Содержание
-
Переломы
ОС-502 Кульчихина К
-
Перелом
Это частичное или полное нарушение непрерывности (целости ) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие её мягкие ткани. Различают патологические и травматические переломы.
-
Травматический перелом
Возникает когда сила механического воздействия на кость превосходит её пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть снижена в связи с патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.) В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим.
-
Верхняя челюсть
Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюстную пазуху, принимает участие в образовании глазниц и полости носа. Соединена со скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной, небной костями лицевого скелета и основанием черепа.
-
Французский исследователь Le Fort (1901) выявил и описал типы переломов верхней челюсти. Переломы являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Переломы верхней челюсти могут быть по причине тяжелой механической травмы: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар и др. Переломы в/ч всегда открытые , т.к. проходят в области носа, его придаточных пазух.
-
Нижний тип перелома (Ле Фор III)
Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости.
-
При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа . М.б. односторонним , тогда обязательно ломается небный отросток в/ч в сагиттальной плоскости , т.е. в/ч разъединяется на две половины .
-
Жалобы
На боль в области в/ч , усиливающуюся при смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность откусить пищу передними зубами, на онемение зубов и слизистой оболочки десны, нередко – слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале), на неправильное смыкание зубов , ощущение инородного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание.
-
Внешний осмотр
Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности носогубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. В полости рта кровоизлияние по переходной складке в/ч в пределах всех зубов, распространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек.
-
При пальпации в/ч со стороны преддверия рта несколько выше переходной складки определяются костные выступы( ступеньки), неровности или западения. Симптом нагрузки проверяют, надавливая указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок (несколько кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнечелюстной складки ). Следует дополнительно надавить на область третьего большого коренного зуба. Однако появление болевого ощущения в случае возможно не только при переломе в/ч , но и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка её.
-
Для определения подвижности отломка следует правой рукой осторожно произвести движения (вперед-назад) верхней челюсти, захватив её пальцами правой руки за альвеолярный отросток во фронтальном отделе. В это время указательным пальцем левой руки, расположенным в области верхней переходной складки, можно уловить подвижность отломка. Перемещая палец от грушевидного отверстия к бугру челюсти, представляется возможным определить линию перелома.
-
Дифференциальная диагностика
От перелома альвеолярного отростка . Симптом нагрузки , при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Надавливание на большие коренные зубы будет сопровождаться болевыми ощущениями в области альвеолярного отростка.
-
Рентгендиагностика
Мало информативна из за наслоения изображения костей лицевого и мозгового скелета. В аксиальной проекции можно обнаружить нарушение целости стенок грушевидного отверстия и в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, также снижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.
-
Средний тип перелома (Ле Фор II)
Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка в/ч с носовой частью лобной кости по внутренней стенки глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до подглазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюстному шву , или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности в/ч, распространяясь на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети)
-
Ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может пройти непосредственно по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с существенным повреждением подглазничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. В случае перелома по Ле Фор II верхняя челюсть с костями носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей или меньшей степени происходит перелом лобной, решетчатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазничной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном случае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных костей, в том числе принимающих участие в образовании основания черепа
-
Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе по Ле Фор II всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но еще и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним своим краем соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.
-
Жалобы
Больные могут предъявлять жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fildolfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости. При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании.
-
Объективно
Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, соответствующей верхне-наружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями.
-
Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным давлением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной выступ (ступенька). В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепитация вследствие воздушной эмфиземы.
-
Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и III) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме слезотечения, возможно появление крови из слезных точек.
-
При осмотре преддверия рта определяется нарушение прикуса — чаще контактируют только моляры. Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка.
-
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.
-
Верхний тип перелома (Ле Фор I)
Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, соприкасающиеся с решетчатой костью и образующие крышу ее ячеек. Далее линия перелома проходит по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхне- и нижнеглазничной щелей, переходит на наружную стенку глазницы, распространяясь по ней вверх и кпереди до верхненаружного ее угла. Здесь линия перелома проходит в области лобно-скулового шва или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. При этом ломаются скуловой отросток височной кости, а также перегородка носа в горизонтальной плоскости
-
При переломе по Ле Фор I верхняя челюсть и другие лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа. В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит в области лобного отростка и задних отделов ее глазничной поверхности. В основном он проходит по соседним костям или вдоль швов между ними: глазничной поверхности лобной кости, латеральной поверхности тела клиновидной кости, слезной кости (медиальная стенка глазницы), глазничной поверхности скуловой кости, глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости, скуловому отростку лобной кости (латеральная стенка глазницы), крыловидным отросткам клиновидной кости.
-
Жалобы
При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на кровотечение из носа, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а может быть обусловлено раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки.
-
Объективно
При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, в подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Выявляется симптом очков, характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Причина экзофтальма — кровоизлияние в, ретробульбарную клетчатку. Однако он встречается редко, чаще наблюдается энофтальм (западение глазного яблока). При горизонтальном положении больного лицо уплощено, возможен небольшой энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удлиняется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели.
-
Пальпаторно можно определить костный выступ или провал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловых дуг. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (п. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.
-
При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от исходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогенический, перекрестный и др.). Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Мягкое небо смещено кзади и вниз, его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.
-
При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости, твердое небо или последние моляры возникает болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены, при покачивании верхней челюсти необходимо обследовать II пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.
-
Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две половины. Линия перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька, либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.
-
Рентгендиагностика
На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.
-
Лечение
При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает- ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне- ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч- fная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы- Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из- готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен- ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу- .бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового • базиса с отпечатками зубов-антагонистов
-
а- схема перелома; б- зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами ; в- шина, фиксированная на черепе.
-
Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу ЛеФорII, если перелом был без смещения. При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди
-
Переломы нижней челюсти
В зависимости от характера повреждений кости челюсти, их причин и последствий переломы нижней челюсти могут быть следующих видов: Полный перелом нижней челюсти – перелом, в результате которого происходит смещение отломков челюсти, которые в зависимости от линии перелома могут быть по форме косыми или поперечными, а по количеству – двойными, множественными или оскольчатыми. Неполный перелом нижней челюсти – перелом без смещения отломков челюсти Открытый перелом – перелом нижней челюсти, сопровождающийся разрывами мягких тканей лица и слизистой оболочки ротовой полости Закрутый перелом – перелом нижней челюсти, при котором место травмы остается закрытым мягкими тканями
-
Последствия перелома н/ч
Патологическое смещение одной части зубного ряда относительно другой (либо спереди назад, либо снизу вверх) Образование промежутков между зубами по линии перелома Смещение отломков челюсти под воздействием силы мышц и собственной тяжести Смещение зубов со своей нормальной позиции Образование аномалий прикуса Сильные болевые ощущения в области перелома, усиливающиеся при движении челюсти Нарушение функций дыхания, речи, глотания, жевания Потеря чувствительности (онемение) в нижней части лица (подбородок, губы) Западение языка (в случае двойного перелома нижней челюсти) Общее недомогание Головная боль, тошнота, головокружение По наличию данных последствий, как правило, и диагностируется перелом нижней челюсти.
-
Диагностика
Открытый двусторонний перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка слева и 4.2 ,4.3 зубов справа со смещением отростков
-
На КТ перелом нижней челюсти без смещения и сохранением сосудисто-нервного пучка
-
Левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков
-
Лечение
Постоянные (лечебные) способы закрепления отломков нижней челюсти. Гнутые назубные проволочные шины из алюминиевой проволоки (Тигерштедта) или стальной. Различают шины фиксирующие и репонирующие. К фиксирующим шинам относятся: гладкая шина-дуга, применяемая при переломах без смещения, чаще центральных; шина с распоркой при отсутствии зубов в линии перелома; шина Рарога для фиксации беззубых отломков, при дефекте центрального отдела нижней челюсти; z-образная шина Михельсона при дефекте зубов или альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти, но с противоположной стороны, лучше изготавливать ее из стальной проволоки. Репонирующие шины: гнутые назубные шины с зацепными крючками из алюминиевой проволоки, лучше в сочетании с шарниром. Эти шины можно изготовить и из стальной проволоки.
-
Пластмассовые шины чаще используют для фиксации отломков беззубых челюстей (шины Вебера, Гуннига — Порта, Ванкевич). Применяют каппы и шины из быстротвердеющих пластических масс: стиракрил, АСТ-1, АСТ-2, АКР-100, дуракрил и др. При переломах беззубых челюстей изготовляют внутриротовые фиксирующие протезы и аппараты из стиракрила.
-
-
Шины ММ Ванкевич, АИ Степанова
-
Первая помощь при переломе нижней челюсти состоит в следующем: Зафиксировать нижнюю челюсть плотной пращевидной повязкой ( мягкие, жесткая стандартная, гипсовая праща, круговые повязки из бинта, косынки) (1) Остановить возможное кровотечение посредством стерильной повязки и тампонов В случае артериального кровотечения прижать поврежденный сосуд Освободить полость рта от затрудняющих дыхание инородных наполнителей (сгустков крови, рвотной массы и т.п.) Зафиксировать язык (в случае его западания, затрудняющего дыхание) Обеспечить травмированному состояние покоя Приложить к области перелома холодный компресс После оказания первой помощи пострадавшего необходимо как можно более срочно отправить в ближайшую больницу, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь.
-
-
Совмещение отломков челюстной кости (одномоментно или постепенно) под местной анестезией Жесткую фиксацию отломков челюстной кости на период восстановления ее целостности с помощью специальных шин Создание комфортных условий в области перелома для восстановления кости Профилактическую противомикробную и общеукрепляющую терапию (антибиотики, витамины, физиотерапия) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений в области перелома.
-
Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отломков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б)
-
Одночелюстнаяназубная паяная шина на коронках для фиксации отломков нижней челюсти используется при одностороннем боковом переломе н/ч , когда происходит типичное смещение фрагментов : вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных , подбородочно-подъязычных мышц.
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.