Содержание
-
Организация наблюдения за новорожденными на педиатрическом участке
ассистент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии к.м.н. Когутницкая М.И.
-
Антенатальная охрана плода и новорожденного
Первый дородовый патронаж проводится участковой медицинской сестрой после постановки беременной женщины на учет в женской консультации; его направленность — здоровье будущей матери. Второй патронаж проводится на 32-34 неделе беременности, его направленность -здоровье будущего ребенка. Третий дородовый патронаж – на 36-38 неделе, совместно с участковым педиатром женщин из группы высокого риска по развитию перинатальной патологии. Школа материнства
-
Классификация ВОЗ
-
Этапность оказания медицинской помощи новорожденным
1 этап – родильный стационар 2 этап – отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных 3 этап – отделения неврологической реабилитации Амбулаторно-поликлинический этап Кабинет катамнестического наблюдения
-
Сроки пребывания новорожденных в учреждениях родовспоможения
ГВ 37-42 недели – ранняя выписка из родильного стационара при отсутствии заболеваний на 2-4 сутки жизни ГВ 34-37 недель - дети выписываются из роддома на 7-10 день жизни, при условии полного здоровья и налаженного вскармливания ГВ 33 недели и менее - выписываются со 2-го этапа выхаживания при достижении массы тела 1800-2000 г Средняя продолжительность нахождения ребенка на 2-ом этапе выхаживания составляет: ГВ 31-33 недели - 1-2 месяца ГВ 28-30 недель - 1,5-2,5месяца ГВ менее 28 недель - 2,5-3,5 месяца
-
Условия выписки ребенка со 2-го этапа выхаживания домой
Ребенок может удерживать температуру тела в открытой системе (кроватке) 24-48 часов Не требует дополнительного парентерального питания, может самостоятельно кормиться из бутылочки или из груди матери Стойкая прибавка в массе тела (достижение массы тела 2000г) Отсутствуют признаки кислородо-зависимости, ДН 2-3 ст, ССН, анемии 3 степени
-
Кроме того, должны учитываться
Уровень образованности родителей Возможность оказания медицинской помощи в домашних условиях Нерешенные медицинские проблемы Возможность квалифицированного медицинского наблюдения на участке Определение уровня лечебно-восстановительной терапии
-
Амбулаторно-поликлинический этап
Принцип преемственности (сведения о выписке детей ежедневно передаются в детскую поликлинику и записываются в журнал регистрации новорожденных) Врачебно-сестринские патронажи после выписки на педиатрический участок Кабинет катамнеза
-
Сроки проведения патронажей к новорожденному
Первичный патронаж Здоровый ребенок, выписанный из физиологического отделения – в течение первых трех дней после выписки из родильного стационара Здоровый ребенок, выписанный из обсервационного отделения родильного стационара, второго этапа оказания помощи новорожденным, при наличии отклонений в состоянии здоровья – в течение первых суток после выписки
-
Задачи патронажа
Сбор и оценка социального анамнеза Сбор и оценка генеалогического анамнеза Сбор и оценка биологического анамнеза Осмотр новорожденного по органам и системам Оценка грудного вскармливания, осмотр грудных желез Оценка навыков матери и членов семьи по уходу за новорожденным, поддержке кормящей матери Формирование заключения Составление плана динамического наблюдения на первом месяце жизни
-
Заключение после проведения патронажа
Оценка уровня физического развития Оценка уровня нервно-психического развития Группа риска Группа здоровья План диспансеризации на первый месяц жизни
-
Группы риска
1 группа – риск развития частых острых респираторных инфекций 2 группа – риск развития патологии центральной нервной системы 3 группа – риск развития дефицитных состояний 4 группа – риск развития гнойно-септических заболеваний 5 группа – риск формирования пороков развития внутренних органов 6 группа – риск развития аллергических заболеваний 7 группа – социальный риск
-
Группа низкого риска
ГВ при рождении 35-37 недель и масса тела более 2000-2500г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия легкой степени Транзиторная гипогликемия Неонатальная желтуха, требовавшая проведения фототерапии ВЖК 1 степени
-
Группа умеренного риска
ГВ при рождении 32-34 недели и масса тела между 1500 - 2000г Дети, рожденные от многоплодной беременности Гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени тяжести Гипогликемия Неонатальный сепсис Гипербилирубинемия, потребовавшая заменного переливания крови ВЖК 2 степени или внутричерепные кровоизлияния Субоптимальное домашнее окружение (группа социального риска)
-
Группа высокого риска
ГВ при рождении менее 32 недель и масса тела менее 1500г Задержка внутриутробного развития 2-3 степени. Гипоксически-ишемическая энцефлопатия тяжелой степени Проведение терапевтической гипотермии Новорожденные, перенесшие хирургическое/нейрохирургическое вмешательство и/или нуждаются в дальнейшем хирургическом/нейрохирургическом лечении Некротизирующий энтероколит новорожденного Проведение ИВЛ более 48 часов
-
Группа высокого риска (продолжение)
Стойкая длительная гипогликемия и гипокальциемия Судороги Нейроинфекции Шок, применение инотропной/вазопрессорной поддержки Рождение от ВИЧ-инфицированных матерей Синдром фето-фетальной трансфузии Билирубиновая энцефалопатия Тяжелые пороки развития Врожденные нарушения обмена веществ и генетические заболевания Аномальные показатели неврологического обследования во время выписки
-
Сроки проведения последующих патронажей
Здоровый новорожденный – 14-й, далее 21-й день жизни Группа здоровья II– первые сутки после выписки, 10-й, 14-й, 21-й день жизни Группа здоровья III– первые сутки после выписки, далее каждые 5 дней в течение первого месяца, далее – по основному заболеванию Группа здоровья IV – V- первые сутки после выписки, далее 2 раза в неделю до 1 месяца, далее – по основному заболеванию
-
Показатель охвата патронажем детей первого года жизни
-
Заболевания, характерные для недоношенных детей, возникающие в постнатальном периоде
РДС и формирование БЛД Интра- и перивентрикулярные кровоизлияния и кистозная лейкомаляция, апноэ недоношенных Синдром срыгиваний Некротизирующий энтероколит Ретинопатия недоношенных Остеопения недоношенных Ранняя и поздняя анемия недоношенного ребенка Открытый артериальный проток
-
Задачи участкового педиатра по организации медицинской помощи недоношенным детям
1. Создание оптимальных условий внешней среды 2. Максимально длительное сохранение грудного вскармливания 3. Контроль за выполнением режима дня и питания 4. Проведение профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей ребенка (масса тела, терморегуляция и др.) 5. Повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж)
-
Задачи участкового педиатра по организации медицинской помощи недоношенным детям (продолжение)
6. Профилактика рахита и железодефицитной анемии 7. Проведение профилактических прививок по индивидуальному графику 8. Проведение восстановительной терапии и четкая коррекция питания 9. Ранняя диагностика и тщательное лечение присоединившихся заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза с целью предотвращения их затяжного и хронического течения
-
Кратность наблюдения недоношенных детей участковым педиатром
Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения 1 и 2 этапа выхаживания). Далее на первом месяце врач-педиатр осматривает недоношенного ребенка 1 раз в неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям - чаще. Первые 3-4 месяца педиатр осматривает ребенка на дому, а также на дому -в периоды эпидемий инфекционных заболеваний
-
Сроки наблюдения недоношенных детей участковым педиатром (продолжение)
Антропометрия и анализ динамики физического развития проводится при каждом осмотре ребенка. Рекомендуется родителям приобрести детские весы. От 1 года до 4 лет - осмотр педиатра 1 раз в квартал. С 4 лет - 1 раз в год. Более частого наблюдения (2-3 раза в год) требуют дети в 5-7 лет и 11-15 лет, так как в период интенсивного роста у них может развиться нарушение гармоничности физического развития. На диспансерном учете недоношенные дети находятся до 7 лет.
-
Оценка соответствия физического и нервно-психического развития возрасту ребенка
Постконцептуальный возраст - гестационный + постнатальный возраст. Например: 7-ми недельный ребенок (1 мес 3 нед), родившийся на 25 неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели. После 40 нед. высчитывается скоррегированный возраст. Скоррегированныйвозраст - это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Например: ребенок 6 мес., родившийся при сроке гестации 28 нед., трактуется как ребенок 3 месяцев (6мес.* 4=24 нед; 24 нед. – (40 нед. -28 нед=12 нед; 24 нед.-12 нед=12 нед или 3 мес.)
-
Физическое развитие недоношенного ребенка
Ежемесячная прибавка длины тела в 1 полугодии составляет 3-4 см, во 2 полугодии - 0,5-2,5 см в месяц, в среднем за год рост увеличивается на 27-38-40 см. Глубоко недоношенные дети растут быстрее.
-
Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей: с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев; с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев; с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев; с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев. Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни
-
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013). Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
-
Средняя месячная прибавка веса у здоровых недоношенных детей
-
Принципы вскармливания недоношенных детей в раннем неонатальном периоде:
выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации; обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «фортификаторами» или смесями на основе глубокого гидролиза белка; использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, для недоношенных детей.
-
Организация рационального вскармливания недоношенных на участке
Режим вскармливания – 7-8 раз в сутки, через 3-3,5часа, сохраняя ночное кормление Свободный режим вскармливания? Невозможность регулировать объем высосанного молока +высокая частота перинатальной патологии
-
Лучший вид вскармливания – молоко матери
-
Способы вскармливания недоношенных новорожденных
Использование SNS системы Кормление из чашечки
-
-
Возможные трудности у недоношенных при грудном вскармливании:
Гипогалактия(после преждевременных родов считается типичным явлением). Необходимость пищевой коррекции. Содержание белка в грудном молоке в течение периода лактации падает, в то время как потребности ребенка остаются высокими.
-
Обогащение грудного молока
Обогатители грудного молока (пре НАН FM-85, Нестле; Nutrilon, Нутриция; Фрисо; Симилаки т.д.) содержание белка в готовом продукте в пределах 2,6-2,9 г на 100 ккал (против 1,6 г в обычном грудном молоке), калорийность до 80 ккал в 100 мл (67-70 ккал в обычном грудном молоке), Дополненное до необходимого количество макро-, микроэлементов и витаминов, пищевые вещества из смеси «грудное молоко + обогатитель» усваиваются лучше, чем из обычных смесей.
-
Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси
Белок не превышает 2,2 г/100 мл смеси – использование в полном объеме до достижения массы тела 2 500 г (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг) Затем постепенно начинается введение стандартной смеси с сохранением смеси для недоношенных в объеме 30% на протяжении нескольких недель или месяцев. В питании глубоко недоношенных детей специализированная смесь в объеме 1—2 кормлений может сохраняться до 6—9-месячного возраста.
-
Отмена специализированных смесей
Концентрация белка в продукте (2,3—2,5 г/100 мл) смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта. Длительное использование (до 6 мес и более) специализированных молочных смесей, 1/3—1/4 суточного объема, позволяет в большей степени обеспечить глубоконедоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.
-
Введение прикорма недоношенным детям
Не ранее, чем с 4—5-месячного возраста Введение прикорма в более ранние сроки – незрелость пищеварительной системы и обменных процессов Позднее назначение продуктов прикорма - запас нутриентов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7—8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей
-
Диетическая и медикаментозная коррекция лактазной недостаточности
Клинические симптомы лактазной недостаточности: учащенный водянистый стул, пенистый, с кислым запахом; рН фекалий менее 5,5; рвота, срыгивания после приема молока; метеоризм, абдоминальные колики; водно-электролитные нарушения; дефицит массы тела Чаще проявляется на 3-4 неделе жизни
-
Принципы коррекции лактазной недостаточности
Оптимизация грудного вскармливания Использование препаратов лактазы (Лактазар) Форма выпуска: капсулы по 150мг, по 50 или 100 штук в пластиковом контейнере. 1 капсула содержит действующего вещества: лактазу - 700 ед. Дети на грудном вскармливании – 1 капсула на 30 мл молока перед каждым кормлением Дети на искусственном вскармливании – 1 капсула на 100 мл смеси
-
Детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании подбирают смесь с количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. При выраженном дефиците лактозы - перевод на низколактозную или безлактозную смеси При сочетании с непереносимостью белков коровьего молока - смеси на основе частичного или полного гидролиза белка. К 3-4 мес. жизни обычно восстанавливают способность переносить лактозу Показанием к отмене терапии является урежение стула и уплотнение его консистенции.
-
Бронхо-легочная дисплазия
Симптомы хронической дыхательной недостаточности Эпизоды бронхообструкции При прогрессировании заболевания — развитие легочной гипертензии с формированием легочного сердца и присоединением сердечно-сосудистой недостаточности Частые респираторные инфекции, которые протекают тяжело, с усугублением дыхательной недостаточности и бронхообструктивного синдрома, что нередко требует перевода на ИВЛ Отставание в физическом развитии, которое нередко сочетается с задержкой психомоторного развития
-
Организация амбулаторного наблюдения
Минимизация контактов с инфекционными больными Обеспечение адекватного питания с повышенным содержанием белка и высоким калоражем (120—150 ккал/кг в сут) Контроль физического и нервно-психического развития Наблюдение пульмонологом до 3-х летнего возраста 2-3 раза в год, старше 5 лет – при формировании хронической патологии с исследованием функции внешнего дыхания Реабилитационные программы Проведение иммунизации по Национальному календарю прививок, вакцинация против пневмококковой инфекции, гриппа, РСВ Раннее и адекватное лечение интеркуррентных инфекций
-
Клиника РСВ-инфекции
Инкубационный период - 4-5 дней. У детей грудного возраста чаще заболевание начинается остро, с быстрым вовлечением нижних дыхательных путей. Ринит с необильными серозно-слизистыми выделениями из носа. Умеренная гиперемия слизистой зева. Кашель на 3-4 день болезни с большим количеством мокроты. Через 2-3 дня - признаки поражения НДП с развитием бронхита, бронхиолита , бронхообструктивныйсиндром. Выраженная дыхательная недостаточность при умеренной или слабо выраженной интоксикации. Общий цианоз («чугунные» дети). Апноэ. Одышка экспираторного типа. Дыхание шумное, свистящее. Обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов. Перкуторно - коробочный звук.
-
Клиника
При рентгенологическом обследовании наиболее характерный признак - повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудистых стволов и обогащения его мелкими линейными тенями. Наблюдается перестройка всего легочного рисунка по сетчато-трабекулярному типу. В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или, реже, лейкопения. СОЭ обычно повышена. Компьютерная томограмма органов грудной клетки ребенка М., 8 мес.
-
Профилактика РСВ инфекции
Вакцинация Не существует вакцины против РСВ. Иммунитет, вырабатываемый против РС вируса, не стойкий и не длительный. Пассивная иммунизация единственный способ защиты против РСВ инфекции
-
Синагис® (паливизумаб)
препарат на основе гуманизированныхмоноклональных антител, единственный в мире применяемый для профилактики тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызываемой респираторным синцитиальным вирусом (РСВ), у детей с высоким риском заражения РСВ: дети, родившиеся на 35 неделе гестации и ранее, дети с бронхолегочной дисплазией и гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца1 . Это первый препарат моноклональных антител, одобренный для применения в педиатрии.
-
Показания к пассивной иммунизации:
Дети с хроническими заболеваниями легких, которые требуют лечения по поводу основного заболевания в возрасте меньше 24 мес. на момент начала сезона ОРВИ Дети с гемодинамически значимыми врожденными заболеваниями сердца в возрасте до 24 месяцев Дети с ГВ менее 35 недель в возрасте ≤ 6 мес. на момент начала сезона Дети с врожденными аномалиями развития дыхательных путей младше 1 года Дети с нервно-мышечными заболеваниями младше 1 года
-
Способ применения и дозы
Рекомендованная доза - 15 мг/кг массы тела 1 раз в месяц в течение ожидаемого периода распространения РСВ. Первую дозу следует вводить до сезона РСВ-инфекции, потом – ежемесячно в течение всего сезона. Применяют 5 инъекций паливизумаба в течение 1 сезона.
-
Ретинопатия недоношенных
РН – вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, и в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. Диагноз РН устанавливается на основе клинической картины и тщательного сбора анамнеза Развивается у незрелого младенца в результате нарушения нормального образования сосудов сетчатки, которое в норме завершается к 40-й неделе внутриутробного развития Чем меньше гестационный возраст (ГВ) ребенка, тем меньше площадь васкуляризированной сетчатки, т.е. у детей с ЭНМТ выявляются обширные аваскулярные зоны
-
-
Обязательный офтальмологический контроль показан
всем недоношенным детям со сроком ГВ менее 32 нед (с массой менее 1 500 г) независимо от того, получал ребенок оксигенотерапию или нет недоношенным детям со сроком ГВ 32—36 нед, если они получали оксигенотерапию более 3 дней недоношенным детям с очень тяжелыми заболеваниями (например, тяжелая перинатальная кровопотеря, множественные операции)
-
При выявлении риска развития РН (незаконченная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр врачом- офтальмологом проводится через 2 недели с момента первичного осмотра. Дальнейшие офтальмологические осмотры с интервалом в 2 недели осуществляются до завершения васкуляризации сетчатки и /или до появления признаков РН При выявлении признаков ретинопатиинедоношенных осмотры проводят каждую неделю до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 нед. Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36—42-й нед ГВ (1—4 мес постнатальной жизни), поэтому в этот период ребенок должен быть обязательно осмотрен квалифицированным окулистом
-
Анемия недоношенных детей
Ранняя, появление которой отмечается на 4-8 неделе жизни. Встречается в 65—100% случаев у недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ Поздняя - на 3-6 месяце жизни
-
Причины развития
Ранняя анемия недоношенных нормохромно-нормоцитарная и является гипорегенераторной анемией вследствие транзиторной гипопродукцииэндогенного эритропоэтина слабая способность недоношенных детей вырабатывать эритропоэтин и низкая реактивность органов кроветворения к нему, функциональный гипотиреоз, несовершенство нейрогуморальной регуляции, гипо- и диспротеинемия. Запасы железа, витамина В12 и фолиевой кислоты не являются этиологически значимыми факторами развития ранней анемии недоношенных
-
Причины развития поздней анемии
Развитие поздней анемии недоношенных объясняется небольшим депо железа (в результате недостаточных фетальных запасов железа к моменту рождения), большей потребностью в железе в процессе роста и недостаточным его поступлением с пищей. Терапевтическая доза препаратов железа – 5-8 мг/кг/сут
-
Профилактика поздней анемии недоношенных
С 28-го дня жизни до 12 месячного возраста, назначают препараты железа (недля лечения ранней анемии!) в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо: при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сут; при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут; при массе 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут.
-
Профилактика гиповитаминоза Е, дефицита фолатов
С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней.
-
Диспансерное наблюдение
Недоношенные дети с анемией в период выраженности клинико-гематологических изменений должны наблюдаться врачом не реже 1 раза в неделю с контролем клинического анализа крови каждые 10-14 дней на фоне лечения препаратами железа. При неэффективности терапии в случаях тяжелой анемии показана госпитализация.
-
Профилактика рахита
Поздние недоношенные – с 10-14 дня жизни 400-1000Ед (с учетом характера вскармливания и содержания витамина Д в адаптированной смеси) в течение 2-х лет, исключая летние месяцы Очень недоношенные и крайне недоношенные – 1000Ед на первом году жизни и 500 Ед на втором году жизни, исключая летние месяцы
-
Катамнестический кабинет
Анализ ранних и отдаленных результатов лечения новорожденных и налаживание обратной связи с акушерскими стационарами с целью повышения качества оказания медицинской помощи новорожденным Структура: самостоятельное подразделение или в составе другого подразделения перинатального центра и/или детской многопрофильной больницы Кабинет является диагностическим, мониторинговым, обучающим, направляющим специализированным подразделением, которое обеспечивает выполнение мероприятий по улучшению качества жизни детей и их семей, снижение инвалидизации и отказов от детей и контролирует развитие детей до 3-х лет Создание единого реестра детей из групп риска по формированию хронической патологии и/или нарушения развития
-
Группы катамнестического наблюдения
Недоношенные дети Дети с особенными потребностями Дети с субоптимальным домашним окружением Дети с большим риском летальных исходов
-
Сроки катамнестического наблюдения
I группа (вес при рождении 2000 г) - один раз в три месяца на первом году жизни на втором году жизни все группы - один раз в три месяца, на третьем году жизни - один раз в 6 месяцев
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.