Презентация на тему "Организация контроля предоставления медицинской помощи"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических осмотров на территории Свердловской области

  Гл. специалист ТФОМС Осипова Н.В.

• 
  Слайд 2
  

  Организация и проведение контроля ДВН (проф. мед. осмотров) регламентировано следующими нормативными документами

  Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010г. № 230; Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области (приложение № 1 к Тарифному соглашению на 2013 год от 29.12.2012г.);

• 
  Слайд 3
  

  Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (Приложение к Тарифному соглашению); Информационным письмом ТФОМС от 17.09.2013г. № 23-04-01/195 (МЭК); Информационным письмом ТФОМС от27.09.2013г. № 23-04-03/203 (МЭЭ).

• 
  Слайд 4
  

  Медико-экономический контроль (ФЛК ): пациент может пройти диспансеризацию не более 1 раза в 1 год; коды специалистов, осуществляющих осмотры в рамках ДВН (проф. осмотров) должны соответствовать специальностям врачей согласно приказам МЗ РФ от 03.12. 2012 № 1006н от 06.12.2012 № 1011н , МЗ СО и ТФОМС от 28.06.2013г. №250; для кодов посещений в рамках ДВН (проф. осмотров) обязательно должен быть заполнен реквизит: «Группа здоровья».

• 
  Слайд 5
  

  для кодов посещений в рамках диспансеризации должен быть заполнен реквизит «Результат обращения» и соответствовать значениям (1 «выздоровление», 2 «улучшение», или 7 «на консультацию»); в рамках I этапа ДВН обязательно наличие посещения к врачу-неврологу (код 6874) в соответствующий возрастной период; в рамках II этапа ДВН включение в реестр посещений и кодов исследований только при наличии посещений данного пациента в рамках I этапа ДВН;

• 
  Слайд 6
  

  предъявление посещения по поводу углубленного консультирования при установленной II или IIIгруппе здоровья по итогам I и II этапа ДВН. Медико-экономическая экспертиза проводится на основании реестров счетов по амбулаторно-поликлинической помощи, первичной и учетно-отчетной медицинской документации, утвержденной нормативно-правовыми актами: учетная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (приказ МЗ РФ от 22.11. 2004 г. № 255); учетная форма № 131/у - МК «Маршрутная карта диспансеризации (проф. мед. осмотра)»;

• 
  Слайд 7
  

  учетная форма № 131/у «Карта учета диспансеризации (проф. мед. осмотров)», утвержденные приказом МЗ РФ от 18.06.2013г. № 382н; Допускается использование «Маршрутной карты диспансеризации» и «Карты учета диспансеризации», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.04.2013г. № 401-п; «Анкета для выявления хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача» (приказ МЗ СО от 02.04.2013г. № 401-п);

• 
  Слайд 8
  

  Критерии отбора случаев ДВН на проведение МЭЭ: предъявление в рамках II этапа диспансеризации посещений застрахованного лица (код 6884) без выполнения исследований (коды или 6134, или 6144, или 6154, или 6164, или 6174, или 6184, или 6194); предъявление на одно застрахованное лицо в рамках II этапа диспансеризации 3-х и более посещений (код 6884); предъявление на одно застрахованное лицо в рамках II этапа диспансеризации 3-х и более исследований (коды или 6134, или 6144, или 6154, или 6164, или 6174, или 6184, или 6194);

• 
  Слайд 9
  

  предъявление углубленного консультирования (код посещения 6894) в рамках I – II этапа ДВН при регистрации Iгруппы здоровья; предъявление углубленного консультирования (код посещения 6894) с кодом специальности не 90, 92,93 (120); предъявление кодов исследований 6174, 6134 осмотр неврологом на I -II этапах обязателен; предъявление кодов исследований 6144, 6154, 6164 осмотр хирургом/ проктологом обязателен; при положительных результатах исследований на I этапе (PSA, мазок на онкоцитологию) осмотр хирурга/ уролога и акушера-гинеколога обязателен.

• 
  Слайд 10
  

  Рекомендуемый объем МЭЭ не менее 10% от количества случаев диспансеризации (проф. мед. осмотров), предъявленных на оплату. Основания для неоплаты (уменьшения оплаты) по результатам экспертизы: Дефекты в оказании медицинской помощи в рамках ДВН (проф. мед. осмотров); Непредставление на экспертизу мед. документации. Тариф посещения рассчитан на полный объем I этапа ДВН(проф. осмотра), поэтому не выполнение диагностически значимых исследований на I этапе дает право применить СМО код дефекта (85% - это для учета законченных случаев ).