Презентация на тему "ЛЕКЦИЯБинокулярное зрениеПатология глазодвигательного аппарата"

Содержание

• 
  Слайд 1

  ЛЕКЦИЯБинокулярное зрениеПатология глазодвигательного аппарата

  Кафедра глазных болезней МГМСУ Доцент, к.м.н. Иванова Зоя Георгиевна

• 
  Слайд 2

  Зрительный анализатор

  это функциональная система переработки зрительной информации, конечным результатом которой является распознавание предметов окружающего пространства Схема строения зрительного анализатора: 1 — нейроны сетчатки; 2 — зрительный нерв; 3 — зрительный пере- крёст; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки наружного коленчатого тела; 6 — зритель- ная лучистость; 7 — медиальная поверх- ность затылочной доли (шпорная борозда); 8 — ядро переднего двухолмия; 9 — клетки ядра III пары ЧН; 10 — глазодвигательный нерв; 11 — ресничный узел.

• 
  Слайд 3

  Бинокулярное зрение -

  объединенная деятельность сенсорных и моторных систем. которые обеспечивают: одновременное направление зрительных осей обоих глаз на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию объекта в пространстве

• 
  Слайд 4

  Сенсорная система включает

  две сетчатки Подкорковые зрительные центры Зрительный центр в коре головного мозга Микро­электрод Первичная зрительная кора Зрительная радиация  

• 
  Слайд 5

  Моторная система

  Глазодвигательные мышцы Глазодвигательные нервы Ядра глазодвигательных нервов

• 
  Слайд 6

  Преимущества бинокулярного зрения

  усиливается воспринимаемая яркость изображения более точно оценивается объемность предметов Более точно оценивается степень абсолютной и относительной удаленности предметов от глаза и друг от друга

• 
  Слайд 7

  Корреспондирующие (идентичные) точки

  Центральные ямки сетчаток обоих глаз Точки, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок обеих сетчаток

• 
  Слайд 8

  Диплопия (двоение)

  Возникает при одновременном восприятии одного и того же объекта некорреспондирующими участками обеих сетчаток (неодинаково удаленными от центральных ямок) Диплопия Конфузия   Двоение

• 
  Слайд 9

  Гороптер (воображаемая окружность)

  Совокупность объективных точек пространства, дающих одиночное восприятие при бинокулярном зрении

• 
  Слайд 10

  Зона ПАНУМА

  Зона в пределах 5-10 град. от гороптера, где восприятие некорреспондирующими точками сетчаток не ощущается как двоение, а создает бинокулярную стереоскопию

• 
  Слайд 11
  

  Опыт Соколова с «дыркой» в ладони

• 
  Слайд 12

  Решетка для определения и укрепления бинокулярного зрения

• 
  Слайд 13

  Четырехточечный прибор

• 
  Слайд 14

  Виды зрения

  бинокулярное монокулярное л одновременное

• 
  Слайд 15
  

  стереоскопия(бинокулярное глубинное зрение)При обследовании с применением стереопар стереоэффект отсутсвует у 4 из 5 обследуемыхСтереопсискомпенсирутся другими признаками глубины - паралаксом движения, перспективой, частичным закрытие одного предмета другим

• 
  Слайд 16

  стереолокализатор

• 
  Слайд 17

  Стереокорректор

• 
  Слайд 18

  Формирование бинокулярного зрения

  Врожденные рефлексы: Сужение зрачка под влиянием света Реакция на прикосновение к роговице К 2 мес – рефлекс фиксации взглядом Содружественные движения глаз Конвергенция На 3-ем 4-ом мес. Аккомодация и устойчивая бификсация

• 
  Слайд 19

  Косоглазие (страбизм, гетеротропия)

  Содружественноекосоглазие (Патология преимущественно раннего и дошкольного возраста. Встречается у 1,5-2,5% детей) От 40 до 60% наследственное (фузионная теория, несоответствие аккомодации и конвергенции) Несодружественное косоглазие (встречается во всех возрастных группах) Парез или паралич глазодвигательных мышц, эндокринная офтальмопатия и др.

• 
  Слайд 20

  Дифференциальная диагностика истинного косоглазия проводится с:

  мнимым (кажущимся ) скрытым (гетерофорией)

• 
  Слайд 21

  Мнимое косоглазие -

  Анатомо-физиологическая особенность (имеется бинокулярное зрение) Причины: 1. наличие большого угла гамма 2. асимметрия лица и глазниц 3. гипертелоризм 4. эпикантус

• 
  Слайд 22
  

  Оптическая ось глаза проходит через центр роговицы (F1-F2) Зрительная ось соединяет центральную ямку сетчатки с фиксируемым предметом (G1-G2)

• 
  Слайд 23

  Угол гамма

  Угол между оптической и зрительной осью Положительный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри (мнимое расходящееся косоглазие) Отрицательный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнаружи (мнимое сходящееся косоглазие) Положительный угол гамма Истинное косоглазие

• 
  Слайд 24
  

  Определение угла гамма на периметре схема измерения

• 
  Слайд 25
  

  гипертелоризмПсевдоэкзотропия обусловлена большим межзрачковым расстоянием

• 
  Слайд 26

  гипертелоризм, эпикантусы

  Истинное косоглазие

• 
  Слайд 27

  эпикантусы

• 
  Слайд 28

  Хирургическое лечение эпикантусов

• 
  Слайд 29

  гетерофория (скрытое косоглазие)

  Идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз, при котором создаются оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений Обусловлена неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц из-за особенностей расположения глазных яблок в глазницах, неодинакового тонуса глазодвигательных мышц Ортофория

• 
  Слайд 30

  Ортотропия- симметричное положение глаз в орбитах

  при этом возможна или Ортофория (идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз) Гетерофория (обусловленная неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц)  

• 
  Слайд 31

  Крест ицилиндр Медокса

  Палочка Медокса Ортофория Экзофория Эзофория  

• 
  Слайд 32

  Лечение гетерофории

  Профессиональная ориентация Гигиена зрения, режим дня, общеукрепляющие мероприятия При безуспешности – очки с призмами В крайне тяжелых случаях операции на глазных мышцах

• 
  Слайд 33

  Призма Френеля

  При наличии гетерофории призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации При эзофории основание призмы ориентируется к виску При экзофории – к носу При вертикальном – вверх или вниз

• 
  Слайд 34

  Призматическая коррекция гетерофории

• 
  Слайд 35

  Фузия

  При гетерофории - глаз с помощью неподдающейся воле человека рефлекторной двигательной установки переводит изображение, с некорреспондирующих участков сетчатки на корреспондирующие, для обеспечения бинокулярного зрения Фузия действует при зрении худшего глаза – 0,2 –0,3

• 
  Слайд 36

  Ширина фузии

  Определяется максимальной конвергенции и максимальной дивергенцией, при которых еще возможно слияние рисунков на синаптофоре или в свободном пространстве при использовании призм Нормальная ширина фузии при конвергенции, т.е. сведении зрительных осей 30-32 град., при дивергенции (разведении зрительных осей) -5-10 град., по вертикали 4-6 град.

• 
  Слайд 37

  Определение ширины ФР на синаптофоре (возможно с 5-6 летнего возраста)

• 
  Слайд 38

  Синаптофор

• 
  Слайд 39
  

  Фузионная теория развития содружественного косоглазияМеханизм бификсации легко нарушается при

  Анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке) Аметропии (нарушение аккомодации и конвергентно-дивергентных движений глазных яблок) Низком зрении или слепоте одного глаза (отсутствие фузии)

• 
  Слайд 40

  Дифференциальная диагностика косоглазия

  Содружественное (движения глазных яблок в полном объеме, первичный угол КГ равен вторичному, диплопии нет) Несодружественное (ограничение или отсутствие подвижности глаза)

• 
  Слайд 41

  При слабой фузии легко возникает содружественное косоглазие на фоне:

  Некорригированной гиперметропии средней и высокой анизометропии тяжелых заболеваний сильных стрессах И других причин

• 
  Слайд 42

  косоглазие

  Постоянное Периодическое

• 
  Слайд 43
  

  Сходящееся (эзотропия) – зрительная ось отклонена к носу Расходящееся (экзотропия) зрительная ось отклонена к виску Вертикальное (гипотропия, гипертропия)

• 
  Слайд 44

  Сходящееся косоглазие (эзопропия)

  с вертикальным компонентом

• 
  Слайд 45

  Схема определения угла косоглазия по Гиршбергу

• 
  Слайд 46

  Содружественное косоглазие

  Альтернирующее (перемежающееся) Монолатеральное (монокулярное) Ковер-тест

• 
  Слайд 47

  Содружественное альтернирующее сходящеесякосоглазие

• 
  Слайд 48

  Содружественное монолатеральное косоглазие

  Сходящееся расходящееся

• 
  Слайд 49

  Альтернирующее косоглазие

  Аккомодационное (в 77,1% у детей старше 2 лет) Частично аккамодационное Неаккомодационное (этиология – поражения центральной нервной системы в период внутриутробного развития –ядерные, корешковые или стволовые парезы)

• 
  Слайд 50

  Содружественное альтернирующее сходящееся аккомодационноекосоглазие

• 
  Слайд 51

  Лечение содружественного аккомадационного косоглазия

  Постоянная очковая коррекция  

• 
  Слайд 52

  Содружественноеаккомодационное косоглазие

• 
  Слайд 53

  Лечение содружественного монолатерального косоглазия

  1. оптическая коррекция 2. плеоптика 3. ортоптика 4. хирургическое лечение 5. ортоптика 6. диплоптика 7. тренировка стереоскопического зрения (плеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптическое лечение)

• 
  Слайд 54

  Функциональная скотома подавления

  Приспособительный механизм подавляющий диплопию – изображение отклоненного глаза исключается из акта зрения

• 
  Слайд 55

  Амблиопия

  Это стойкое снижение остроты зрения неподдающееся коррекции при отсутствии видимой патологии со стороны глазного яблока при котором имеется сочетание двух факторов – 1. Активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза 2. и его длительного неучастия в зрительном акте

• 
  Слайд 56

  Плеоптическое лечение

  1. Пенализация 2. Окклюзия 3. Засветы 4. Зрительная нагрузка

• 
  Слайд 57

  Окклюзия1.прямая2.обратная3.постоянная4.попеременная5.полупрозрачная

    окклюдор

• 
  Слайд 58

  Окклюзия( прямая попеременная)

  Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазиеамблиопия

• 
  Слайд 59
  

  Амблиопичный правый глаз: (а) ребенок не протестует при окклюзии амблиопичного глаза; (б) протест при окклюзии здорового глаза (предоставлено Wilmer Institute)

• 
  Слайд 60

  Засветы (монокулярно на амблиопичный глаз)

  Настольная лампа Лазерное излучение Большей безрефлексный офтальмоскоп  

• 
  Слайд 61

  Устройство для локального засвета макулы

• 
  Слайд 62

  Амблиотренер

• 
  Слайд 63

  Ортоптика (упражнения на синаптофоре)

• 
  Слайд 64

  СИНАПТОФОР

  ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБЪЕКТИВНОГО УГЛА КОСОГЛАЗИЯ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СКОТОМЫ ОРТОПТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

• 
  Слайд 65

  Оптические принципы работы синоптофора

    Стереопсис Фузия Одновременное восприятие

• 
  Слайд 66

  тренировка фузионных резервов при гетерофории и малых углах косоглазия

• 
  Слайд 67

  Компьютерные программы для тренировки бинокулярного зрения

• 
  Слайд 68
  

  Набор цветных сфетофильтров «Диплоптик-СФ»по Т.П.Кащенко и М.М. Тарасцову

• 
  Слайд 69
  
• 
  Слайд 70
  

  ФОРБИС - аппарат для диагностики, диплоптического лечения косоглазия и амблиопии

  Диагностические возможности: исследование • бинокулярного зрения;• относительной аккомодации;• фузии и фузионных резервов;• фории;•связи аккомодации и конвергенции (АК/А);• остроты зрения для близи.

• 
  Слайд 71

  Лечебные возможностиФОРБИС

  1. диплоптическое лечение; 2.диплоптическое лечение, совмещенное со стимуляцией сетчатки спекл-структурой лазерного излучения;3. развитие фузионных резервов

• 
  Слайд 72

  Резекция наружной прямой мышцы глаза

    Хирургическое лечение содружественного косоглазия

• 
  Слайд 73

  Результат до и после операции

  ОСЛАБЛЕНИЕ СИЛЬНОЙ МЫШЦЫ (рецессия) УСИЛЕНИЕ СЛАБОЙ МЫШЦЫ (резекция)

• 
  Слайд 74
  

  Несодружественноекосоглазие Врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному угнетению развития функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения – к их стойкому снижению. В большинстве случаев при этом возникает косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижается социальная и профессиональная адаптация пациентов. Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекает к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины

• 
  Слайд 75

  Признаки паралитического косоглазия

  Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза Вторичный угол косоглазия всегда больше первичного (ковер-тест) Диплопия Тортиколис (вынужденное положение головы)

• 
  Слайд 76

  Норма подвижности глазных яблок

  Кнаружи (абдукция) доведение наружной границы лимба до наружной спайки век Кнутри (аддукция) доведение внутренней границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками

• 
  Слайд 77

  Причины паралитического косоглазия

  поражение ядер или стволов глазодвигательного блокового и отводящего нервов поражение самих нервов поражение глазодвигательных мышц

• 
  Слайд 78

  Причины ядерных параличей

  Кровоизлияния Новообразования (в области ядер) Нейросифилис Прогрессирующий паралич Энцефалит Церебросклероз

• 
  Слайд 79

  Причины стволовых параличей

  Менингиты Невриты (токсические и инфекционные) Переломы основания черепа Новообразования

• 
  Слайд 80
  

  Параличи глазодвигательных мышц возникают вследствие патологии в орбите

  Ранения глазодвигательных мышц Периоститы Абсцессы Миозиты Трихиниллез

• 
  Слайд 81

  Паралитическое сходящееся косоглазие

  Парез отводящего нерва

• 
  Слайд 82

  Признаки паралича глазодвигательного нерва

  Верхнее веко опущено Глаз отклонен кнаружи и несколько книзу Зрачок расширен, не реагирует на свет Аккомодация парализована

• 
  Слайд 83

  Лечение паралитического косоглазия

  Лечение основного заболевания Окклюзия (временно) Призматическая коррекция Физиотерапия (амплипульс, мускулотренер) Хирургическое лечение  

• 
  Слайд 84
  

  Офтальмологи в течение всего периода восстановления оказывают пациентам симптоматическую помощь, которая заключается в устранении двоения и вынужденного компенсаторного положения головы. С этой целью назначается полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза (Noorden G.K. von, 1996). Выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия (Петренко А.Е. с соавт., 1997, Hiroshi O., Satoshi H. et al., 2002, Fernandez D. et al., 2005)

• 
  Слайд 85

  Призматическая коррекция

    Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками Призма Френеля

• 
  Слайд 86

  Глазной тортиколис

    Компенсаторная элевация подбородка и наклон головы Компенсаторный наклон головы

• 
  Слайд 87

  Физиотерапия

  Мускулотренер амплипульс

• 
  Слайд 88

  Конвергенцтренер (при расходящемся косоглазии)

• 
  Слайд 89
  

  По окончании периода восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц (ЭОМ) офтальмохирург выполняет хирургическое лечение косоглазия, чаще многоэтапное (Дубовская Л.А. с соавт., 1985, Кащенко Т.П., с соавт., 2003). Целью хирургии является достижение ортопозиции глаз в прямой позиции взора(Gómez de Liaño R., 2000) и устранение двоения, насколько это возможно, при горизонтальных перемещениях взгляда

• 
  Слайд 90
  

  Успех хирургического лечения паралитического косоглазия в большей степени зависит от степени восстановления функций пораженных ЭОМ. Однако, у пациентов с паралитическим косоглазием в глазодвигательной системе (ГДС) возникают вторичные функциональные и морфологические изменения, которые препятствуют нормальному восстановлению функций пораженных экстраокулярных мышц и приводят к возникновению вторичного дисбаланса в ГДС Паралич VI пары ЧМН, левый глаз Пораженная ЭОМ Контрактура ИА Вторичная гипофункция КС Псевдопаралич КА

• 
  Слайд 91
  

  В ГУ МНТК «МГ»Создана и внедрена в клиническую практику новая методика введения препарата Ботулотоксина - А Диспорт в экстраокулярные мышцы для лечения паралитического косоглазия, создан комплекс оценки степени функциональной полноценности экстраокулярных мышц, изучены функциональные и косметические результаты лечения Использование индуцированного пареза экстраокулярных мышц – синергистов и антагонистов при лечении паралитического косоглазия Авторы: д.м.н., профессор Тахчиди Христо Периклович, к.м.н. Плисов Игорь Леонидович

• 
  Слайд 92
  

  Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ интраоперационно под непосредственным визуальным контролем позволяет контролировать локализацию иглы шприца и локальность нахождения препарата в мышечной сумке (И.Л.Плисов) Таким образом, снижен риск возникновения осложнений и побочных эффектов

• 
  Слайд 93
  

  Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия (Gómez de Liaño R., 2000)

• 
  Слайд 94
  

  Ботулотоксин – А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP–25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. В результате возникает дозированный парез ЭОМ, в которую был введен препарат. Эффект развивается через 3 дня после выполнения инъекции, достигает максимального пика через 10 дней и продолжается в течение 2-6 месяцев.

• 
  Слайд 95
  

  Традиционным трансконъюнктивальным способом введения препарата под контролем электромиографа(Scott A.B., 1989) пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Gómez de Liaño R., 2000 Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетнюю практику применения БТА при лечении косоглазия, риск возникновения местных осложнений остается довольно высоким (Gómez de Liaño R., 2000)

• 
  Слайд 96
  

  В случаях параличей (парезов) III пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательных) и полной офтальмоплегии, хемоденервация контралатеральных синергистов является единственным методом индуцирования функционального восстановления пораженных экстраокулярных мышц. В случаях хронических параличей черепно-мозговых нервов, введение препарата Диспорт является эффективным для восстановления функций экстраокулярных мышц и высокоинформативным для оценки целесообразности и расчета объема предполагаемой офтальмохирургической коррекции.

• 
  Слайд 97
  

  Первичная девиация Вторичная девиация При хемоденервации Вторичная девиация всегда выражена в большей степени чем первичная. Поэтому, хемоденервация контралатерального синергиста пораженной ЭОМ приводит к улучшению глазодвигательного баланса контралатерального синергиста

• 
  Слайд 98
  

  ●Критерии успешного выздоровления * КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ *Amorós S., González M., Cabrera F., 1997 - Ортопозиция с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда; - Восстановление функции пораженной ЭОМ - Расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз

• 
  Слайд 99

  Первичный осмотр через 45 суток

  КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Первичныйосмотр Через 15 мес. после ХДИА Первичный осмотр Через 24 мес. после ХДИАКС

• 
  Слайд 100
  

  птоз верхнего века Возможна вторичная вертикальная девиация Осложнения

• 
  Слайд 101
  

  хирургическое лечение остаточного паралитического косоглазия По окончании периода возможного восстановления функций пораженных ЭОМ и прекращения действия хемоденервации при остаточных углах косоглазия проводится традиционное хирургическое лечение Первичный осмотр Послеоперационный осмотр

• 
  Слайд 102

  Благодарю за внимание!