Презентация на тему "Острая интоксикация опиатами с комой"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Острая интоксикация опиатами с комой

  Выполнил: студент 6 курса, лечебного факультета, 12 группы, Клюкин М.Ю. ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения РФ Кафедра психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО Ярославль 2013 г.

• 
  Слайд 2

  Вступление

  Передозировка опиоидов является смертельно опасным состоянием и в большинстве случаев обусловлена сильным превышением привычной дозы наркотика у толерантных лиц. Реже состояние передозировки связано с физиолоrическими причинами и наступает при поступлении в орrанизмпривыч­ ной дозы наркотика. Летальная передозировка наркотиков по частоте занимает первое место в структуре смертности больных опийной Hap­ команией и составляет 30­40 % от общеrо числа смертей в этой rруппе лиц.

• 
  Слайд 3
  

  передозировка наркотика может развиваться не только при внутривенном, но и при внутримышечном и подкожном введении, а также при курении и вдыхании через нос.   Имеются наблюдения суицидальной интраназальной передозировки героина [Wyler О., ZollingerУ., 1997].

• 
  Слайд 4
  

  Как правило, передозировку вызывают полные опиоидныеагонисты­ морфин, героин, метадон. При злоупотреблении частичными опиоиднымиаrонистамии смешанными аrонистами­антаrонистамириск развития передозировки считается сравнительно невысоким в связи со свойственным этим препаратам «потолочным эффектом», при котором увеличение дозы не сопровождается нарастанием уrнетения сознания и респираторной супрессии.  

• 
  Слайд 5
  

  Риск смертельной передозировки опиоидов с «потолочным эффектом» повышаетсн при их одновpeменном употреблении с алкоrолем или лекарственными препаратами снотворно­седативнойrруппы. К числу факторов риска смертельной передозировки гepoинаотносятся тот или иной период воздержания от наркотиков, предшествующий последнему употреблению, и сочетаннаяопиоидно­алкоrольнаяинтоксикация. [Fugelstad А. etal., 2003].

• 
  Слайд 6
  

  Среди полных опиоидныхаrонистов наибольшую опасность передозировки в связи с высокой фармакологической активностью и крайне малой терапевтической широтой представляют короткодействующий наркотик фентанил и eroпроизводные Наиболее высокую медико­социальную значимость имеет передозировка героина.

• 
  Слайд 7
  
• 
  Слайд 8

  Патогенез

  Выделяют несколько типов опиоидных рецепторов, активация которых обусловливает возникновение различных компонентов фармаколоrическоrодействия опиоидов: u­, y­ и б­рецепторы. Каждый тип рецепторов имеет субтипы, различающиеся по функции (u1u2­, y1­ y2­ y3­, б1­ И б2­рецепторы) .

• 
  Слайд 9
  
• 
  Слайд 10
  

  Высокая концентрация опиоидных рецепторов отмечается в мозговых зонах, осуществляющих регуляцию боли, формирование эмоций, уровень сознания, термореrуляцию, сосудистый тонус, пищевое и сексуальное поведение, иммунные peакциии мноrиедруrие функции. С активностью опиоидерrическихобразований церебральной «системы вознаrpаждения» связаны различные аддиктивные расстройства, причем они включают не только опиоидную зависимость, но и зависимость от неопиоидных ПАВ (например, алкоrоля), а также нехимические аддиктивные феномены.

• 
  Слайд 11

  Физиопогическое действие морфина и eгo аналогов

  Фармакологические эффекты морфина и друrих типичных опиоидов­аrонистовопределяются их возбуждающим влиянием на опиоидные рецепторы. Основное значение для клинической практики имеет u1­аrонистическое действие морфина.

• 
  Слайд 12

  Центральная нервная система

  Психотропные эффекты. Для развития опиоидной зависимости наибольшее значение имеет специфическое психотропное (наркотическое) действие морфина и eroаналоrов, вызывающее ощущение тепла, хорошее самочувствие и общийпсихофизический комфорт, сонливость и эйфорию.

• 
  Слайд 13

  Анальгезuя

  Обезболивающее (антиноцицептивное) действие морфина реализуется благодаря угнетающему влиянию на спинальные нейроны, подавлению межнейронной передачи в задних poгaxспинноrомозrа, изменению функциональноrо состояния клеток супраспинальных ядер, оказывающих нисходящее влияние на нейроны нижележащих отделов ЦНС. Морфин и ero аналоги уменьшают высвобождение афферентными нейронами медиаторов боли, в том числе субстанции Р.

• 
  Слайд 14

  Тошнота и рвота

  Возникновение тошноты и рвоты является облигатным фармаколоrическим эффектом опиоидов и обусловлено стимулирующим влиянием на хеморецепторы дофаминерrических нейронов триrrер­зоны. На появление тошноты и рвоты может влиять нapyшение пассажа содержимоrожелудочно­кишечного тракта вследствие угнетающеrо влияния опиоидов на кишечную перистальтику.

• 
  Слайд 15

  Нейроэндокринные эффекты

  Морфин и eroаналоrи, окaзывая воздействие на гипоталамус, подавляют секрецию гoнадотропин­рилизинг­фактора и кортикотропин­рилизинг­фактора. Под влиянием морфина снижаются плазменные концентрации лютеинизирующеrо, фолликулостимулирующего (Фсг), соматотропного гормонов (CTГ) и AKTГ. Продукция антидиуретическоrогopмoнa, пролактина и кальцитонина, напротив, повышается.

• 
  Слайд 16

  Респираторная система

  Супрессиявнешнеrо дыхания связана с воздействием морфина на опиоидные рецепторы u1,2­типа и проявляется дозозависимымподавлением реакции дыхательных центров ствола мозга, моста и продолговатого мозга на увеличение парциального напряжения двуокиси углерода в крови (рСО 2 ), уpeжением дыхательных циклов, замедлением вдоха и уменьшением минyтноrо объема дыхания.

• 
  Слайд 17
  

  Респираторная супрессияпроrрессивно нарастает при увеличении дозы наркотика и может проявляться возникновением нереryлярных дыхательных циклов или периодическоrо дыхания. Выраженное превышение индивидуальноrопороrа дозы приводит к остановке дыхания как наиболее типичной причине смерти больных опийной наркоманией.

• 
  Слайд 18

  Офтальмолоrические эффекты

  В терапевтических дозах морфин повышает способность к aккомодации и снижает внутриглазное давление. Главным и наглядным эффектом морфина является миоз. Сужение зрачков связано с активацией парасимпатических нейронов добавочноrо ядра глазодвигательноrо нерва (ядро Эдинrера­Вестфаля). «Точечный зрачок» ­ патогномоничный симптом oстpoгo массивного отравления опиоидами, угрожающего жизни больного и требующего проведения неотложных реанимационных мероприятий.

• 
  Слайд 19

  Желудочно­кишечный тракт

  Вследствие центральноrо и периферическоrо действия опиоидыподавляют продольную перистальтику тонкoro и толстоro кишечника. Под действием опиоидов возрастает тонус гладкой мускулатуры отдельных сегментов ЖКТ (антральноrо отдела желудка), базальная секреция подавляется. Замедление пассажа кишечноrосодержимоrо способствует усилению абсорбции воды, повышению вязкости и плотности каловых масс, что приводит к развитию запора. Под влиянием опиоидов значительно (в 10 раз и более) повышается тонусrладкой мускулатуры желчных путей, что может послужить причиной развития желчной колики. Coкращение сфинктера Оддипод влиянием опиоидов может вызвать билиарный и панкреатический рефлюкс.

• 
  Слайд 20

  Сердечно­сосудистая система

  Угнетающее действие опиоидов на гемодинамику обусловлено многими механизмами, в том числе подавлением обратногo захвата (reuptake) норадреналина симпатическими нервными окончаниями [Nagaoka Е. etal., 2002]. Прямое и опосредованное действие опиоидов на гладкие мышцы сосудов и связанное с этим уменьшение периферического сосудистого coпротивления вызывают снижение системного артериального давления (АД).

• 
  Слайд 21

  Экскреторная система

  Опиоиды способствуют массивному высвобождению гистамина, уменьшают почечную перфузию и снижают диурез. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при наличии мочекаменной болезни может спровоцировать приступ почечной колики.

• 
  Слайд 22

  Смертельные дозы

  Угнетение витальных функций при передозировке героина связано с ero активными метаболитами ­ морфином и 6-моноацетилморфина (6­MAM). Считается, что обнаружение 6­MAM в крови больнoгoсвидетельствует о быстром наступлении смерти от передозировки героина [Зимина Л.Н. и др., 2002].   По данным А. Fugelstad и соавт. (2003), концентрация морфина в крови умерших от передозировки героина нaходится в пределах 50­1200 нr/л, а 6-моноацетилморфина ­ 1­80 нr/л.

• 
  Слайд 23

  Клиника

  Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух витальных функций ­ дыханияи кровообращения.

• 
  Слайд 24

  Дыхание

  Респираторная супрессия проявляется значительным ypeжением дыхательных циклов (вплоть до апноэ), уменьшением глубины дыхания, снижением или отсутствием реакции дыхательных центров продолговатого мозга и моста мозга на гиперкапнию.

• 
  Слайд 25

  Кровообращение

  Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиоидов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, снижением сердечного выброса, падением давления, заклинивания в легочной артерии, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом. АД при этом бывает критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер.

• 
  Слайд 26

  Кома

  Типичным проявлением передозировки опиоидов является развитие комы. При оценке внешнего вида больных бросается в глаза резкое сужение зрачков, имеющих вид «булавочных проколов». При тяжелой гипоксии мозга миоз может сменяться мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет. Отмeчается угнетение внешнего дыхания с уменьшением eгo глубины и частоты, вплоть до полного прекращения дыхательных движений.

• 
  Слайд 27
  

  Кома при передозировке наркотиков подразделяется на простую (неосложненную) и осложненную, которая проявляется различной неврологической симптоматикой. Коматозное состояние у больных опийной наркоманией часто бывает вызвано не изолированным отравлением опиоидами, а смешанной интоксикацией.

• 
  Слайд 28

  Угрозы для жизни

  Характерным и наиболее опасным для жизни больного осложнением передозировки опиоидов является некардиогенныйотек легких. Патогенез отека легких при передозировке опиоидовдо конца не изучен. Возможные патогенетические механизмы: повышение проницаемости легочных капилляров, уменьшение coкратимостимиокарда с остро возникающим нарушением вeнозногооттока крови из малого кpyгa, центральная супрессиядыхания, первичное токсическое влияние опиоидов на альвеолы и капилляры, острый анафилактический шок. [DettmeyerR. etal., 2000].

• 
  Слайд 29
  

  Поражение почек при передозировке наркотиков представляет собой результат мноrозвенноrопатолоrическоrопроцесса. Кома, вызванная нейросупрессивнымдействием опиоидов, служит причиной длиительноrонеподвижноrопребывания больноrо в одной и той же, нередко неестественной, позе. Возникающие при этом нарушения кровообращения приводят к развитию синдрома позиционноrосдавления(СПС) с поражением скелетной мускулатуры (рабдомиолизом) и поступлением миоrлобина в плазму крови. Миоглобинуриявызывает поражение почечных канальцев и развитие острой нефропатии. Ранним признаком поражения почек является повышение сывороточных уровней креатинфосфокиназы (КФК) и трансаминаз: аланинтрансаминазы(АЛТ) и аспартаттрансаминазы (ЛСТ).

• 
  Слайд 30

  Основные причины смерти при пе­ редозировкеопиоидов:

• 
  Слайд 31

  Диагностика

  Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция или друзья. Независимо от типа опиоида клиническая картина почти всегда одинакова: угнетение дыхания и сознания, резкий миоз, возможны артериальная гипотония и некардиогенный отек легких.

• 
  Слайд 32
  

  Дополнительные признаки - уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъекций. Однако эти признаки не обязательны: например, героин иногда курят или вдыхают через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают внутрь. При передозировке наркоманы иногда прикладывают к мошонке лед или пьют молоко, и поэтому пакетики из-подо льда около мошонки и следы молока во рту тоже могут быть признаками употребления опиоидов.

• 
  Слайд 33
  

  Этих находок в сочетании с данными анамнеза обычно достаточно для постановки диагноза, однако необходимо помнить, что причина комы может быть и иная, в том числе - передозировка нескольких препаратов одновременно.

• 
  Слайд 34
  
• 
  Слайд 35

  Лечение

  Неотложная терапия при передозировке опиоидов включает следующие основные направления лечебных мероприятий: реверсию угнетающеrорепираторногодействия нapкотика(антидотнуюдетоксикацию); респираторную поддержку; противошоковые мероприятия.

• 
  Слайд 36
  

  Срочные лечебные мероприятия при нередозировкеопиоидов в первую очередь подразумевают парентеральное (предпочтительно внутривенное) введение налоксона. При отсутствии возможности внутривенного введения препарат назначают внутримышечно или подкожно. Максимальное фармакологическое действие налоксона развивается через 2­3 мин. Внутримышечной или подкожная инъекция этот период увеличивает в среднем до 15­20 мин.

• 
  Слайд 37
  

  Начальная доза налоксона составляет 2 мг. При отсутствии эффекта или недостаточно быстром обратном развитии симптомов передозировки наркотиков производятся повторные болюсные введения 2­4 мг. налоксона в суммарной дозе до 20 мг.

• 
  Слайд 38
  

  Отсутствие реакции на налоксон, вводимый в дозе 20 мг, указывает на необходимость поиска иных или сопутствующих причин коматозноrо состояния, в том числе прогрессирующей церебральной аноксемии. При относительно легкой степени передозировки опиоидов, налоксон вводится в значительно меньших дозах 0,4­0,8 мг.

• 
  Слайд 39
  

  Следует, помнить, что в нaчальной фазе передозировка опиоидов может создавать ложное впечатление о незначительной тяжести состояния, и нeдостаточные лечебные мероприятия способны создать угрозу жизни больных.

• 
  Слайд 40
  

  Важно помнить, что период полувыведения героина и большинства других опиоидов, превышает период полувыведения нaлоксона. В связи с этим, при недостаточно продолжительном дробном введении налоксона, фаза реверсии симптомов передозировки и восстановления витальных функций может сменяться новой фазой респираторной супрессии с угрозой жизни больноrо. В связи с этим повторное введение налоксона с мониторингом витальных функций при передозировке наркотиков должно продолжаться не менее 24 ч.

• 
  Слайд 41

  Реанимацинные мероприятия

  В связи с угнетением внешнеrо дыхания, гиперкапнией и гипоксемией больным с передозировкой опиоидовпроводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Из­зачастой pвоты, вызванной действием опиоидов на хеморецепторы нейронов триггер­зоны, и выcoкoгoриска аспирации рвотных масс, эндотрахеальнаяинтубация должна предшествовать введению антидотов. [NelsonL.S., 1998].

• 
  Слайд 42
  

  Для повышения системного АД вводят электролитные инфузионные растворы. Внутривенная капельная инфузия проводится осторожно в связи с возможностью развития отека легких. [Brust J.C.M., 2004]. Выраженный coсудистый коллапс и значительное снижение давления в мaломкpyгe кровообращения представляют показания для ввeдениядобутамина и eгo аналогов, обычно в высоких дозах.

• 
  Слайд 43
  

  Помимо выше перечисленных направлений неотложных лечебных мероприятий, при передозировке наркотиков проводится симптоматическая терапия, направленная на кoppeкциюводно­электролитного и кислотно­щелочноrо баланса. Гиперферментемия у больных наркоманией, перенесших передозировку опиоидов , требует мероприятий по предупреждению или лечению острой почечной недостаточности (ОПН). Методом выбора является про ведение срочного диализа с целью удаления миоглобина из плазмы крови. (Rice Е.К. etаl., 2000; SplendianiG.etal.,2001).

• 
  Слайд 44

  Стандарты диагностики и лечения

  Опийнаяинтоксикация. Легкая и средняястепеньтяжести.     Симптомы:благодушноенастроение; ускореннаяречь и быстраясменаассоциаций; поверхностностьсуждений; снижениекритики к своемуповедению и высказываниям; узкиезрачки, бледность, сухостькожныхпокровов; снижениеартериальногодавления; урежениесердечногоритма; повышениесухожильныхрефлексов; снижениемоторнойфункциикишечника с запорами.     Специальногообследования и лечениянетребуется. Еслиречьидет о больномопийнойнаркоманией, лечениедолжнобытьнаправленонакупированиеразвивающегосячерез 6-8 часовпослепоследнегоупотреблениянаркотикаабстинентногосиндрома.

• 
  Слайд 45
  

      Опийнаяинтоксикация. Степеньтяжести - тяжелая.     Симптомы:вялость, сноподобноесостояние, в наиболеетяжелыхслучаях - нарушениесознания; редкоеповерхностноедыхание, брадикардия, гипотермия; узкие (точечные) зрачки; бледность, сухостькожныхпокровов; снижениеартериальногодавления. Наиболееважноедиагностическоезначениеимеютрезкосуженныезрачки с отсутствиемили с вялойреакциейнасвет. Припередозировкесноподобноесостояниепереходит в кому.     Условиялечения- стационарные.     Обследование - Наблюдение, контрольсоотношениявведеннойжидкости и диуреза, контроль АД, общийанализкрови, общийанализмочи, биохимическийанализкрови (билирубин, белок, белковыефракции, печеночныеферменты, остаточныйазот, мочевина), анализкровинасахар,анализкровина ВИЧ, ЭКГ.     Консультациитерапевта, невропатолога.

• 
  Слайд 46

  Лечение

      1. Специфическиеантагонисты: налоксон.     2. Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин в/в, в/м, п/к.     3. Стимуляторы: кофеин в/в, в/м, п/к.     4. Плазмозамещающиедезинтоксикационныерастворы: поливидон, декстран 70, декстран 40, хлосоль, трисоль, растворхлориданатрия (растворРингера-Локка).     5. Сахара: растворглюкозы 5%, растворглюкозы 10%.     6. Препаратыкальция, калия: растворкальцияхлорида 10%, растворкальцияглюконата 10%, растворкалияхлорида 1%, калия, магнияаспарагинат.     7. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, тиоктоваякислота, аскорбиноваякислота, никотиноваякислота.     8. Ноотропныепрепараты: пирацетам.     9. Препараты, влияющиенапроцессытканевогообмена: эссенциале.     10. Кардиотоническиесредства: строфантин, дигоксин.     Длительностьлечения - 2-3 суток.     Требования к результатамлечения     Полноекупированиепризнаковостройопийнойинтоксикации. Восстановлениефункциональныхпоказателей. Принедостаточномрезультате - продлениесроковлечения.

• 
  Слайд 47

  Особые случаи передозировки опиоидов

  К этой категории относятся случайные и крайне тяжелые отравления опиоидами у лиц, занимающихся контрабандой наркотиков. Причиной передозировки служит разрыв пакета с героином или друrимнapкотиком, находящеrося в желудке или друrих отделах ЖКТперевозчика. Общая масса перевозимых подобным образом вeществобычно составляет сотни гpaммoв, а в ряде случаев может достиrатькилограмма. Смерть наступает быстро в связи с очень большим количеством наркотика, поступающего в кровь.

• 
  Слайд 48
  

  Спасибо за внимание