Презентация на тему "Рак ободочной и прямой кишки"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Рак ободочной и прямой кишки

• 
  Слайд 2

  Рак прямой и ободочной кишки

  Рак прямой и ободочной кишки (рак толстой кишки, колоректальный рак) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток толстой (прямой или ободочной) кишки.

• 
  Слайд 3

  Анатомия

• 
  Слайд 4

  Гистологическая структура стенки толстой кишки

• 
  Слайд 5
  

  Рак прямой и ободочной кишки — одна из наиболее частых злокачественных опухолей. Распространённость заболевания выше в развитых странах (наиболее часто отмечают в США, Канаде, Японии, в то время как его встречаемость в Индии, Китае, Вьетнаме примерно в 10—20 раз ниже). Ежегодно в мире диагностируют около 600 000 новых случаев рака толстой кишки. Пятилетняя выживаемость при колоректальном раке составляет примерно 60% в развитых странах и менее 40% в государствах с ограниченными ресурсами. Благодаря высокой частоте обнаружения предопухолевых состояний и хорошей выживаемости в случае ранней диагностики, рак толстой кишки рассматривают как идеальную модель для скрининга. Только 60% больных с распространёнными опухолями выживают в течение 5 лет после постановки диагноза. Эпидемиология

• 
  Слайд 6

  Эпидемиология

  Во многих экономически развитых странах мира, в том числе и в России, отмечают резкий рост заболеваемости раком толстой кишки. За последние 20 лет в структуре заболеваемости населения Российской Федерации рак толстой кишки переместился с шестого на четвёртое место у женщин и на третье у мужчин, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости по России за 2005 г. рак ободочной кишки находится на 4-м месте — 6,3%, рак прямой кишки занимает 5-е место — 5,0%. Вероятность заболеть раком толстой кишки у человека в возрасте 50 лет за оставшуюся жизнь составляет 5%, вероятность умереть от него — 2,5%. К факторам риска развития данного онкологического заболевания относят: хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), полипы толстой кишки (особенно семейный полипоз); рак толстой кишки у близких родственников в возрасте до 60 лет; важный фактор риска заболевания — возраст: заболеваемость в возрасте 40 лет составляет 8 случаев на 100 000 населения, 60 лет — 150 случаев на 100 000 человек. Поскольку рак толстой кишки часто возникает повторно, пациентов, получивших лечение по поводу этой болезни, рассматривают как группу риска возникновения второй опухоли в кишечнике. Новые полипы возникают в среднем у 50% этих лиц, и в 5% случаев они малигнизируются.

• 
  Слайд 7

  Предраковые состояния

  К предраковым заболеваниям толстой кишки относят: единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки; неспецифический язвенный колит; болезнь Крона. Предраковые заболевания прямой кишки: Аденоматозный полип - (вероятность малигнизации 1%) Ворсинчатая аденома - (вероятность малигнизации 8%) Семейный ювенильный полипоз (вероятность малигнизации до 40%) Семейный диффузный полипоз (вероятность малигнизации до 100%) Синдромы Пейтца – Егерса, Гарднера,Линча.

• 
  Слайд 8

  Патогенез

  Стадийность полип – рак. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак составляет 1,1% при полипе размером менее 1 см, 7,7% при 1—2 см, 42% более 2 см соответственно, что в среднем равно 8,7%.

• 
  Слайд 9
  

  Рак толстой кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей, т. е. относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органо- и гистотипичного строения, уменьшение дифференцировки ткани. В то же время имеются и свои особенности. Так, рост и распространение рака толстой кишки происходят относительно медленнее, чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки более чем на 2—3 см от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местнораспространенных опухолей без отдаленного метастазирования. В свою очередь отдаленное метастазирование так же имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности легкого.

• 
  Слайд 10

  Классификация

  По типу роста: Экзофитный– 20% Эндофитный – 30% Смешанный – 50% Классификация рака прямой кишки в зависимости от локализации: Ректосигмоидныйотдел - 30% Ампулярный отдел - 60% Анальный канал– 10%

• 
  Слайд 11
  

  В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используют классификацию Dukesв модификации Aster и Coller, которая предполагает выделение 6 стадий колоректального рака: А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки; В1 — опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет регионарных метастазов; В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов; ВЗ — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов; С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прораста- ния стенки кишки; С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных ме- тастазов; D — наличие отдалённых метастазов.

• 
  Слайд 12

  Классификация TNM

  Символ Т содержит следующие градации: • ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; • Tis — преинвазивная карцинома; • Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой кишки; • Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой без ограничения подвижности стенки кишки; • ТЗ — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани; для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидномотделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозной оболочки (не прорастают серозную); • Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани

• 
  Слайд 13
  
• 
  Слайд 14
  

  Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов: • NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; • N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет; • N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах; • N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. Символ М указывает на наличие или отсутствие отдалённых мета- стазов: • МО — без отдалённых метастазов; • Ml — с наличием отдалённых метастазов.

• 
  Слайд 15
  
• 
  Слайд 16

  Гистологическая классификация

  Опухоли ободочной кишки 1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная). 70- 80% 2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак). 10-12% 3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак. До 3-4 % 4. Недифференцированный рак. 5. Неклассифицируемый рак. Опухоли прямой кишки Все перечисленные выше варианты и дополнительно: 1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий) до 2%. 2. Железисто-плоскоклеточный рак. 3. Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

• 
  Слайд 17

  Клиника

  Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется следующими основными симптомами: Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (восходящая ободочная кишка). По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными — от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных и даже нестерпимых. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа (прохождения) кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли (нисходящая ободочная кишка). Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечно-ободочной кишки, правой ее половины, реже — при левосторонней локализации опухоли.

• 
  Слайд 18
  

  Кишечные расстройства (запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной кишечной непроходимости. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации — частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки. Нарушение общего состояния выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой (повышением температуры), бледностью кожных покровов и нарастающей анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным содержимым. Токсико-анемический синдром является наиболее характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой этого отдела толстой кишки.

• 
  Слайд 19
  

  Формы течения: Токсико-анемическая форма — чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния на фоне прогрессирующей анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии не­ясного происхождения, пока не появятся кишечные расстройства. Энтероколитическая форма — клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале — диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки. Диспепсическая форма — характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения рака ободочной кишки зачастую ставят различные диагнозы: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит и т.п, поэтому проводят обследование только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки.

• 
  Слайд 20
  

  Обтурационнаяформа — чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости. Псевдовоспалительная форма— в клинической картине заболевания на первое место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, со стороны анализа крови — лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто является проявлением течения рака ободочной кишки, осложненного гнойно-воспалительным процессом. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза. Опухолевая (атипичная) форма — при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находит в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе — частое явление у больных раком ободочной кишки. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически преобладает, а другие признаки либо не выражены, либо столь незначительны, что не фиксируют внимание больного.

• 
  Слайд 21
  

  Клиника рака прямой кишки Ректосигмоидныйотдел – кишечная непроходимость Ампулярный отдел – тенезмы, патологические примеси, боли (при прорастании опухоли в окружающие органы), непроходимость (при больших размерах опухоли) Анальный канал – боли, изъязвления, свищи, непроходимость, недержание кала

• 
  Слайд 22

  Диагностика

  Алгоритм диагностики рака толстой кишки: • анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок); • клиническое исследование; • пальцевое исследование прямой кишки; • ректороманоскопия; • клинический анализ крови; • анализ кала на скрытую кровь; • колоноскопия; • ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии); • ультразвуковое исследование органов живота и малого таза; • эндоректальное ультразвуковое исследование; • биопсия обнаруженной опухоли.

• 
  Слайд 23

  Скрининг

  У пациентов без факторов риска рекомендуют начинать профилактику рака толстой кишки с 50 лет. У пациентов с высоким риском следует начинать профилактику какможно раньше: регулярно проводить двойную пробу на скрытую кровь в кале, тщательно обследовать при необъяснимой анемии. Пациентам, которые с очень высокой вероятностью могут заболетьраком толстой кишки, профилактическую колоноскопию проводят сраннего возраста. Если у родственников пациента был рак толстой кишки, то эндоскопическое исследование (или, по крайней мере, ректороманоскопию) и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки целесообразно проводить каждые 3—5 лет, начиная с 35 лет. Пациентам с семейным полипозом проводят эндоскопическое исследование кишки каждые 6 мес или выполняют её резекцию. Больным с язвенным колитом, болеющим более 10 лет, ежегодно выполняют колоноскопию с биопсией и оценивают возможность резекции толстой кишки.

• 
  Слайд 24

  Дифференциальная диагностика

  Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями. • Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический яз- венный колит и болезнь Крона. • Дивертикулярная болезнь. • Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций. • Геморрой. • Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки. • Синдром раздражённой толстой кишки.

• 
  Слайд 25
  
• 
  Слайд 26
  

   Ирригография. Рак сигмовидной кишки. Большая циркулярная опухоль (указана стрелками) вызывает дефект наполнения кишки (симптом «яблочного огрызка»)

• 
  Слайд 27
  

  Экзофитный рак правой половины ободочной кишки

• 
  Слайд 28
  

  T4N1

• 
  Слайд 29
  
• 
  Слайд 30
  
• 
  Слайд 31
  
• 
  Слайд 32
  
• 
  Слайд 33

  Лечение

  По объему оперативные вмешательства делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные. Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмы в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия. Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган. Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей. К сочетанным операциям относится удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т. п.).

• 
  Слайд 34
  

  При осложнениях опухоли, срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо.

• 
  Слайд 35
  

  Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 мес. по нормализации состояния больного.

• 
  Слайд 36

  Хирургическое лечение рака прямой кишки

  Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с наложение колостомы(расстояние от ануса до 6 см). Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы в анальный канал (>6см). Передняя резекция прямой кишки (>6см). Операция Гартмана (обструктивная резекция прямой кишки с наложением колостомы).

• 
  Слайд 37

  Экономные операции

  Трансанальное иссечение опухоли или удаление опухоли через операционный эндоскоп. Показаны при раннем высокодифференцированном раке. Результаты не уступают результатам обширных операций.

• 
  Слайд 38

  Комбинированное лечения рака прямой кишки

  Предоперационная лучевая терапия показана при местнораспространенном рака (Т3-4); при поражении параректальной клетчатки и регионарных ЛУ – послеоперационная ЛТ. Послеоперационная химиотерапия показана при Т3-4 и N1-2 При анальном раке результаты ЛТ не уступают результатом хирургического лечения.

• 
  Слайд 39

  Прогноз

  Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (IA стадия, T,N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций может достигать 90 %. Однако с увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20 %. Отдаленные результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенесших радикальные операции, составляет 50 %, при этом также прослеживается зависимость отдаленных результатов от стадии процесса.

• 
  Слайд 40