Содержание
-
Заслуженный врач РФ,доктор мед. наук, профессорГолуб Игорь Ефимович
CОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИИ
-
Борьба с болью является одной из самых сложных задач медицины.
-
Исторический очерк
Хирургические вмешательства проводились ещё в глубокой древности. Сохранились различные документы и даже хирургический инструментарий, свидетельствующие об относительном высоком уровне хирургии в древности.
-
Единственную возможность уменьшить страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении оперативной техники и снижении времени оперативного вмешательства. В этот период большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали.
-
Такое положение сохранялось вплоть до 19 века. Однако уже в конце 18 века блестящими усилиями Пристли, Дэви, Фарадей, Шееле были открыты и получены в чистом виде кислород, закись азота, эфир. Карл Вильгельм Шееле Джозеф Пристли Гемфри Дэви Майкл Фа́радей
-
1771-1772 гг.- Джозеф Пристли (Англия). Священник реформистской церкви, выделил в чистом виде углекислоту, кислород, закись азота, первые опыты с ингаляцией газов.
-
1799 г.- Хэмфри Дэви (Англия) Ученый, экспериментатор, основоположник использования газов с лечебной целью (пневматическая медицина). Открытие наркотического воздействия веселящего газа. Идея использования его для обезболивания хирургических операцией
-
1818 г.- Майкл Фарадей (Англия). Ученый, экспериментатор. Установил снотворное действие паров эфира.
-
10-11 декабря 1844 г. Хорас Уэллс 27 летний зубной врач, пионер газового наркоза. Использовал закись азота при экстракции собственного здорового зуба совместно с ГарднеромКвинсиКолтоном. В 1847 опубликовал монографию: "Историяоткрытияприменениязакисиазота, эфираидругихжидкостейприхирургическихоперациях" ХОРАС УЭЛЛС 1815-1848 гг.
-
Хорас Уэллс провел 15 успешных наркозов при удалении зубов. Однако, отсутствие знаний о клинике и механизмах действия наркоза, а также обычное невезение привело к тому, что официальная демонстрация этого метода в Бостоне оказалась неудачной.
-
Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован - типичный пример того, как неграмотное и неумелое (обеспечение газообмена и смешивание закиси азота в смеси с кислородом) использование ценного метода приносит не пользу, а вред.
-
Уэллс был приговорен к тюремному заключению за ожог кислотой, сделанный им прохожей на улице. Не будучи в состоянии оправдаться ни перед людьми, ни перед самим собой, он в припадке исступления 24 января 1848 г. перерезал себе лучевую артерию и был найден мертвым в тюремной камере.
-
Вильям Томас ГринМортон (1819 – 1868гг.) 16 октября 1846 г. зубной врач Вильям Томас Грин Мортон, Массачусетская общая больница, г.Бостон, США Первая публичная демонстрация эфирного наркоза при удалении опухоли подчелюстной области.
-
Картина Р. Хинклиизображает как раз тот знаменательный день.16 октября - стал всемирным днем анестезиолога.
-
21 ноября 1846 г. Оливер Уэнделл Холмс предложил термин "анестезия" для того состояния которое вызывалось эфиром. Оливер Уэнделл Холмс (1809 – 1894)
-
Джеймс Янг Симпсон – шотландский акушер-гинеколог, 20 сентября 1847 г. Применил хлороформ при операции внутреннего поворота плода за ножку с благополучным исходом для роженицы и ребенка. Джеймс Янг Симпсон (1811-1870) Дж. Симпсон: Бог – первый анестезиолог: «И навел Господь Бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно ребер его, и закрыл то место плотию. И создал Господь Бог из ребра, взятого у человека, жену, и привел ее к человеку» (Бытие, 2:21-22)
-
Общая анестезия
-
Общая анестезия - это искусственно вызвано физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, гипорефлексией, аналгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксацией.
-
С момента открытия общей анестезии ученые, теоретики и клиницисты всего мира стремятся выяснить причины возникновения этого удивительного процесса. К сожалению многие вопросы сущности явления общей анестезии, до сих пор остаются без убедительных ответов.
-
Теории анестезии
Коагуляционная теория ( Кюн, 1864г.;Клод Бернар, 1875г.) – Предпосылкой явилось свойство диэтилового эфира и хлороформа вызывать своеобразное свертывание внутриклеточного белка с образованием зернистости в протоплазме. Позже исследователи выяснили, что данные изменения возникают при концентрации анестетиков в тканях, значительно превышающее чем в клинических условиях.
-
Липоидная теория (Герман, 1866г.; Мейер, Овертон, 1899-1901гг.) – Насыщение клеточных мембран анестетиками создает барьер для нормального обмена веществ в клетке. Были обнаружены исключения, поэтому липоидная теория оказалось не универсальной.
-
Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1913г.) – Липотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение на границе между липоидной оболочкой клетки и окружающей ее жидкостью, вызывая повышение проницаемости мембраны.
-
Адсорбционная теория (Лове, 1912) – Специфическая функция нервных клеток блокируется вследствие высокого насыщения анестетиком их липопротеиновых структур.
-
Теория критического объема(Варбург, 1911г.) – Анестетики, связываясь с гидрофобной структурой мембран нейронов, расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения и, возможно, повышенное давление вытесняет часть молекул анестетика из мембраны, увеличивая потребность в нем.
-
Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961г.) – Наркотическое состояние развивается благодаря свойству общих анестетиков образовывать в жидкостной фазе тканей своеобразные кристаллы, создающие препятствие для перемещения катионов через мембрану клетки, блокируя процессы деполяризации и формирования потенциала действия.
-
Дальнейшие исследования показали, что данным свойством обладают не все общие анестетики, те же из них, для которых характерен этот феномен, образуют кристаллы при концентрациях, превышающих применяемых в клинической практике.
-
Наибольшее признание и развитие получила мембранная теория (Хобер, 1907г.;Бернштейн, 1912г.;Винтерштейн, 1916г.;Ходжкин, Кац, 1949г.) – Она базировалась на данных о влиянии анестетиков на проницаемость мембран нервных клеток.
-
В дальнейшем было установлено, что тормозящее действие анестетиков на передачу импульса в синапсах, выражено более, чем на мембранах нейронов. Этот механизм полностью не раскрыт. Известно что различные анестетики неодинаково влияют на основные функциональные звенья синапсов.
-
Они могут нарушать образование и высвобождение медиаторов через пресинаптическую мембрану в синаптическую щель. Угнетать обратный захват медиатора Снижать чувствительность рецепторов пресинаптической и постсинаптической мембраны к медиатору
-
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ
-
-
Общая анестезия
Обязана обеспечить: Аналгезию Амнезию Миоплегию Нейровегетативную защиту и протезирование ряда жизненно важных функций (поддержание функции дыхания, кровообращения)
-
Компоненты общей анестезии
Выключение сознания больного (наркоз). Анальгезия и нейровегетативная блокада. Миорелаксация. Поддержание адекватного газообмена. Поддержание адекватного кровообращения. Регуляция обменных процессов.
-
Стадииобщейанестезии
Iстадия - анальгезии (привыкания, усыпления); II стадия - возбуждения (расторможенности); III стадия - хирургическая; IV стадия - пробуждения (передозировки).
-
Критерии оценки глубины и адекватности анестезии
Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние периферической микроциркуляции Уровень сознания Глазные симптомы Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови) Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям) Мышечный тонус Термометрия
-
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙПЕРИОД
-
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Анестезиолог должен осмотреть пациента минимум дважды! При поступлении с целью назначения плана обследования больного и коррекции имеющихся осложнений. Перед операцией для решения вопроса о готовности к операции, окончательного определения его физического статуса и плана ведения наркоза
-
Знакомство с пациентом
Сбор анамнеза заболевания; Выявление сопутствующей патологии и ее особенностей; Применение пациентом лекарственных средств, алкоголя, никотина и наркотических средств; Время последнего приема жидкости и пищи.
-
Знакомство с пациентом
У женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
-
Оценка аллергологического, гемотрансфузионного анамнеза (у женщин - акушерского анамнеза). Решение вопросов профилактики аспирационного пневмонита и санации ЖКТ.
-
Осмотр пациента
Оценка функциональных расстройств, связанных с основным заболеванием и сопутствующей патологией пациента. Оценка состояния подкожных вен пациента. Оценка анатомических особенностей пациента.
-
Оценка психического статуса пациента. Оценка риска тромбоэмболических осложнений и решение вопросов их профилактики. Оценка класса риска сложности интубации (по Маллампати).
-
Знакомство с историей болезни
Оценка риска объема оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Оценка лабораторных и специальных методов обследования; Решение вопроса (по возможности) о консультации необходимых специалистов, коррекции нарушений системы гомеостаза и предоперационной подготовки пациента.
-
Перечень обязательных исследований
-
Для проведения общей, эпидуральной и спинальной анестезии
Общий анализ крови с тромбоцитами. Общий анализ мочи. Биохимический анализ: общий белок, мочевина, билирубин, электролиты, сахар.
-
Для проведения общей, эпидуральной и спинальной анастезии
Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения. Группа крови, резус-факторы (Rh(D), rh'(c), типирование). Электрокардиография. Рентген органов грудной клетки (флюорография).
-
При наличии сердечно-сосудистой патологии
Консультация терапевта (кардиолога); ЭХО-КС; Велоэргометрия(по показаниям).
-
При наличии легочной патологии
Консультация терапевта (пульмонолога, фтизиатра). Спирография (по показаниям с бинтованием).
-
При наличии печеночной патологии
Консультация терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога). АЛТ, ACT, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин и белковые фракции, ПТИ (МНО,ПВ),γ-ГТП. УЗИ печени.
-
При наличии почечной патологии
Консультация терапевта (нефролога), уролога. Креатинин. УЗИ почек. Пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Реберга.
-
При наличии эндокринной патологии
Консультация терапевта (эндокринолога). Объем обследования у эндокринологических больных решается индивидуально в зависимости от наличия конкретной эндокринологической патологии.
-
Оценка тяжести состояния и риска анестезии
Перед проведением анестезиологического пособия необходимо адекватно оценить тяжесть состояния больного и риск анестезии с целью выбора наиболее обоснованного метода обезболивания.
-
Для оценки тяжести состояния больного используются шкалы SAPS II, APACHE II, SOFA. Риск анестезиологического пособия оценивается по шкале предложенной Гологорским В.А., МНОАР, АSА.
-
Классификация объективного статуса больного по ASA
-
-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГТОВКА
Заключается в коррекции состояний, развившихся по причине сердечно -сосудистых, легочных или эндокринологических заболеваний, которые не являются причиной проведения операции. Количество и тип дооперационной лекарственной терапии коррелируют с возрастом, полом и сопутствующей патологией пациента.
-
Профилактическое применение антибиотиков
Цефалоспориныв/в по 1 г. за час до операции и через 6 часов в течении 48 часов Применение метронидазола позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2,1%
-
Премедикация
Премедикация – специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия общих анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез.
-
Премедикацию делают вечером перед днём операции и накануне операции (плановое вмешательство) за 30-40 минут. Сестра - анестезист делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную.
-
Анестезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопровождает больного в операционную если: Ребенок моложе 14 лет. Пациент старше 80 лет. Пациенты с серьезным системным заболеванием. Предрасположенность к нарушению дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение, нарушения кровообращения (нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца).
-
Лекарственные препараты, применяемые для премедикации
Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. Наркотические анальгетики. Антигистаминные средства. Н2-блокаторы, антациды. Холинолитики.
-
Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу сопутствующей патологии, должны входить в состав премедикации!!!
-
Премедикация
Специфическая Направлена на предупреждение обострения сопутствующей патологии в предоперационном периоде (пр.: гипотензивные препараты больных с артериальной гипертензией, антиаритмикиу больных с аритмиями) Неспецифическая (стандартная)
-
Промедол 20 мг Атропин 0,01 мг/кг Димедрол 20 мг Седуксен 10 мг Правило 3 катетеров ГКС по показаниям
-
Интраоперационный период
-
Манипуляции, предшествующие анестезии
-
Вводный наркоз
Очень ответственная процедура в процессе которого происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача водного наркоза также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи.
-
Вводныйнаркоз
Современные схемы предусматривают использование: Пропофола (дипривана) 1,5 - 2,5 мг/кг Барбитуратов (Тиопентал натрия 2-3 мг/кг 1% р-р)
-
Критерии эффективности вводного наркоза
Больной спит. Зрачки сужены фиксированы по центру глазного яблока, реакция на свет отсутствует. Мышцы расслаблены, челюсть легко открывается. Ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен. Пациент может дышать самостоятельно, но может потребоваться ИВЛ через маску.
-
Интубация
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции, производят интубацию трахеи. Диаметр интубационной трубки в среднем 7,0 -8,0 мм. Ларингоскопия и интубация не должна занимать более 45-60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиологии 30 сек.
-
Осложнения
Во время интубации возможны осложнения: Регургитация и аспирация. Ларингоспазм. Бронхоспазм. Гипотензия. Гипертензия. Брадикардия.
-
АНЕСТЕЗИЯ
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Ингаляционная анестезия - наиболее распространенный вид общей анестезии, которая достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути.
-
Способы доставки
Анестетик может быть подведен к дыхательным путям через: Маску Воздуховод (назофарингеальный метод) Ларингеальную маску Эндотрахеальную трубку. (ЭТН). Комбитьюб – Combitube.
-
Типы контуров дыхания
При этом может быть использован один из четырех контуров дыхания: Открытый контур. Полуоткрытый контур. Полузакрытый контур. Закрытый контур.
-
Особенности ингаляционных анестетиков
По физическим свойствам во многом сходны с инертными газами. Поступают в организм и выделяются через дыхательные пути. Незначительная их часть задерживается в организме и метаболизируется. Насыщения и элиминация в организме идет по законам инертных газов.
-
Особенности анестезии
При использовании только ингаляционных анестетиков, в отличие от неингаляционных средств, остаточное угнетение сознания бывает кратковременным. Это облегчает наблюдение и уход за больными в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Путь выделения
Основной путь выделения всех ингаляционных анестетиков - в неизмененном виде через легкие. Однако частично они подвергаются биотрансформации в печени (15% галотана, 2% энфлюрана и только 0,2% изофлюрана).
-
Современные ингаляционные анестетики
Галотан. Энфлюран. Изофлюран. Десфлюран. Севофлюран. Ксенон.
-
Клиническая физиология ингаляционных анестетиков
В низких концентрациях ингаляционные анестетики вызывают амнезию. С увеличением дозы растет угнетение ЦНС. Увеличивают мозговой кровоток. Снижают интенсивность метаболизма мозга.
-
Вызывают дозозависимое угнетение сократимости миокарда. Уменьшение ОПСС за счет периферической вазодилатации. Не влияют на ЧСС.
-
Дозозависимая депрессия дыхания с уменьшением ЧДД. Преходящее увеличение объема дыхания и повышение Р СО₂в артериях.
-
Вызывают уменьшение кровотока в печени. Более выраженное при анестезии галотаном и менее энфлюраном и изофлюраном.
-
Снижают почечный кровоток за счет снижения системного давления и увеличения ОПС в почках.
-
АНЕСТЕЗИЯ
НЕИНГАЛЯЦИОНННАЯ АНЕСТЕЗИЯ Неингаляционная анестезия – это вид общей анестезии, которая обеспечивается только неингаляционными анестетиками. К неингаляционной анестезии относится: Тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Нейролептоанальгезия (НЛА).
-
Достоинствами неингаляционной анестезии являются: Незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию. Отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей. Техническая простота оснащения.
-
К недостаткам неингаляционной анестезии относят: Низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость. Отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму.
-
Склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени. Отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
-
Неингаляционные анестетики
Пропофол (Диприван). Тиопентал натрия, гексинал. Кетамин (Калипсол). Бензодиазепины (реланиум, диазепам, мидазолам, дормикум). Оксибутират натрия. Дроперидол.
-
Нейролептоанальгезия (НЛА)
Это метод общей внутривенной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил).
-
Нейролептанальгезия (НЛА)
Получила широкое распространение в нашей стране, ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Методики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях различной продолжительности.
-
ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ТВА)
ТВА Исключает использование ингаляционных анестетиков. Относительно новый прогрессивный метод анестезии. Сочетание использования дипривана и фентанила.
-
Широкое распространение в хирургии «одного» дня. Характерны простота и комфортность.
-
АНЕСТЕЗИЯ
Комбинированная анестезия. Основана на сочетанном использовании гипнотиков, ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Поддержание анестезии в настоящее время очень редко осуществляется только ингаляционными средствами. Чаще их комбинируют с неингаляционными - 80% анестезии в мире.
-
Комбинированная анестезия. Позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит) при мононаркозе ингаляционными анестетиками и в тоже время обеспечивает достаточную глубину , эффективность, управляемость и безопасность. Уменьшает расход препаратов для анестезии и тем самым снижает отрицательные влияние на организм. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.
-
Выход из анестезии
Этап начинается после прекращения введения анестетиков и наркотических средств и требует пристального внимания анестезиолога-реаниматолога.
-
После ЭТН производят экстубацию пациента при четкой тетраде Гейла: Адекватный мышечный тонус Спонтанное дыхание Восстановление сознания Гемодинамическая стабильность И переводят пациента в палату послеоперационного наблюдения.
-
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.