Презентация на тему "Врачебные ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Врачебные ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников

  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрав соцразвития России)

• 
  Слайд 2
  

  Одной из этических норм врачебной деятельности является признание врачом своих профессиональных ошибок и заблуждений (они присутствуют в деятельности любого врача) и непримиримое отношение к ним. Под ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ принято понимать добросовестное заблуждение врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. Не являются врачебными ошибками действия врача, вызванные небрежностью, халатностью, невежеством.

• 
  Слайд 3

  Причины врачебных ошибок

  - объективные причины: несовершенство медицинской науки и практики; относительность медицинских знаний; вероятность нетипичного течения болезни у конкретного пациента, вызванная особенностями его организма; недостаточная оснащенность медицинских учреждений диагностической техникой, лекарственными средствами и др. - субъективные причины: врачебное незнание,обусловленное недостаточной квалификацией, отсутствием опыта и спецификой мышления врача, т.е. его индивидуальными способностями к накоплению, пониманию, использованию медицинских знаний; неполноценный осмотр и обследование больного; отказ от совета коллеги или консилиума либо, напротив, желание врача прикрыться авторитетом консультантов и др. Классификация врачебных ошибок может быть проведена по различным основаниям. В зависимости от того, в какой сфере или на каком этапе оказания медицинской помощи они были допущены, можно выделить: диагностические, лечебно-тактические, технические, организационные, деонтологические ошибки.

• 
  Слайд 4
  

  Профилактике врачебных ошибок способствует постоянное стремление врача к повышению уровня своей профессиональной компетентности, внимательное и чуткое отношение к больному, моральная рефлексия над сложными ситуациями, возникающими в медицинской практике.

• 
  Слайд 5
  

  Наряду с понятием «врачебная ошибка» для анализа вреда, который врач может причинить пациенту, и его причин используется понятие «ятрогения» (от греч. iatros – врач и gennao – создавать, производить). Возникновение термина «ятрогения» связывают с именем немецкого психиатра О.Бумке, который обозначил им заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. В настоящее время под ЯТРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ понимают все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными, так и правильными действиями медицинского работника.

• 
  Слайд 6
  

  Ятрогенные состояния - это собирательное понятие, включающее в себя осложнение основного и (или) сопутствующего заболеваний, дефекты оказания медицинской помощи, неблагоприятные последствия лечения, резвившиеся при выполнении медицинских манипуляций и приведшие к различного рода негативным последствиям у больного (при этом не имеет значения, правильно или нет были выполнены данные манипуляции), подлежащие правовой ответственности только в случаях неправильных (неадекватных) действий медицинских работников.

• 
  Слайд 7

  Ответственность за выявление ятрогенной патологии

  Основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом или судебно-медицинский эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора.

• 
  Слайд 8
  

  Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей. Авторы не считают необходимым, даже при выявлении признаков ятрогенной патологии, особенно относящейся ко второй категории (по классификации В.В. Некачалова) и не влекущей за собой правовой ответственности обязательно выносить ее в диагноз.

• 
  Слайд 9
  

  С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий врача, считается целесообразным использование термина «ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что, несомненно, скажется на качестве проводимого лечения.

• 
  Слайд 10
  

  Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей при оказании помощи пациенту, повлекшее причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК), причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.ч. 2 и 4 ст. 118 УК), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК), а также за причинение по неосторожности смерти потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью при производстве незаконного аборта (ч. 3 ст. 123 УК), за причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК).

• 
  Слайд 11

  Ятрогении следует разделить на 5 групп:

  Психогенные ятрогении проявляются в форме невро­зов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических рас­стройств. Они вызываются неосторожны­ми и неправильно понятыми высказываниями медицин­ского работника о состоянии здоровья пациента, озна­комлением с собственной историей болезни и специаль­ной медицинской литературой, прослушиванием публич­ных лекций, особенно по телевидению . Их называют еще "болезнями слова" . Эта группа ятрогении разви­вается также в случаях неэффективности лечения, недо­верия к врачу, страха перед методами диагностики, лече­ния, резкого перехода от активного образа жизни к пас­сивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием

• 
  Слайд 12
  

  Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кож­ных сыпей Е. А. Аркин предложил термин "лекарствен­ные болезни". Поскольку главное проявление побоч­ного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвен­ным повреждающим действием определенных компо­нентов лекарственных средств и примесей к ним . Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпора­тивных соображениях. Большинство лекарственных бо­лезней имеет ятрогенную природу . Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушени­ем предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают на­зывать их химическими , медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слиш­ком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофа­ги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не хими­ческую, а биологическую природу.

• 
  Слайд 13
  

  Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызван­ных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применя­ют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения) . Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями. В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (луче­вые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бак­териальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекцион­ный синдром, постхолецистэктомический синдром, син­дром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эм­болия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакси т.д

• 
  Слайд 14
  

  К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмеша­тельства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицин­ской помощи и ухода. Обязательного учета травматических ятрогений так­же нет , однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятро­гений . Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров на материале 500 патологоанатомических вскрытий ослож­нений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% слу­чаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р. Д. Штерна , у 3/4 умерших в больнице единственой причиной смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л. В. Авдея и З.Л. Матузова, 15—20% неудовлетворительных результа­тов операций на желчном пузыре связаны с ошибками хирур­гической тактики и погрешностями в технике вмешательств.

• 
  Слайд 15
  

  Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) ин­фекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболе­вания возникают также при оказании медицинской помо­щи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, зара­жение которыми произошло вне больницы Ятрогенные инфекции возникли одновременно с от­крытием первых больниц. По мере расширения стацио­нарной помощи количество ятрогенных инфекций на­растало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций на­ступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпа­ми. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единствен­ной причиной смерти являются ятрогенные инфекции 

• 
  Слайд 16
  

  Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, много­клеточных беспозвоночных. Ведущее положение занима­ют условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т.е. болезни лиц со сни­женной функцией естественного и приобретенного им­мунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций харак­терны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафило­кокков, псевдомонад, энтеробактерий. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к анти­биотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфиз­мом популяций. Они хорошо адаптированы к больнич­ной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболева­ния и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

• 
  Слайд 17

  Причины широкого распространения и нарастания ят­рогенных болезней

  Прогресс медицинской науки и тех­ники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высо­коактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опас­ности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни 

• 
  Слайд 18
  

  Невозможность решить сложные этические про­блемы современной медицины призывами к паци­ентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название "модель партнерства" (сотрудничест­ва). Согласно этой модели, отношения между вра­чом и пациентом должны определяться информи­рованным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы ме­дицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой

• 
  Слайд 19
  

  «Незнание закона не освобождает от ответственности» - гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные – врачи, средний медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений – ненадлежащем оказании помощи больному, – многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

• 
  Слайд 20
  

  В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

• 
  Слайд 21
  

  Несмотря на разногласия, которые существуют по проблеме ятрогении в медицинском сообществе (определение, классификация, соотношение с понятием «врачебная ошибка»), профессиональный долг врача заключается в том, чтобы принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и соблюдения основных принципов и норм медицинской этики.

• 
  Слайд 22
  

  Сложность медицинской профессии заключается и в том, что она требует от врача активных действий по предотвращению вреда здоровью пациента и сохранению его жизни, которые, как правило, связаны с врачебным риском. В экстремальных лечебных ситуациях врач должен принимать решение на основе оценки степени риска и пользы для пациента, что часто сопровождается моральными раздумьями и переживаниями. При этом этические нормы предполагают стремление врача к минимизации риска за счет адекватной оценки своих возможностей и способностей и тщательного анализа методов лечебного и диагностического воздействия.

• 
  Слайд 23
  

  Известный врач, академик Н. Амосов : «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни… в тридцатые годы – резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда – неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль…. Смотришь – умирает все меньше и меньше. Уже думаешь – достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее – и тут тебя – раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

• 
  Слайд 24
  

  «…Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знания».Гиппократ. «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Н.И. Пирогов. «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки». Т. Бильрот.

• 
  Слайд 25
  

  «Прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском; успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках». В.В. Вересаев. «Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении». В.И. Акопов.