Презентация на тему "Заболевания прямой кишки - диагностика и лечение"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Заболевания прямой кишки

  Кафедра госпитальной хирургии им. проф. В.А. Оппеля зав. кафедрой, проф., д.м.н. Э.Э. Топузов Составители: проф., д.м.н. Э.Г. Топузов; доцент, к.м.н. Е.И. Дрогомирецкая; доцент, к.м.н. Е.А. Ерохина; доцент, к.м.н. В.К. Балашов 2014 г

• 
  Слайд 2
  
• 
  Слайд 3

  анатомия прямой кишки

• 
  Слайд 4
  
• 
  Слайд 5
  

  Схема кровоснабжения прямой кишки. 1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colicasinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliacacommunis; 8 — a. iliacaexterna; 9 — a. iliacainterna; 10 — a. umbilicalis; 11 — a. glutaea superior; 12 — a. obturatoria; 13 — a. sacralislateralis; 14 — a. glutaea inferior; 15 — a. Tectalis media; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. rectalis inferior.

• 
  Слайд 6
  

  Венозный отток Выше зубчатой линии: верхняя прямокишечная вена – нижняя брыжеечная вена – нижняя полая вена Ниже зубчатой линии: нижняя и средняя прямокишечные вены – внутренняя подвздошная вена – нижняя полая вена

• 
  Слайд 7
  

  Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.1 — главные узлы у места отхождения a. mesentericaeinferioris; 2 — узлы по ходу a. rectalissuperioris; 3 — узлы по ходу a. iliacacommunis; 4 — центральный узел у места деления a. iliacacommunis; 5 — узлы по ходу a. iliacaexterna; 6 — узлы по ходу a. rectalis media; 7 — паховые узлы; 8 — аноректальные узлы.

• 
  Слайд 8

  Пальцевое исследование прямой кишки

  http://www.doctor-maximov.ru/osmotr/

• 
  Слайд 9
  

  http://www.doctor-maximov.ru/osmotr/

• 
  Слайд 10
  

  http://www.doctor-maximov.ru/osmotr/

• 
  Слайд 11
  

  Врожденные пороки развития прямой кишки и анального отверстия чаще всего представляют собой атрезии и стенозы в различных вариантах: 1) атрезия только анального отверстия - при нормальном развитии прямая кишка отделена от него перепонкой; 2) атрезия только прямой кишки - анальное отверстие ведет в короткий слепой канал, выше которого лежит тяж недоразвитой прямой кишки; 3) атрезия анального отверстия и прямой кишки - анальное отверстие отсутствует, слепой конец прямой кишки расположен высоко; 4) атрезия со свищами - прямая кишка открывается в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, влагалище, мошонку, промежность и другие органы мочеполовой системы.

• 
  Слайд 12
  

  Первичный туберкулез кишечника - большая редкость, вторичный - в большинстве случаев возникает у больных с активным легочным туберкулезом. Язвы неправильной формы, с довольно четкими границами, имеют склонность к поперечному ориентированию. Могут развиваться даже «поясные» язвы, охватывающие всю окружность кишки. Для туберкулезных язв характерно наличие очень мелких сероватых бугорков в области краев, дна и на серозном покрове над местом изъязвления, которые на серозной оболочке иногда располагаются цепочкой по направлению лимфатических путей. Такие язвы могут осложняться кровотечением, перфорацией; рубцовые стриктуры - осложнение редкое.

• 
  Слайд 13
  

  В случаях системного амилоидоза первичного или вторичного типа поражаются, в основном, мелкие артерии подслизистой основы прямой кишки. При этом бледная, восковидная стенка прямой кишки несколько уплотнена, складки слизистой оболочки сглажены, лимфатические фолликулы остаются неокрашенными.

• 
  Слайд 14
  

  Неспецифический язвенный колит всегда протекает с вовлечением в процесс прямой кишки с образованием язв неправильной формы, обычно не очень глубоких, множественных, различной величины. Микроскопические изменения как и в ободочной кишке заключаются в воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, редко распространяясь на подслизистую основу; значительном полнокровии и небольшом отеке; крипт -абсцессах; дисплазии эпителия при хроническом течении заболевания.

• 
  Слайд 15
  

  При болезни Крона прямая кишка в процесс вовлекается примерно в 50 % случаев, при этом ее поражение более, чем в половине случаев носит многоочаговый, «скачущий» характер с чередованием поврежденных и неизмененных сегментов, с довольно четкими границами между ними. Язвы слизистой оболочки глубокие щелевидные, часто проникающие до серозной оболочки и даже в клетчатку, идут параллельными рядами в продольном направлении («следы граблей») и пересекаются такими же поперечными язвами, что придает слизистой оболочке пораженных отделов вид «булыжной мостовой». Воспаление серозной оболочки протекает с образованием спаек и свищей. Слизистая оболочка между язвами, возникающими как при неспецифическом язвенном колите, так при болезни Крона полнокровная, в виде мостиков, соединяющих изъязвленные участки с формированием выбухающих воспалительных полипов (иногда называемых псевдополипами). Эти полипы неправильной формы и различного размера, состоят из рыхлых серо-красных грануляций и участков слизистой оболочки, а в отличие от аденом не имеют четкой границы между телом и ножкой.

• 
  Слайд 16
  

  Острый парапроктит - воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. В подавляющем большинстве случаев возникает вследствие инфицирования анальных желез, располагающихся в подслизистом слое, сопровождающегося распространением воспалительного процесса на окружающие ткани с образованием острого гнойного парапроктита. Среди других причин возникновения свищей следует отметить гематогенное или лимфогенное распространение инфекции, различные заболевания прямой кишки, такие как болезнь Крона, туберкулез и актиномикоз, травма и др. По анатомо-топографическому расположению различают парапроктит подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный и ретроректальный. кроме этого, выделяются анаэробные парапроктиты и некротические (обычно, у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью). http://www.doctor-maximov.ru/proctologya/

• 
  Слайд 17
  
• 
  Слайд 18
  

  Параректальные свищи (хронический парапроктит) составляют 1/4 всех патологических процессов, развивающихся в этой области и, как правило, являются осложнениями острого парапроктита, нерадикально леченого или вскрывшегося самопроизвольно. Свищ представляет собой трубчатый канал, расположенный в жировой клетчатке аноректальной зоны. Внутренним отверстием таких свищей является устье анальной железы, открывающееся в анальную крипту, наружное открывается обычно на коже промежности, диаметр поперечного среза колеблется от 1 до 5 мм. При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией изредка с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. в отдельных случаях отмечается частичная эпителизация просвета, прилежащего к коже, за счет наползания многослойного плоского эпителия. При ряде заболеваний одним из симптомов является наличие свища в промежности - это эпителиальные копчиковые ходы, дермоидные кисты, остеомиелит костей таза, актиномикоз, туберкулез, уретрит, простатит, хронический бартолинит, пиодермия, гидраденит, свищи на почве неспецифического язвенного колита, болезни Крона, рака заднего прохода и прямой кишки. Хронический свищевой рецидивирующий парапроктит и анальные сосочки http://www.doctor-maximov.ru/proctologya/

• 
  Слайд 19
  

  Множественные параректальные свищи http://www.doctor-maximov.ru/proctologya/

• 
  Слайд 20
  

  Предоперационное прокрашивание свища  http://www.doctor-maximov.ru/proctologya/

• 
  Слайд 21
  

  Подкожный параректальный свищ(хронический парапроктит)

• 
  Слайд 22
  

  Зонд в просвете подкожного свища Обострение хронического парапроктита

• 
  Слайд 23
  

  Геморроидальные узлы при геморрое возникают в результате гиперплазии кавернозных телец, заполняющихся по многочисленным артерио-венозным анастомозам артериальной кровью, и располагаются обычно в тех участках, где в норме располагаются скопления кавернозных вен. Внутренние геморроидальные узлы локализуются выше зубчатой линии и покрыты слизистой оболочкой прямой кишки, наружные - ниже указанной линии и покрыты многослойным плоским эпителием и могут развиваться самостоятельно, либо комбинированно. При микроскопическом исследовании узлов среди рыхлой соединительной ткани, покрытой эпителием обнаруживаются конгломераты кавернозных телец прямой кишки или изолированные кавернозные вены с утолщенными склерозированными стенками, с определяющимися в них многочисленными внутристеночными артериями, извитой ход которых и непосредственное соединение с просветом кавернозных вен можно проследить на серийных срезах. Некоторые кавернозные вены могут быть эктазированы, другие - спавшиеся, встречаются вены со старыми организовавшимися или свежими тромбами. В последнем случае в геморроидальных узлах развивается отек соединительной ткани, позднее обнаруживаются участки некроза слизистой по типу венозного инфаркта, скопление микробов, воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на прилежащую соединительную ткань - процессы характеризующие «острый» тромбированный геморрой.

• 
  Слайд 24
  
• 
  Слайд 25

  геморрой

• 
  Слайд 26
  
• 
  Слайд 27
  
• 
  Слайд 28
  
• 
  Слайд 29

  Острый смешанный геморрой

  Смешанный геморройс элементами выпадения и некроза слизистой прямой кишки

• 
  Слайд 30

  Анальная трещина

  http://www.proctolog.org/analnaya-treshhina-opredelenie/

• 
  Слайд 31

  Острая и хроническая анальная трещина

• 
  Слайд 32
  

  Исключительно редко в стенке прямой кишки обнаруживаются миомы, фибромы, липомы, ангиомы. Они имеют округлую форму, четкие границы, плотную или эластическую консистенцию. Слизистая над ними не изменена, изъязвления - почти казуистика, при которой гистологическое исследование является решающим.

• 
  Слайд 33
  

  Фиброзный полип (анальный сосочек) обычно обнаруживается на фоне зубчатой линии и часто сочетается с геморроем или анальной трещиной. Изредка они достигают в диаметре 1 см и более. Поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, подлежащая соединительная ткань содержит умеренное количество сосудов, иногда в ней определяются инфильтраты из лимфоцитов.

• 
  Слайд 34
  

  Остроконечные и гигантские кондиломы представляют собой разрастания в виде цветной капусты, обнаруживающиеся на уровне нижней границы анального канала в зоне анального отверстия, распространяющиеся, иногда, на кожу промежности (занимая промежность целиком с распространением на ягодичные и паховые области при гигантских формах) и имеют вирусную этиологию. При микроскопическом исследовании обнаруживается папилломатоз и акантоз разной степени выраженности, явления паракератоза в поверхностных слоях. Хорошо дифференцированные эпителиальные клетки в поверхностных слоях утолщенного эпителия вакуолизированы, в отдельных случаях встречаются митозы, однако не указывающие на малигнизацию, встречающуюся крайне редко. http://chocolate-barnaul.ru/page-kandilomi-u-muzhchin-foto http://joyreactor.cc/post/925382

• 
  Слайд 35

  Выпадение прямой кишки

• 
  Слайд 36
  
• 
  Слайд 37
  
• 
  Слайд 38
  

  Склифосовского — Рена — Делорма — Бира операция (Н.В. СклифосовскиМ, 1836—1904, отечественный хирург; L. Rehn, 1849—1930, немецкий хирург; Е. Delorme, 1836—1929, французский. хирург; A.K.G. Bier, 1861—1949, немецкий хирург резекция слизистой оболочки прямой кишки хирургическая операция при выпадении прямой кишки, заключающаяся в иссечении ее слизистой оболочки в области заднего прохода, после чего обнаженный мышечный слой прошивают продольными гофрирующими швами, образующими циркулярный мышечный валик, и ушивают дефект слизистой оболочки.

• 
  Слайд 39
  

  Операция Зеренина — Кюммелля(ректопексия)(В.П. Зеренин, отеч. хирург; Н. Kümmell, 1852—1937, нем. хирург; син. Кюммеля операция) —хирургическая операция трансабдоминальной фиксации ректосигмоидного отдела к передней продольной связке позвоночника в области мыса; применяется при выпадении прямой кишки.

• 
  Слайд 40
  

  1. Сделана нижняя срединная лапаротомия. Раз­рез брюшины па брыжейке тазовоободочной кишки.2. Тупфером на корнцанге кишка сдвигается влево, обнажается передняя поверхность крестца, видна сред­няя крестцовая артерия.3. На передней поверхности мыса и крестца нало­жены четыре прочных шелковых шва, захватывающих надкостницу.4. Хирург прошивает поочередно этими нитками кишку сзади наперед, захватывая в шов каемку брю­шины5. Хирург туго завязывает швы, фиксирующие на­тянутую кишку к передней поверхности крестца.6. Срединный край брюшинного лоскута подшива­ют к переднебоковой поверхности фиксированной кишки.7. Накладывание крепких шелковых швов сразу на все слои брюшной стенки, кроме кожи.8. Завязывание швов облегчается ассистентом, ко­торый приподнимает и перекрещивает нити следующе­го шва, сближая тем самым края брюшной раны

• 
  Слайд 41
  

  Несмотря на то, что карциноидные опухоли более типичны для тонкой кишки и червеобразного отростка, следует отметить, что прямая кишка также как и слепая являются теми сегментами толстой кишки, где эти опухоли часто встречаются. По сравнению с такими опухолями другой локализации они достигают относительно больших размеров (в среднем до 5 см в диаметре), чаще метастазируют и рецидивируют. Гистологически могут представлены типом А - солидными гнездами гиперхромных клеток, иногда с десмоплазией и образованием трабекул, или типом B - в виде узких лент, карциноиды типа С, характеризующиеся «розеткой», псевдожелезистым строением здесь встречаются значительнореже; возможно смешение типов А и С. Карциноиды прямой кишки за редким исключением не аргирофильны; они не воспринимают аргентафинную окраску.

• 
  Слайд 42
  

  Раку прямой кишки обычно предшествует хронический язвенный колит, полипоз, или хронические свищи прямой кишки. В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака прямой кишки: 1) экзофитный рак - полиповидная опухоль выступающая в просвет кишки в виде узла с неровной поверхностью, на широком и реже узком основании; бляшковидная опухоль, выступающая в просвет кишки незначительно, имеющая плоскую или слегка вогнутую поверхность и закругленные, четко отграниченные края; рак, возникший из ворсинчатой опухоли с неровной крупнобугристой дольчатой поверхностью. 2) смешанные, или переходные формы - блюдцеобразные опухоли округлой или овальной формы с умеренно приподнятыми краями, сохраняющими экзофитный характер роста, и полого западающими центральными отделами с преобладанием в них эндофитного инфильтрирующего роста; подразделяемые по генезу на первичные и вторичные.   3) эндофитный рак (нечетко отграниченные опухоли с внутристеночным ростом) - эндофитно- язвенная форма, характеризующаяся обширным язвенным процессом и глубоким прорастанием в стенку кишки и за ее пределы; диффузно- инфильтративная форма, при которой опухоль, иногда с неглубоко изъязвленной поверхностью, кольцеобразно прорастает стенку кишки. В ампулярном отделе обычно встречается полипозная или ворсинчатая опухоль, а также зъязвленный рак в виде обширного язвенного кратера с валикообразными краями. В ректосигмоидном отделе чаще находят диффузный рак в виде белесоватого плотного кольца, суживающего просвет кишки. К микроскопическим типам рака прямой кишки относятся: 1) дифференцированная темноклеточнаяаденокарцинома; 2) недифференцированный рак в двух вариантах - перстневидно-клеточный и солидный. Экзофитные формы имеют чаще строение дифференцированной аденокарциномы, а эндофитные - недифференцированного рака. Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и гематогенно в печень.

• 
  Слайд 43
  

  Анальный Т1 Т2 ТЗ Т4 N1 N2 N3 канал <2 см >2 до 5 см >5 см Прилежащие органы Околопрямокишечные Внутренние подвздошные (паховые с одной стороны) Околопрямокишечные и паховые, внутренние подвздошные (паховые с обеих сторон)

• 
  Слайд 44
  

  Базально-клеточный рак или изъязвление края заднего прохода - исключительно редкая опухоль, имеющая четкие закругленные края, поверхностное изъязвление в центре. Нигде не описаны инвазия опухоли за пределы кожи, переход ее на соседние структуры или метастазирование. При гистологическом исследовании видно, что эта опухоль состоит из компактных клеток, содержащих большое ядро голубого цвета и минимальное количество цитоплазмы.

• 
  Слайд 45
  

  Лейомиосаркома прямой кишки имеет типичные гистологические варианты и признаки, указывающие на принадлежность опухоли к гладкомышечной ткани кишечной стенки, однако, в прямой кишке она встречается чаще по сравнению с другими сегментами толстой кишки . Макроскопически определяются опухолевые узлы, расположенные над слизистой оболочкой, гладкие, эластичные, уплотненные или твердые размером от 1,5 - 2,5 см до головки новорожденного, с редкими случаями изъязвления слизистой оболочки над опухолью, при котором образуется кратерообразный дефект с незначительной инфильтрацией окружающих тканей.

• 
  Слайд 46
  

  Меланобластомы прямой кишки располагаются чаще всего в анальной части прямой кишки или перианальной области, на ранних стадиях заболевания обычно плоские и поверхностные, узловые формы являются более поздней стадией заболевания, и по макроскопическому виду можно судить о длительности заболевания: вначале она представлена маленькой (около 1,5 см), на вид безобидной, похожей на виноградинку опухолью (сквозь истонченную слизистую просвечивают множественные мелкие узелки, расположенные вокруг основного, несколько большего по размеру) в области кожно-слизистой складки. Однако, встречаются и большие, изъязвленные, сильно пигментированные опухоли (цвет их колеблется от светло-коричневого до фиолетово-черного), закрывающие заднепроходное отверстие (около 6 см). Встречаются также беспигментные меланомы и меланомы, пигментация в которых определяется только гистологически. Опухоль быстро растет по длиннику кишки вверх и дает ранние метастазы в паховые и ретроректальные узлы. Морфологически злокачественная меланома аноректальной области не отличается от злокачественных меланом кожи в любом другом участке тела. Атипические клетки кубовидной, веретенообразной или полигональной формы с обильной, четко очерченной цитоплазмой образуют гнездные структуры альвеолярного типа, либо хаотично распределены по всей опухоли.

• 
  Слайд 47
  
• 
  Слайд 48
  

  Для инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов применяется аппарат Redfeild (США). Световой поток от лампы и отражателя направляется в световод и при контакте с ножкой узла коагулирует поверхность геморроидального узла в области питающей ножки. Возможно дозировать световой поток по длительности воздействия от 0.5 до 3 секунд, термическое воздействие обеспечивается на глубину до 3-4 миллиметров.Во время воздействия в анальном канале  может возникать легкая болезненность, которая проходит после завершения процедуры инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов. После коагуляции на месте воздействия на ткань образуется точечный коагуляционный участок воздействие в месте контакта, доступ притока крови к узлу прекращается. В последние годы широкое распространение получили малоинвазивные способы лечения геморроя. Применять их можно в амбулаторных условиях. Одной из таких малоинвазивных процедур  является инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов. Показанием для данной методики (ИКФК - инфракрасной фотокоагуляции) является внутренний геморрой без выраженных наружных геморроидальных узлов. Пациентам с начальными стадиями геморроя с кровотечениями из внутренних геморроидальных узлов можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, которую еще называют лазерной коагуляцией.

• 
  Слайд 49
  
• 
  Слайд 50
  
• 
  Слайд 51
  
• 
  Слайд 52
  

  Уайтхеда операция (истор.; W. Whitehead, 1840—1913, английский хирург) — хирургическая операция: круговое иссечение слизистой оболочки прямой кишки на протяжении 5—8 см от заднего прохода и подшивание края оставшейся слизистой оболочки к коже; предложена для лечения геморроя.

• 
  Слайд 53
  
• 
  Слайд 54
  
• 
  Слайд 55
  
• 
  Слайд 56
  
• 
  Слайд 57
  

  Применение э/х аппарата "LigaSure" при геморроидэктомии без использования шовного материала

• 
  Слайд 58
  
• 
  Слайд 59
  
• 
  Слайд 60
  
• 
  Слайд 61
  
• 
  Слайд 62
  
• 
  Слайд 63
  
• 
  Слайд 64
  
• 
  Слайд 65
  
• 
  Слайд 66
  
• 
  Слайд 67
  
• 
  Слайд 68
  
• 
  Слайд 69
  
• 
  Слайд 70
  
• 
  Слайд 71
  

  Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения):1. Разрез брюшины тазового дна слева.2. Кишка перевязывается марлевой тесьмой прок-симальней опухоли. 3. На лопатке трансиллюминатора обнажается и перевязывается нижняя брыжеечная артерия (/. art. mesentericainferior, 2. art. colicasinistra).4. Схема кровоснабжения сигмы после перевязки нижней брыжеечной артерии и сигмовидных артерий.5. Освобождение на глаз ретроректального прост­ранства.6. Вся задняя полуокружность прямой кишки осво­бождается тупо рукой хирурга

• 
  Слайд 72
  

  7. Рассечение в тазу правых боковых связок.8. Отделение прямой кишки от мочевого пузыря.9. Разделение брыжейки сигмы с сохранением левой толстокишечной артерии; на кишке укреплены 2 черные опознавательные лигатуры. 10. Освобожденная сигма натягивается над раной живота до уровня скарповского треугольника.11. Перитонизация задней стенки брюшной полости

  Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения)

• 
  Слайд 73
  
• 
  Слайд 74
  
• 
  Слайд 75