Презентация на тему "Кратковременное или т.н. « острое » воздействие ионизирующего излучения"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Кратковременное или т.н. « острое » воздействие ионизирующего излучения

  Острая лучевая болезнь Mестноелучевое поражение (некоторые аспекты патогенеза, клинической картины, лечения) Георгий Д. Селидовкин Анжелика В. Барабанова

• 
  Слайд 2

  Схема развития лучевых поражений: классификация

• 
  Слайд 3
  

  Частота встречаемости лучевой болезни(в клинике ФМБЦ им. А.И. Бурназяна)

  Хроническая лучевая болезнь – не встречается в настоящее время Острая лучевая болезнь – 1 случай в 1-2 года Местные лучевые поражения – наиболее частый вариант

• 
  Слайд 4

  Острая лучевая болезнь

  Клиническая практика – регистры: Острая лучевая болезнь от общего внешнего облучения – более 500 случаев; Острая лучевая болезнь от поступления в организм трития (3H) – 3 случая; Острая лучевая болезнь от поступления в организм полония (210Po) –3 случая Инкорпорация цезия -137 – 2 случая КТРП (доза от внешнего = дозе от внутреннего) Лучевая болезнь по течению приближается к ХЛБ - поступление радия-226 – 1 случай

• 
  Слайд 5
  

  Клиническая картина ОЛБ и МЛП формируется после ВНЕШНЕГО КРАТКОВРЕМЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯи зависит отПОГЛОЩЁННОЙ ДОЗЫ И ГЕОМЕТРИИЕЁ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПО ТЕЛУ

• 
  Слайд 6

  Равномерное гамма облучение(внешнее воздействие γ-излучения)

  облучение от далеко расположенного источника излучения большой мощности, облучение от большого по размерам источника излучения, в частности, от радиоактивного облака выброса или взрыва, длительное пребывание в поле излучения, перемещения в поле излучения Облучение всего тела с перепадом дозы не более чем 1 : 3

• 
  Слайд 7
  
• 
  Слайд 8

  Гамма-нейтронное излучение(γ-n°)

  самопроизвольная цепная реакция СЦР ОБЛУЧЕНИЕ ВСЕГДА НЕРАВНОМЕРНОЕ гамма- излучение – тотальное облучение тела нейтронное излучение действует на глубину до 8-10 см, но максимальная реализация поражения на глубине 1,5-2,0 см(нейтроны спектра деления) эффект самоэкранирования Перепад дозы МНОГО БОЛЬШЕ чем 1:3! Сочетание синдромов ОЛБ (время возникновения, течение, тяжесть) обусловлено геометрией распределения поглощенной дозы облучения

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  

  Сочетанное излучение(γ-n° или γ-β излучение + поступление радионуклидов вокружающую человека среду и/или внутрь)

  самопроизвольная цепная реакция СЦР гамма излучение – тотальное облучение тела нейтронное излучение – возможность МЛП поражения кожи и слизистых радионуклидами при их аппликации вероятность инкорпорации радионуклидов внутрь организма Сочетание синдромов ОЛБ (время возникновения, течение, тяжесть) обусловлено геометрией распределения поглощенной дозы внешнего облучения

• 
  Слайд 11
  
• 
  Слайд 12
  

  Комбинированные радиационные поражения (КРП)(ядерный взрыв, радиационные аварии в комбинации с действием травматических факторов)

  избыточное барометрическое давление во фронте ударной волны, световое /тепловое (высокие t) излучение, проникающее излучение от исходного источника и из радиоактивного облака при его возникновении и распространении, электромагнитное излучение, радиоактивное загрязнение территории по следу движения радиоактивного облака Клиническую картину иногда определяет степень тяжести травматической болезни, а не ионизирующее излучение

• 
  Слайд 13

  Комбинированное радиационное поражение

  – Термические ожоги IIб-III ст. 30% поверхности тела – β-поражение кожи 90% поверхности тела – Общее равномерное γ-облучение тела в дозе 1,7 Гр - Внутреннее облучения – Cs 137 – 2 Гр Авария на ЧАЭС + 12 день Термо-радиационные ожоги лица и кистей рук β-поражение кожи смерть на 23 день

• 
  Слайд 14
  

  В подвале этого дома из бетона и гранита расположенного на удалении до 100 м от эпицентра взрыва и около 500 м ниже выжили 2 человека без каких-либо признаков ОЛБ Мемориальный Парк Музея мира в г. Хиросима, Япония

• 
  Слайд 15
  

  Попадание радионуклидов во внешнюю среду «радиоактивные осадки»(γ-β- излучение)

  Контактное и дистанционное облучение от гамма-бета излучающих радионуклидов на поверхности земли; Возможность ингаляционного, перорального, транскутанного (?) и раневого поступления радионуклидов внутрь организма; Возможность перорального поступления радионуклидов внутрь организма из продуктов питания. Сложная картина сочетанных форм ОЛБ

• 
  Слайд 16
  
• 
  Слайд 17
  

  Резко неравномерное локальное гамма-, рентгеновское излучение, излучение от ускорителей электронов, протонов

  облучение от близко расположенного источника излучения большой мощности, облучение от малого по размерам источника γ-излучения («прямой контакт»), облучение при попадании части тела в пучок ускорителя частиц облучение местное (локальное, парциальное) Перепад дозы по телу МНОГО БОЛЬШЕ чем 1:10!

• 
  Слайд 18
  

  Острая лучевая болезнь –одна из клинических форм лучевого поражения человека, развивающаяся при облучении всего тела дозой ≥ 1 Гр. Обязательной составной частью ОЛБ является костномозговой синдром, обусловленный поражением системы кроветворения

• 
  Слайд 19

  Ведущиесиндромы острой лучевой болезни, доза

  Костномозговой (0,75) >Гр 1 Гр Орофарингеальный (2-3) >5 Кишечный (5-6) >10 Гр Лучевой пневмонит (8-10) >12 Гр Синдром порозности мелких сосудов (leakagesyndrome)(10 -15) > 30 Гр Синдром лучевого поражения кожи (8-10) >12 Гр Синдром эндогенной интоксикации - СЭИ (зависит от сочетания и степени тяжести 40 – 50 Гр основных синдромов) Кардиоваскулярная форма ˃ 50 Гр Церебральная (нервная) форма ˃ 100 Гр

• 
  Слайд 20

  Клеточные основы патогенеза детерминированных эффектов облучения

• 
  Слайд 21

  Периоды ОЛБ и МЛП

  Период ранних клинических проявлений (первичная реакция на облучение) Латентный период Период выраженных клинических проявлений (период «разгара») Период непосредственных исходов: -реконвалесценция или смерть

• 
  Слайд 22

  Классификация ОЛБ по прогнозу выживания.

• 
  Слайд 23
  

  Ориентировочное время получения первых сведений об индивидуальной дозе облучения

• 
  Слайд 24

  Общая характеристика ОЛБ различной тяжести

  *  критические значения числа клеток в периферической крови: развитие агранулоцитоза (число нейтрофилов в периферической крови менее 0,5·109/л, абсолютный агранулоцитоз – 50 15,0–10,0* 0 (единичные в препарате)**

• 
  Слайд 25

  Примеры двух больных: дозы 6,3 и 10,4 Гр

• 
  Слайд 26
  

  Костномозговой синдром ОЛБДинамика числа нейтрофилов при близком к равномерному γ-облучении –« стандартные кривые »

  Число нейтрофилов ( •109/л) Агранулоцитоз

• 
  Слайд 27
  

  Костномозговой синдром ОЛБДинамика числа нейтрофиловпри неравномерном γ-облучении

  Число нейтрофилов ( •109/л) Неравномерное γ-облучение Агранулоцитоз

• 
  Слайд 28
  

  Костномозговой синдром ОЛБ от НОДинамика числа нейтрофилов при сочетанномγ-β-облучении (около 4 Гр на КМ)

  Число нейтрофилов ( •109/л) Влияние β-поражения до 50% кожи Агранулоцитоз

• 
  Слайд 29

  Орофарингеальный синдром ОЛБ

  Изменения на слизистых губ и десен 8-й день после аварийного γ-облучения в дозе ~ 5 Гр

• 
  Слайд 30
  

  - сосудистая реакция - период выраженных клинических проявлений

• 
  Слайд 31

  Лечение ОЛБ в специализированном стационаре

  изоляция пациента (режим стерильности, стерилизация средств ухода за ним, приборов наблюдения и т.д.) энтеральная стерилизация кишечника; антибиотики широкого спектра действия (превентивно), противогрибковые препараты, противовирусные препараты, иммуноглобулины лечение инфекционных осложнений миелодепрессии адекватная терапия компонентами крови: тромбомассой, эритромассой для профилактики острой вторичной болезни все компоненты крови должны быть облучены в дозе 25 Гр!

• 
  Слайд 32
  

  Местное лучевое поражение (МЛП) – Это комплекс характерных патологических (морфологических и функциональных) изменений, развивающихся во времени в тканях, которые подверглись локализованному воздействию ионизирующего излучения Основные, значимые для диагностики и оценки тяжести симптомы развиваются в коже

• 
  Слайд 33

  Особенности МЛП

  МЛП возникает после воздействия высоких и очень высоких доз ИИ. Характерным является значительное снижение величины поглощённой дозы по глубине и от центра к периферии очага поражения. Характерной особенностью местных лучевых поражений является постепенное вовлечение в патологический процесс отдельных клеточных и тканевых структур (зависит от продолжительности клеточных циклов (ткани, органа) и от дозы).

• 
  Слайд 34
  

  Глубина поражения тканей зависит от проникающей способности действующего излучения. Степень локального облучения может быть очень велика, но поражения в большинстве случаев оказываются совместимыми с жизнью благодаря ограниченности объема облученных тканей. МЛП, как причина смерти – крайне редкое явление. Радиационная авария – основная причина МЛП Мощность дозы имеет меньшее, чем для ОЛБ, значение

• 
  Слайд 35

  Критические структуры при МЛП

  Критической, наиболее поражаемой, структурой является эпидермис – стволовые клетки его базального слоя. Пороговая доза – 5-10 Гр Стволовые клетки волосяных фолликулов. Пороговая доза для них – 3-5 Гр (эффект эпиляции). Другой критической структурой является сосудистая сеть дермы – капилляры и артериолы. Пороговая доза (поверхностная сеть капилляров) – 10 – 15 Гр Сосуды глубоких слоев кожи – 15 – 30 Гр Сальные железы более радиорезистентные – 18-20 Гр

• 
  Слайд 36

  Периоды МЛП

  Период ранних клинических проявлений (первичная эритема) Латентный период Острый период (вторичная эритема, отек, третья волна эритемы) Период восстановления Отдаленные последствия

• 
  Слайд 37

  Первичная эритема

  Может появиться к концу первых суток Пороговая доза – 3 Гр (при облучении 50 – 100% тела, особенно для кожи лица и груди) На ладонных поверхностях рук первичная эритема может пройти незаметно даже при дозах порядка 10 Гр и более Исчезает в течение нескольких часов, максимум – одного дня. При тяжелых поражениях – яркая, может сопровождаться болевым синдромом

• 
  Слайд 38

  Латентный период

  Кардинальный признак, который отличает лучевой ожог от термического и химического! Продолжительность может быть от 15-20 суток после воздействия (МЛП I степени) до полного отсутствия этого периода Чем короче латентный период, тем выше степень лучевого поражения

• 
  Слайд 39

  Острый период

  Основное – развитие вторичной эритемы При МЛП тяжелой и крайне тяжелой степени болевой синдром может быть нестерпимым. Характеризуется сменой нескольких фаз клинических проявлений: основная эритема, влажная десквамация (пузыри), образование язв и эрозий, некроз, третья волна эритемы.

• 
  Слайд 40
  

  Вторичная эритема, отек Первичный Пузыри Влажная Гиперпигментация некроз десквамация Острая язва Сухая десквамация Эрозии Вторичный некроз

• 
  Слайд 41
  

  Эритема и отек подкожно-жировой клетчаткиОбщее неравномерное γ-n°облучение

  + 2 день

• 
  Слайд 42

  Отек подкожно-жировой клетчаткиγ-n°облучение, доза 70 Гр

  3-й день

• 
  Слайд 43
  

  Тот же случай 5-й день (очень раннее появление пузырей)

• 
  Слайд 44

  Поражение кожи и мягких тканейОбщее резко неравномерное γ-облучение

  Облучение от 60Co общее ~ 5 Гр на руки > 50-70 Гр Формирование пузырей +7 день

• 
  Слайд 45
  

  МЛП II ст. доза 25 Гр, Rö-35 кэВ 25 день (эритема появилась на 14 день)

• 
  Слайд 46

  Поражение кожи и мягких тканейОбщее резко неравномерное γ-облучение

  Отторжение покрышек пузырей +21день

• 
  Слайд 47

  Лучевая язваисточник – цезий-137

  Дозы: 18 Гр – рука 30 Гр – нога

• 
  Слайд 48

  Лучевое поражение пучком протонов 70 ГэВ - (5-ый день)

• 
  Слайд 49

  Лучевое поражение пучком протонов 70 ГэВ - (2-ой год)

  Восстановление поражения лицевого нерва, Рубцовые изменения крыла носа Потеря слуха на левое ухо в результате разрушения слуховых косточек

• 
  Слайд 50

  Лучевое поражение пучком протонов 70 ГэВ - (5-ой год)

  Через 3 года после травмы защитил диссертацию, На 5-ом году начались припадки по типу «petit mal»

• 
  Слайд 51

  Период восстановления

  Период занимает от 1 до 6 месяцев Восстановление происходит за счет краевой эпителизации благодаря сохранным клеткам эпидермиса волосяных фолликулов, лежащих на большой глубине Чем больше степень тяжести МЛП и чем больше площадь поражения, тем хуже прогноз

• 
  Слайд 52

  Отдаленные последствия МЛП

  Нарушения пигментации Телеангиоэктазии Атрофия кожи и подлежащих тканей Лучевой склероз и фиброз Поздние лучевые язвы Остеопороз (~ через 9 месяцев) Контрактуры Рак (малигнизация длительно существующей язвы; чаще – высокодифференцированный плоскоклеточный рак)

• 
  Слайд 53
  

  Рентгенограмма кистей рук больного с МЛП III степени тяжести через 1 год

  Рентгенограмма левой кисти того же больного еще через 1 год 8 месяцев

• 
  Слайд 54

  Клинические проявления и уровни поглощенных доз при МЛП рук (ɣ-лучи)

• 
  Слайд 55
  
• 
  Слайд 56

  Постановка диагноза

  Анамнез (опрос больного и других лиц, вовлеченных в ситуацию) Осмотр больного (первые 1-3 дня, особенно если обращение совпало с моментом наличия первичной реакции) Оценка дозы (могут использоваться одежда, образцы ногтей при поражении пальцев – метод ЭПР, изучение наведенной активности металлических предметов) Дифференциальный диагноз с другими видами «ожогов» (только в случае легких химических и термических ожогов)

• 
  Слайд 57

  Принципы лечения МЛП

  Обезболивание (наркотические, ненаркотические анальгетики, блокады) Нейтрализация выделяющихся БАВ (контрикал, гордокс, сандостатин, октреотид) и дезинтоксикация Улучшение внутритканевой гемодинамики и реологических свойств крови (пентоксифиллин) Профилактика и борьба с раневой инфекцией (антибиотики широкого спектра действия, антисептики, коллагеновые пленки и покрытия) Стимуляция репаративных процессов пораженных тканей (лиоксазин, актовегин, солкосерил, местно – метилурациловая мазь) Покрышки пузырей не срезают!!! Оперативное вмешательство при высоких дозах воздействия (как правило ˃ 20 Гр), когда самостоятельная репарация не возможна или процессы репарации несовершенны Клеточная терапия мезенхимальными стволовыми клетками и фибробластами

• 
  Слайд 58

  Консервативная терапия МЛПРанний и латентный периоды

  если необходимо –деконтаминация кожи, противовоспалительные мази и аэрозоли (Лиоксазин, Тизоль), антигистаминные препараты если необходимо –анальгетики

• 
  Слайд 59

  Консервативная терапия МЛППериоды эритемы и образования пузырей

  противовоспалительные аэрозоли и мази (Лиоксазин); обезболивание; улучшение микроциркуляции; ингибиторы протеолиза (!) (Контрикал, Гордокс и др.)

• 
  Слайд 60

  Консервативная терапия МЛППериод образования язв и некроза

  анальгетики (наркотические и ненаркотические), контроль раневой инфекции (антибиотики), стимуляция регенерации, улучшение микроциркуляции (Пентоксифиллин) Метилурациловая мазь, актовегин, солкосерил(если в ране нет инфекции)

• 
  Слайд 61

  Консервативная терапия МЛППериод восстановления и репарации

  - стимуляция регенерации, улучшение микроциркуляции, решение вопроса о хирургическом вмешательстве

• 
  Слайд 62

  Облучение рук ускоренным пучком протонов40 МэВ(дозы по ЭПР)

  3-й день

• 
  Слайд 63

  Облучение рук ускоренным пучком протонов40 МэВ(дозы по ЭРП)

  18-й день 5-й день

• 
  Слайд 64
  

  Исход облучения ускоренным пучком протонов (2 года после 40 МэВp+-облучения)

  Очаговая атрофия кожи, легкая её ранимость, телеангиоэктазии Через 2,5 года - ампутация V пальца левой кисти Левая кисть Правая кисть Через 30 лет – пластика поздней лучевой язвы левого предплечья

• 
  Слайд 65

  Виды хирургического лечения МЛП

  Некрэктомия Аутопластика (аутотрансплантация кожных лоскутов без предварительного иссечения язвы) Ампутация Некрэктомия с аутотрасплантацией кожных лоскутов: Свободных расщепленных Перемещенных полнослойных на ножке Кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке (микрохирургическая техника) – это золотой стандарт!

• 
  Слайд 66
  

  Ампутациипри общем γ- или γ-n° облучении,или пучком ускорителей элементарных частиц

• 
  Слайд 67
  

  Замещение послеоперационных дефектов аутотрансплантатами на сосудистой ножке

• 
  Слайд 68
  

  Некроэктомия и закрытие дефекта перемещением кожно-фасциального лоскута

  МЛП от малого по размерам источника γ-излучения

• 
  Слайд 69
  

  Повторные некрэктомиибольших объемов тканей и закрытие послеоперационных дефектовкожно-мышечными лоскутами и с помощью свободной кожной пластики

  Результаты лечения (6 операций) через 2 года

• 
  Слайд 70

  Перспективы в лечении МЛП

  Наиболее перспективным направлением в лечении МЛП является разработка новых и использование в практике уже известных ростовых факторов По крайней мере в настоящее время уже могут рассматриваться три из них: TGF-,rhPDGFи KGF

• 
  Слайд 71

  Благодарю за внимание!