Содержание
-
Сестринская помощь при воспалительных заболеваниях брюшины и органов брюшной полости
-
Чтобы говорить о заболеваниях брюшины и органов брюшной полости, необходимо знание анатомии
-
Анатомия брюшной полости
Брюшная полость - пространство, ограниченное сверху диафрагмой, спереди и с боков мышцами передней брюшной стенки. Задняя стенка брюшной полости образована поясничным отделом позвоночника и поясничными мышцами. Внизу брюшная полость продолжается в полость таза, выход из которой закрыт диафрагмой таза (условно, по плоскости входа в малый таз брюшная полость отделена о т полости таза).
-
Изнутри брюшная полость выстлана брюшиной. Брюшина - тонкая полупрозрачная серозная оболочка, общая площадь которой около 2 м2. Брюшина имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками — висцеральным (покрывающим органы – на рис. зеленого цвета) и париетальным (пристеночным – на рис. красного цвета), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка — полости брюшины = брюшинной полости.
-
Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой, т.к. в щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. Таким образом, брюшную полость разделяют на полость брюшины и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и задней стенкой брюшной полости.
-
Выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает: - острый аппендицит; - острый холецистит;- острый панкреатит; - непроходимость кишечника; - ущемленные грыжи; - перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки;- желудочно-кишечные кровотечения.
-
Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения!!! Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение, т.к. большинство из них требует экстренной операции. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита и внутренних кровотечений.
Острый живот.
-
Острый аппендицит
Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области.
-
Классификация
1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Легкая гиперемия отростка с инъецированностью его сосудов. 2) Флегмонозный аппендицит (6-24 часа). Гиперемия, отек, налет фибрина. 3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. Визуально - участки черного, грязно-серого и зеленого цвета на аппендиксе, гиперемия, фибрин.За счет омертвения стенки больные иногда отмечают уменьшение болей, чем могут ввести врача в заблуждение. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако воспалительный процесс распространяется далее по брюшине, продукты распада всасываются в кровь, нарастает интоксикация. 4) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми, начинает болеть весь живот. Состояние больного ухудшается.
-
Клиника острого аппендицита
Боли в животе! Сначала в эпигастральной или околопупочной области; нередко - могут быть «по всему животу», через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Реже боль появляется сразу в правой подвздошной области.
-
Боли носят постоянный характер; Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается. Отсутствие аппетита (анорексия); Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита!!! Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка).
-
Боли в животе! Сначала в эпигастральной или околопупочной области; нередко - могут быть «по всему животу», через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Реже боль появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается. Отсутствие аппетита (анорексия); Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита!!! Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка).
-
Аппендикулярные симптомы
Щеткина-Блюмберга – (симптом раздражения брюшины) резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. «+» симптом - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина! Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Воскресенского - (симптом «рубашки») врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Для сравнения такое же движение повторяется слева. Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Образцова - болезненность при пальпации в правой подвздошной области в момент поднимания больным выпрямленной правой ноги.
-
"Кем бы вы не были, что бы вы не делали - всегда помните об остром аппендиците" (с) М. Шайн Нет ни одного метода обследования, позволяющего поставить диагноз: острый аппендицит на 100%. Все сомнения трактуются в пользу операции.
-
Все больные с острым аппендицитом должны быть экстренно госпитализированы! Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной должен быть также экстренно госпитализирован для динамического наблюдения в условиях стационара. Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия).
-
Необходимо помнить, что аппендикс может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки книзу (к органам малого таза) и имитировать острые воспалительные заболевания женских половых органов, кзади (в забрюшинное пространство) – имитируя почечную колику, или кверху к печени – острый холецистит. Такие вариации локализации аппендикса могут вызывать трудности диагностики острого аппендицита. Существуют особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и при беременности.
-
Особенности течения ОА у детей
1. Недостаточная сопротивляемость детского организма, следствие этого: бурное течение. 2. Неполноценное развитие сальника и слабые пластические свойства брюшины - -> пониженная возможность отграничения воспалительного процесса, более частое развитие распространенных форм перитонита. 3. Большая длина аппендикса относительно малых размеров брюшной полости - боли в животе у ребенка часто локализуются по всему животу (особенно вокруг пупка), а не в правой подвздошной области;
-
4. Для детского возраста характерно быстрое развитие воспалительных изменений, что обусловливает преобладание симптомов общей интоксикации над местными признаками аппендицита. Рвота, в отличие от взрослых, бывает многократной. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от слабых болей в животе! Обращает на себя внимание вынужденное положение ребенка: подтягивает колени к животу, избегает движений и защищает правую подвздошную область от осмотра рукой. Следует учитывать, что у детей напряжение мышц может быть выражено слабо!
-
Особенности течения ОА у пожилых
1. Преобладают деструктивные формы аппендицита,что связывают со склерозом сосудов и быстрым нарушением кровообращения, приводящим к развитию некроза и гангрены. 2. В связи с пониженной реактивностью старческого организма наблюдается стертая клиническая картина: Жалобы умеренные, температура повышается незначительно или остается нормальной, пульс учащается. Тошнота, рвота. При осмотре живота болезненность и напряжение мышц отсутствует или выражены слабо. Явления раздражения брюшины могут не определяться или появляются в поздние сроки.
-
Особенности течения ОА у беременных
В 1-й половине беременности аппендицит не имеет каких-либо особенностей у беременных. Другая ситуация во 2-й половине беременности: 1.Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются вверх, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка. Боль в животе перемещается в правый боковой отдел живота, правое подреберье. 2. Повышенная рыхлость и гидрофильность тканей беременных приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода. 3. Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений. 4. Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.
-
Острый панкреатит
Острое асептическое воспаление поджелудочной железы.
-
Формы острого панкреатита:
- острый отек поджелудочной железы - интерстициальный панкреатит; - геморрагический панкреатит — кровоизлияния в ткань железы; - панкреонекроз — железа плотная с очагами распада; - острый холецистопанкреатит — сочетание острого холецистита и панкреатита; - гнойный панкреатит — в поджелудочной железе очаги гнойного расплавления.
-
Основная причина острого панкреатита - обильная жирная закуска на фоне приема алкоголя!!!
-
Клиника острого панкреатита
1. Начало острое, внезапное; 2. Появляется резкая интенсивная боль в эпигастрии. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясывающий характер. 3. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая не приносящая облегчения. 4. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма 5. Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к началу заболевания. 6. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптомы раздражения брюшины. 7. Напряжение мышц живота, как правило, не выражено.
-
Методы лечения острого панкреатита:
Принципы консервативного лечения: Дезинтоксикационная терапия. 2. Спазмолитики. 3. Проводится декомпрессия желудка путём установки НГЗ. 4. Антиферментная терапия (ингибиторы протеиназ: контрикал, гордокс и др.). 5. Препараты, снижающие панкреатическую секрецию (препараты соматостатина, цитостатики). 6. Адекватное обезболивание. При развитии явлений перитонита и гнойных осложнений острого панкреатита – оперативное лечение.
-
Острый холецистит
- острое воспаление желчного пузыря
-
Причины острого холецистита
Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления. Как правило, оно возникает в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".
-
Классификация
А. Неосложненный: катарральный, флегмонозный, гангренозный; В. Осложненный: прободением желчного пузыря (перфоративный), перитонит, механическая желтуха, холангит и абсцессы печени и т.д.
-
Клиника острого холецистита
Болевой синдром: интенсивные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области. Диспепсический синдром: горечь во рту, тошнота, рвота (с примесью желчи или без). Интоксикационный синдром: повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Может быть желтуха. При пальпации живота может определяться напряжение мышц в правом подреберье , увеличенный болезненный желчный пузырь.
-
Желнопузырные симптомы:
Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. ; Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, в точке желчного пузыря; Иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарныйсиндром Боткина); Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
-
Консервативное лечение острого холецистита.
Консервативная терапия проводится (оценивается )в первые 6 -48 часов от начала приступа. Критический период составляет 72 часа. Принципы: Инфузионная терапия, антибиотикотерапия, спазмолитики, анальгетики. Критерии оценки: клинический (уменьшение боли, уменьшение напряжения передней брюшной стенки), нормализация температуры тела, нормализация воспалительных изменений крови. При неэффективности: оперативное лечение.
-
Грыжи брюшной стенки (абдоминальные грыжи)
представляют собой выпячивание внутренних органов через брюшную стенку под кожу.
-
Причины развития грыж:
В большинстве случаев грыжа живота образуется в результате ослабления передней стенки живота (после родов, у людей ведущих малоактивный образ жизни), а также при резком повышении давления внутри живота (при поднятии грузов, при натуживании). В подобных условиях (ослабление брюшной стеки + повышение внутрибрюшного давления) органы, находящиеся в брюшной полости (чаще всего кишечник) выпячивается под кожу через слабые места брюшной стенки (участки живота, которые прикрыты только кожей и жиром: пупочная область, паховая и бедренная область).
-
Строение грыжи:
Грыжевой канал - в норме не существует. Он образуется по мере выхода грыжевого выпячивания в самых слабых местах брюшной стенки.Грыжевые ворота - кольцо рубцово-измененных тканей, пропускающее внутренности.Грыжевой мешок - полость, высланная брюшиной.Грыжевое содержимое - внутренние органы, заполняющие грыжевой мешок, чаще всего большой сальник и кишечник.
-
По локализации грыжевых ворот различают грыжи: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота и т.д.
-
Пупочная грыжа
-
Паховая грыжа
-
Послеоперационная грыжа
-
Кроме того, различают: внутреннюю и наружную грыжи. Внутренней грыжей живота называется проникновение органов брюшной полости в различные карманы брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы. Наружные грыжи живота - проникновение органов брюшной полости под кожу через брюшную стенку.
-
Основным симптомом грыжи является выпячивание в области брюшной стенки. Как правило, грыжа живота не приносит больших неудобств пациенту. В большинстве случаев при грыже живота пациент обращается к врачу только из-за наличия косметического дефекта. Боль не является типичным симптом при грыже живота, однако может присутствовать и усиливаться во время физической нагрузки или длительного стояния на ногах.
-
Осложнение – ущемление грыжи
Ущемление грыжи происходит из-за резкого сжатия стенок отверстия, через которое грыжа выходит по кожу. В последующем, развивается отек ущемленных органов, что полностью ликвидирует возможность их вправления. В подобном случае органы, выступавшие под кожу полностью теряют кровоснабжение и через некоторое время отмирают.
-
Как правило, при отсутствии хирургического лечения ущемление грыжи может привести к смерти пациента. К основным симптомам и признакам ущемленной грыжи живота относятся: резкая боль в области выпячивания (грыжи), невозможно вправить грыжу, она становится невправимой. Бывшее грыжевое выпячивание при этом увеличивается в размерах, становится плотным и болезненным при пальпации. Симптом «кашлевого толчка» положителен. Если у больного в области грыжи появилась острая и интенсивная боль, то срочно нужно вызвать скорую помощь !!!
-
Осложнения язвенной болезни.
Кровотечение Перфорация Стеноз Пенентрация Малигнизация
-
Прободением (перфорацией) язвы желудка или 12-перстной кишки называется образование сквозного дефекта желудочной стенки, сообщающего просвет органа с брюшной полостью. Прободения язвы наблюдаются у 5-10% больных язвенной болезнью. Чаще прободение возникает на фоне обострения язвенной болезни.
-
Перфорация язвы.
Триада Мандора Кинжальная боль Доскообразный живот Язвенный анамнез
-
1. Для момента прободения характерно внезапное появление острейших болей («удар кинжалом») в подложечной области. Боль иррадиирует в правое или левое плечо, лопатку, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. Больной резко бледнеет, покрывается холодным потом, дыхание поверхностное, пульс в первый момент замедленный, вскоре учащается, артериальное кровяное давление может снижаться. Черты лица заострены, выражение лица страдальческое. 2. Живот несколько втянут, в дыхании не участвует. При пальпации определяется (доскообразное) напряжение мышц брюшной стенки, Резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вначале наиболее выраженные в эпигастрии, затем выявляются по всему животу.
-
3. При перкуссии отмечается отсутствие или уменьшение размеров печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживается свободный газ в ней виде узких серповидных просветлений под куполом диафрагмы (чаще правым). 4. При осмотре больного через 4-6 ч или позже, с момента перфорации, преобладают явления разлитого перитонита. Локализация болей менее отчетливая. Иногда больной жалуется на боли в правой подвздошной области, что объясняется преимущественным распространением желудочного содержимого по правому латеральному каналу.
-
Пульс значительно учащен, «обгоняет температуру», которая повышена до субфебрильных цифр. Живот становится вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки остается, но уже не носит характер доскообразного. Еще более резко выражена пальпаторная болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота, кроме исчезновения печеночной тупости, появляется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном или вагинальном исследовании определяют резкую болезненность и нередко выбухание в области дугласова пространства.
-
Перфорация язвы. Стадии.
Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.
-
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
-
Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.
-
Перфорация язвы. Лечение.
Лечение перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки оперативное. Неоперированные больные погибают от перитонита. В экстренном порядке выполняют различные вмешательства, начиная от простого ушиванияперфоративного отверстия, иссечения язвы с вмешательствами на вегетативной нервной системе (селективная, стволовая, селективная проксимальная ваготомия, пилоропластика) до резекции желудка.
-
Перитонит.
Перитонитом называют воспаление брюшины, т.е. оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости.
-
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов.
-
-
Перитонит. Течение.
В течении перитонита различают следующие фазы: 1. Реактивная фаза, длится 1 сутки; 2.Токсическая фаза, длится до 3-х суток от начала заболевания; 3.Терминальная фаза, длится 4-е - 5-е сутки и заканчивается смертью без медицинской помощи.
-
Реактивная фаза - ее сущность составляет клиника острого хирургического заболевания, явившегося причиной развития перитонита (острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, травма живота с повреждением внутренних органов) - см.соответствующие лекции. Понятно, что объединить столь разнообразные клинические картины в одну общую просто невозможно
-
Токсическая фаза - клиническую картину токсической фазы перитонита составляет клиника острой динамической (паралитической) кишечной непроходимости, которая по существу и развивается на данном этапе болезни вследствие интоксикации Терминальная фаза - фаза умирания пациента. Цепочка событий здесь короткая: сепсис - ДВС-синдром - полиорганная недостаточность, ведущей является острая почечная недостаточность - смерть
-
симптом Щеткина-Блюмберга - базовый симптома раздражения брюшины: резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Является признаком воспалительного процесса брюшины: перитонит, перитонизм и пр.болезненность при пальпации живота без определенной локализации. Максимум болезненности будет определяться над очагом (местом) воспаления брюшины, при разлитом перитоните - по всей брюшной стенке. напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации с локализацией аналогично болезненности; - нарастающее вздутие живота из-за отсутствия перистальтики, задержка стула и газов по той же причине; - нарастающие симптомы интоксикации и водно-электролитных нарушений: сухость и обложенность языка, частый пульс, тенденция к падению артериального давления, высокая температура тела, признаки легочно-сердечной недостаточности
-
Принципы лечения.
1. Предоперационная подготовка: инфузионная терапия, антибиотики, анальгетики, ингибиторы секреции, гастропротекторы. 2. Оперативное вмешательство – устранение причины. 3. Этапные санации.
-
Спасибо за внимание.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.