
  

  Показания для лапаростомы: Анаэробное загрязнение брюшной полости либо ретроперитонеального пространства Гнойно-некротическое поражение брюшной стенки Прогрессирующий СИАГ Кишечник накрывается пленкой, полость выполняется тампонами с левомеколем, кожа сближается при помощи лейкопластыря.

• 
  Слайд 31

  Стационарные устройства

• 
  Слайд 32

  Временные устройства

  Отдельные узловые лавсановые или проленовые швы. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга.

• 
  Слайд 33

  Преимущества и недостатки

  К преимуществам стационарно закрепляемых устройств относятся - отсутствие повторной травмы брюшной стенки при сведении/разведении краев раны, равномерная тракция всех слоев, к недостаткам - потеря функций при прорезывании даже одного шва, ишемические повреждения тканей в зоне фиксации. Из преимуществ одноразовых устройств - это быстро, просто, дешево, отсутствие ишемии тканей брюшной стенки, и это именно то, что нужно использовать в условиях damage control при сочетанной травме живота. Из недостатков - повторная острая травма. Лапаростомасоздает лучшие условия для раны - так как нет никакой повторной травмы, и отличный дренаж, отсутствие иАГ. Из недостатков - преобладание тяжелых интраабдоминальных осложнений, таких как кишечные свищи, над раневыми. Трудности реконструкции брюшной стенки из-за большого диастаза мышечно-апоневротического слоя, вследствие некомпенсируемой тракции косых и поперечных мышц живота.

• 
  Слайд 34

  Повторная операция

• 
  Слайд 35

  Damage control для не-травматических пациентов

  Переход хирургов общей практики к тактике damage control является интуитивно понятным Интуитивная мысль о том, что пациенты лучше поправляются при этапности хирургического лечения Основное отличие пациентов общехирургического профиля от травматологических пациентов – отсутствие, как правило, травматического шока. Шок, присутствующий у пациентов неотложной хирургии является геморрагическим или септическим. Несмотря на недостаток высококачественных свидетельств, использование методов damage control в неотложной абдоминальной хирургии очень просто в смысле практического использования.

• 
  Слайд 36
  

  Те же стадии традиционного damage control плюс стадия 0 – предоперационной реанимации. Включение/выключение стадии предоперационной реанимации по сути зависит от типа имеющегося шока – септического или геморрагического, соответственно. Контроль кровотечения имеет первостепенную важность и не может ждать, и при наличии у таких пациентов ацидоза, гипотермии и/или коагулопатии, более безопасным является переход на damage control. Имеются свидетельства, что в случае септического шока пациентам идет на пользу предоперационная реанимация(антибиотики, восполнение русла, сердечная деятельность), а процедуры damage control откладываются

• 
  Слайд 37

  А как же доказательства?(

  По данным исследований прогнозируемая смертность пациентов по шкалам APACHE II и POSSUM выше реальной смертности пациентов, у которых применялась тактика damage control.

• 
  Слайд 38

  Выбор пациентов

  Неприменение damage control к критически больным пациентам может увеличить угрозу смерти для них. Избыточное увлечение damage control приводит пациента к угрозе ненужных множественных операций, ведения открытого живота и увеличения срока интенсивной терапии. Главная проблема – отсутствие четких критериев.

• 
  Слайд 39
  

  Спасибо за внимание.