Содержание
-
к.м.н. Дисенбаева Любовь Григорьевна Дисфункциональные расстройства билиарного тракта.
-
В соответствие с Римским консенсусом (1999) дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) следует рассматривать как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в правом подреберье, развившиеся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органических изменений (воспаление, камнеобразование).
-
ДРБТ встречаются у 78-86 % детей с хронической гастродуоденальной патологией. Диагностируется уже с 3-6 лет. Девочки болеют в 3-5 раз чаще мальчиков.
-
Классификация (Рим 1999)
- По локализации: дисфункция желчного пузыря (ДЖП) дисфункция сфинктера Одди (ДСО)
-
По этиологии:
первичные (в результате расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов); вторичные (возникающие рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости).
-
По функциональному состоянию:
гипофункция желчного пузыря гиперфункция желчного пузыря спазм сфинктера Одди недостаточность сфинктера Одди
-
Протокол диагностики ДРБТ у детей
1.Жалобы (болевой, диспепсический, астено-вегетативный синдромы). 2.Анамнестические данные (этиология, факторы риска, особенность развития заболевания). 3. Наследственный анамнез. 4.Объективные данные. 5.Общий анализ крови.
-
Продолжение
6.Биохимическое исследование крови(билирубин и фракции, трансаминазы, амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, белок и фракции). 7.Исследование крови на маркеры гепатита. 8.Исследование кала: на простейшие, яйца глистов, копрологическое.
-
9.УЗИ желчевыводящих путей и ПЖ с проведением пробы с секретином (1мг/кг). 10.Экскреторная панкреатохолангиография. 11.Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.
-
Симптомы при патологии желчевыводящей системы:
1.Ортнера- боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге в проекции ЖП. 2.Керра- боль при пальпации в точке Керра (проекция дна ЖП). 3.Лапина- боль при легкой перкуссии в области ЖП 4.Мюсси- положительный правосторонний френикус-симптом. 5.Мерфи-невозможность сделать глубокий вдох, когда пальцы исследователя глубоко погружены в правое подреберье.
-
Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) – Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются разнообразные боли (постоянные, длительные, приступообразные , спазматические) в правом подреберье, обычно связанные с психоэмоциональными нагрузками.
-
ДЖП по гипермоторному типу.
Болевой синдром: боли острые, приступообразные, колющие, возникают через 30-40мин после приёма пищи(холодной), эмоциональных и физических нагрузок. Длительность приступа 5-15мин. Диспептический синдром: тошнота, рвота. Невротические состояния, лабильность. УЗИ с оценкой размеров и объёма ЖП. Максимальное сокращение объёма ЖП к 40-50мин исследования более чем на 70% ( Баранов А.А.,2005г)
-
ЛЕЧЕНИЕ:
Общий план лечения может быть представлен следующим образом: Диета. Медикаментозная терапия. Лечение минеральными водами. Физиотерапия.
-
ДИЕТА
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта используются щадящий вариант диеты, стол №5 по Певзнеру с механическим и химическим щажением, с индивидуальной коррекцией диеты. При гипермоторном типе дисфункции ограничиваются продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря: животные и растительные масла.
-
Медикаментозная терапия:
При гипермоторной форме ДЖП применяют: Холеспазмолитики Холеретики Седативные средства Миоспазмолитики применяются для купирования и предупреждения приступообразных болей в животе.
-
Дротаверин внутрь 10мг детям до 5 лет, 20 мг детям 5-10лет, 30-40мг детям 10-15 лет 3-4 раза в сутки за 30мин до еды. Курс 1-2 месяца. Папаверин внутрь или ректально 5мг детям 6 месяцев-2 лет, 5-10 мг детям 3-4лет, 10 мг детям 5-6лет, 10-15 мг детям 7-9 лет,15-20мг детям 10-14 лет 3-4 раза в сутки. Курс 1-2 месяца. Мебеверин внутрь 25мг детям 3-4 лет, 50мг детям 4-8 лет, 100мг детям 9-10 лет, 150 мг детям старше 10лет 2 раза в сутки за 20-30 минут до еды. Курс 1 месяц. Отилония бромид внутрь 20мг детям 5-10лет, 40мг детям старше 10лет 2-3 раза в сутки за 30мин до еды. Курс 1-2 месяца.
-
Для устранения гипертонуса желчного пузыря показаны: Гимекромон (одестон) внутрь 0.1г детям 5-10 лет, 0.2г детям 10-15лет 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс 2 недели. Платифиллин внутрь 0.001г детям до 5 лет, 0.002г детям 5-10лет. 0.003г детям 10-15лет 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды. Курс 2 недели. Для стимуляции желчеобразования используется один из холеретиков: аллохол, гепатофальк, гепабене, фламин, холензим, холагогум, холосас, хофитол и др.
-
Аллохол внутрь детям до 7 лет 1 таблетка, детям старше 7 лет 2 таб. 3 раза в сутки после еды. Гепатофальк- планта внутрь ½ капс.детям 5-8лет, 1капс.детям 8-12лет, 1-2 капс.детям старше 12 лет 3 раза в сутки. Гепабене внутрь ½ капс.детям 5-8 лет, 1 капс. детям 8-12 лет, 1-2 капс. детям старше 12 лет 3 раза в сутки. Холагогум внутрь 1капс детям старше 8 лет 3 раза в сутки во время еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до 2 капс в сутки. Хофитол внутрь 0.3-0.5мл или 5-10 капель детям 0-12 мес, 0.5-1.0мл или 10-20 капель детям 1-5 лет, 2-3мл или ½-1 чайной ложке, или 1 таб детям 6-12лет, 1-2таб детям старше 12лет 3 раза в сутки за 20мин до еды, можно в/м по 5-10мл 1-2 раза в сутки, или в/вкапельно 5-10мл в 200мл физ.р-ра 1 раз в сутки парентерально. Курс 8-15 дней. Холосас внутрь по 1-2 чайной ложке 2-3 раза в сутки перед едой.
-
Хофитол Экстракт свежих листьев артишока Гепатопротектор Холеретик Диуретик Антиоксидант Улучшает белковосинтетическую функцию печени Улучшает кислородотранспортную функцию крови Улучшает показатели липидного спектра крови Снижает содержание конечных продуктов азотистого обмена в плазме крови
-
Хофитол Применение: 3 раза в сутки за 15-20 мин до еды Детям 0-12 мес: 0,3-0,5 мл р-ра (5-10 кап) на прием Детям 1-5 лет: 0,5-1 мл р-ра (10-20 кап) на прием Детям 6-12 лет: 2-3 мл р-ра (1/2 чайной ложки) или 1 таб на прием Детям старше 12 лет: 1/2-1 чайная ложка р-ра или 1-2 таб на прием Продолжительность курса лечения 20-30 дней Противопоказание: непроходимость желчевыводящих путей
-
Лечение минеральными водами.
При заболеваниях печени и ЖВП рекомендуют преимущественно Гидрокарбонатные воды Гидрокарбонатно- хлоридные воды Гидрокарбонатно-сульфатные воды Средней минерализации (Боржоми, Ессентуки 4 и 17, Арзни, Джермук, Славяновская, Смирновская). При приёме минеральной воды возникает сокраще-ние ЖП, усиливается перестальтика ЖВП, что способствует опорожнению ЖП и уменьшает тем самым застой желчи и наклонность к образованию камней. За счет присутствия в воде гидрокарбоната уменьшается вязкость желчи и явления воспаления в ЖП.
-
Физиотерапия.
При гипермоторнойДРЖП включает: Электрофорез с 1% р-ром папаверина гидрохло-рида. 0.2% р-раплатифиллинагидротартрата. Парафино-озокеритовые аппликации. Общие радоновые или хвойные ванны.
-
ДРЖП по гипомоторному типу.
Болевой синдром: боли тупые, ноющие, давящие, возникают через 1-1.5 часа после приёма пищи(жирной), после физических нагрузок, переутомлений, стрессовых ситуаций. Длительность болей от 1 до 2 часов. Диспептический синдром: ухудшение аппетита, отрыжка, метеоризм, горечь во рту.
-
Быстрая утомляемость, слабость. УЗИ: ЖП четко контурируется, увеличен в объёме, грушевидной формы, толщина стенки не превышает 3мм. Уменьшение объёма ЖП к 40-50мин не превышает 60% первоначальной величины.
-
ДИЕТА.
При гипокинезии ЖП в рационе должны присутствовать: Овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, чернослив, морковь, тыква, шиповник, клубника, малина и др.) Гречневая и овсяные крупы, морская капуста. В готовые блюда добавляются растительные рафинированные масла. Творог , рыба, нежирное мясо, яичные белки. Пища дается в отварном или запеченном виде. Число приёмов 5-6 раз в сутки. Холодные напитки исключаются.
-
Медикаментозная терапия.
При гипомоторной форме ДЖП используют: -Прокинетики. -Холекинетики. Домперидон (мотилиум) внутрь в таблетках детям старше 5 лет 2.5мг/10кг массы тела 3 раза в сутки, можно 4-й раз-перед с ном. При необходимости указанную дозировку можно удвоить. Метоклопрамид (церукал) внутрь в таблетках детям старше 6 лет 2.5мг/10кг массы тела 3 раза в сутки, можно в/м и в/в, в одной ампуле 2 мл- 10мг препарата. В редких случаях возможны экстрапирамидные расстройства, поэтому препарат осторожно применять детям до 14 лет.
-
Холекинетическим действием обладают: хофитол, холосас, холагогум, циквалон. Антихолестатическим эффектом обладает урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан), которую можно назначать детям старше 2х лет индивидуально из расчета 10-20 мг/кг/сутки в 2-3 приема длительностью 1-3 и более месяцев. Нельзя применять одновременно с антацидами, сорбентами и другими препаратами, вызывающими холестаз.
-
.
Гепатопротекторы также могут быть использованы при лечении ДРБТ. Наиболее широко в педиатрической практике используются средства растительного происхождения: гепабене, гепатофалькпланта, эссливер форте, эссенциале и др., которые включают в себя в качестве действующего вещества силимарин, содержащийся в ягодах расторопши пятнистой. В связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания в состав терапии включают панкреатические ферменты (Креон 10 000, панцитрат). Суточная доза 3-6 капсул в день.
-
Лечение минеральными водами
При заболеваниях печени и ЖВП рекомендуют преимущественно: Гидрокарбонатные воды Гидрокарбонатно-хлоридные воды Гидрокарбонатно-сульфатные воды Средней минерализации (Боржоми, Ессентуки 4 и 17, Арзни, Джермук, Славянская, Смирновская). При приеме минеральной воды возникает сокращение ЖП, усиливается перистальтика ЖВП, что способствует опорожнению ЖП и уменьшает тем самым застой желчи и наклонность к образованию камней. За счет присутствия в воде гидрокарбоната уменьшается вязкость желчи и явления воспаления в ЖП.
-
Лечение минеральными водами.
Минеральные воды средней минерализации, со значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки 17, Арзни и др) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60мин до еды стимулируют моторику ЖВП. Слабо минерализованные воды (Ессентуки 4,20, Нарзан 7, Славяновская, Смирновская) в подогретом виде обладают спазмолитическим эффектом. При нормальной кислотности в желудке минеральную воду принимают за 45-60 минут до еды, при повышенной – за 1.5 часа до еды, либо сразу после еды, при пониженной кислотности– во время еды, либо за 15-30 минут.
-
Минеральная вода дозируется из расчета 3-5 мл/кг массы тела на прием или Детям в возрасте 6-8лет от 50 до 100мл; Детям в возрасте 9-12 лет 120-150мл; Детям старше 12 лет 150-200мл. Прием воды обычно назначают 3 раза в день. Первые 5-6 дней иногда во избежание резкого желчегонного эффекта дозу воды уменьшают в 2 раза. Минеральную воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36-42 градусов 3 раза в день за 1час до еды.
-
Высокоэффективным холекинетическим средством остаются ТЮБАЖИ с различными стимуляторами (берберина бисульфат, ксилит, сорбит, сульфат магния, растительное масло, мед) 2-3 раза в неделю. Чаще применяется тюбаж с минеральной водой.
-
Методика проведения тюбажа :
утром натощак больной выпивает 100-150мл теплой минеральной воды без газа (Боржоми, Ессентуки 4), после чего ложится на правый бок, под который подкладывают теплую грелку и лежит в течение 45-120 мин. Через 45 минут может выпить в зависимости от возраста 1-2 табхофитола. Курс состоит из 10 и более процедур, которые проводятся один раз в три дня или один раз в неделю, на протяжении 1-3 месяцев.
-
Физиотерапия.
При гипомоторныхДРБТ назначают: Гальванизацию . Диадинамические токи Бернара. Индуктотермию . Фарадизацию . Электрофорез с магния сульфатом.
-
Дисфункция сфинктера Одди(ДСО)-
Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3х месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в правом подреберье (билиарный тип), левом подреберье (панкреатический тип), уменьшающихся при наклоне вперед, или опоясывающие (сочетанный тип).
-
Причины ДСО :
Органическая (структурная) Функциональная (нарушение двигательной активности тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока).
-
ЭТИОЛОГИЯ:
Психогенные воздействия : невроз, стрессы, эмоциональные перенапряжения, реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.
-
С учетом различий в клинической картине больных с ДСО классифицируют на 2 категории.
КАТЕГОРИЯ №1Пациенты(большинство) с болевым синдромом по «билиарному» типу-локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Данный тип в свою очередь имеет подтипы: Б) БИЛИАРНЫЙ ТИП 1- приступ болей, сочетающийся с 3 признаками: подъёмом АСТ и/или щелочной фосфатазы в 2 и более раз при двукратном исследовании.
-
- Замедленным выделением контрастного вещества при экскреторной панкреатохолангиографии (ЭПХГ) более 45 мин. - Расширением общего желчного протока более 12 мм у детей старше 14 лет, более 10 мм у детей 10-13 лет и свыше 6 мм у детей старше 6-9 лет. Б) БИЛИАРНЫЙ ТИП 2- приступ болей, сочетающийся с одним или двумя выше перечисленными признаками. В) БИЛИАРНЫЙ ТИП 3- только приступ болей «билиарного» типа.
-
КАТЕГОРИЯ №2 Пациенты с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита, «панкреатический» тип- боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Данный тип может иметь подтипы: А) ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ТИП 1- приступ болей, сочетающийся с тремя признаками: Повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1.5-2раза выше нормы;
-
Расширение панкреатического протока в головке ПЖ более, чем на 6 мм, а в теле более чем на 5 мм; Время опорожнения протока ПЖ увеличено более, чем на 9 минут в положении больного лежа на спине. Б) ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ТИП 2- приступ болей, сочетающийся с одним или двумя признаками; В) ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ТИП 3- только болевой синдром характерный для панкреатита.
-
При проведении УЗИ желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхогенных образований, округлой формы, толщина стенки не превышает 3мм. Большое значение при ДСО придается УЗИ признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха и главного панкреатического протока. Проба с секретином (1мг/кг вводится в/м). В норме после стимуляции отмечается расширение панкреатического протока в течение 30мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30мин, то это свидетельствует о нарушении его проходимости.
-
По данным холецистографии ЖП через 30 минут после желчегонного завтрака слабо сокращается (менее чем на 1/3 первоначального объёма) или не сокращается совсем, но это может быть обусловленно не снижением его сократительной способности, а наличием препятствия току желчи в виде спазмированного сфинктера Одди, что выявить рентгенологически не представляется возможным
-
Медикаментозная терапия.
Для купирования тяжелых приступов боли, связанных с дисфункцией сфинктера Одди целесообразно использование спазмолитиков с коротким периодом достижения максимально действующей концентрации в сыворотке крови: быстродействующих нитратов (нитроглицерин), М-холиноблокаторов (платифиллин), ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа ( дрота-верин), мебеверин. Лекарственные средства выбора: -Нитроглицерин сублингвально 2.5-5мг детям 7-12 лет, 5-10мг детям старше 12 лет один раз в сутки,до получения клинического эффекта.
-
Мебеверин (дюспаталин) внутрь 25мг детям 3-4 лет, 50мг детям 4-8 лет, 100мг детям 9-10лет, 150мг детям старше 10 лет до еды 2 раза в сутки. Платифиллин внутрь 0.001г детям до 5 лет, 0.002г детям 5-10 лет, 0.003г детям 10-15 лет до еды 2-3 раза в сутки. Курс 2 недели. При тяжелых, длительно не купирующихся болях применяют наркотические аналгетики: тримепередин 1% раствор, в/м 1.25мл детям 5-10 лет, 0.5мл детям 5-10 лет 1-2 раза в сутки, до получения клинического эффекта.
-
При гипертонии сфинктера Одди в сочетании с гипомоторной дисфункцией ЖП применяют: Гелий-неоновый лазер. Сочетание гелий-неонового лазера с одновременным облучением печени полупроводниковым лазером через кожу передней стенки справа в 9 межреберье.
-
Дифференциальный диагноз.
Гиперфункцию ЖП и спазм сфинктера Одди следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися развитием синдрома острого живота или приступов желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита. При гипофункции ЖП и недостаточности сфинктера Одди необходимо исключить хронические заболевания желудка и ДПК, хронический панкреатит.
-
Первичная профилактика ДРБТ.
Полноценное и регулярное питание. Оптимальная двигательная активность. Профилактика ожирения. Санация очагов инфекции. Лечение гастродуоденальной патологии. Лечение лямблиоза и глистной инвазии.
-
Диспансерное наблюдение.
В течении 1 года. Критерий эффективности «Д» наблюдения –нормализация клинических и лабораторных показателей. В фазе стойкой ремиссии ДРБТ детей относят ко 2 группе здоровья, с другими формами–к 3 группе. После обострения заболевания или стационарного лечения больного на 1 месяц освобождают от занятий физкультурой, или назначают ЛФК, далее переводят в основную группу.
-
Спасибо за внимание!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.