Содержание
-
АО «Медицинский Университет Астана» Тема: Дифферинциальная –диагностика диарей. Выполнила: Мухатаева. Д Проверила: Астана -2014 г.
-
Диарея — учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением разжиженных каловых масс. Понос может быть проявлением заболеваний кишечника или других органов и систем
-
Среди заболеваний кишечника, в клинической картине которых диарея является ведущим симптомом, выделяют следующие группы1) инфекционные: а) острые (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника); 2)неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 3дис-бактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия); 4) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы и др.); 5) токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); 6) новообразования (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника); 7) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тонко-толстокишечные фистулы); 8) функциональные расстройства кишечника (синдром раздраженной кишки, дискинезия кишечника, состояние после стволовой ваготомии); 9) кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или дисахаридазная недостаточность).
-
Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к двум основным факторам: это ускоренный пассаж содержимого по кишечнику вследствие нервных и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики) и замедленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических процессов в кишечнике. При поносе всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена. В ряде случаев понос обусловлен усилением пропульсивной кишечной моторики (при воздействии некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника может быть однократным или многократным в течение суток, обильным или скудным в зависимости от причины, вызвавшей понос, а также от локализации основного патологического процесса в кишечнике.
-
С целью уточнения причины поноса необходимо выяснить частоту и характер стула, время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в котором возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и заболевания. Внезапно начавшийся бурный понос с частым стулом, тенезмами прежде всего подозрителен на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро начавшийся понос может быть обусловлен изменениями пищевого режима или приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или же является первым признаком хронических неспецифических заболеваний кишки и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое значение имеет уточнение времени суток, в которое у больного возникает понос. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а диарея в утренние часы может быть чаще функциональной.
-
Виды диареи и ее основные причины
-
Экссудативная диарея развивается вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки, пропотевания белка и «сброса» воды и электролитов в просвет кишечника. Это механизм доминирует при острых бактериальных инфекциях с инвазированиемэнтероцитов. Классические примеры — острая дизентерия Флекснера, эшерихиоз О-124, а также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Стул у больных с экссудативной диареей жидкий, частый, как правило, с примесью слизи, гноя, крови. Важность разграничения основных патогенетических типов диареи очевидна, прежде всего, для терапии. В особой степени это относится к распознаванию секреторной диареи, которая очень быстро приводит к дегидратации и деминерализации и требует, следовательно, незамедлительного и адекватного восполнения воды и электролитов.
-
Синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Синдром острого энтерита выражается урчанием, периодическими схваткообразными болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. Пальпация живота выявляет урчание, шум плеска. Отмечается болезненность в проекции тонкой кишки. Толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание.
-
Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами к дефекации, тенезмами, ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе принимает некаловый, состоящий из одних продуктов воспаления толстой кишки (слизи, крови) характер. Пальпаторно наблюдается спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсическая энцефалопатия
-
С синдромами гастроэнтерита протекают ботулизм, дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, стафилококковое пищевое отравление, ротавирусная инфекция, холера, а также ряд неинфекционных болезней: отравление ядовитыми грибами, рыбой, моллюсками, солями тяжелых металлов. В группе инфекционных гастроэнтеритов часть заболеваний протекает с лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, свойственными многим инфекционным болезням. Именно эти два признака и позволяют дифференцировать их от неинфекционных заболеваний. К таким гастроэнтеритам относят дизентерию Зонне, гастроинтестинальные формы сальмонеллезов, эшерихиозов. Однако другая группа инфекционных гастроэнтеритов достаточно часто протекает без выраженного повышения температуры тела. К таким заболеваниям относятся отравления бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином) и холера. Поэтому в таких ситуациях достаточно трудно провести дифференциальную диагностику между инфекционными и неинфекционными заболеваниями.
-
В группу заболеваний, протекающих с симптомами энтероколита (без рвоты и крови в испражнениях), входят сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма), дизентерия, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз. Иногда явления энтероколита могут наблюдаться при лептоспирозе, ротавирусной инфекции.
-
Наличие крови в испражнениях привлекает внимание как пациентов, так и медицинского персонала. Данная группа диарейных заболеваний четко выделяется из других. Кровь в испражнениях может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (амебиаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз), а также при некоторых неинфекционных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, пеллагра и др.)
-
Синдром диареи может иметь и неинфекционное происхождение, причем достаточно часто он становится преобладающим в клинической картине. Боль в животе, жидкий стул с примесью крови и слизи могут быть проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна — Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника, диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.). В клинической практике от острых кишечных инфекций прежде всего приходится дифференцировать отравление грибами, острый алкогольный гастроэнтероколит, неспецифический язвенный колит, рак прямой кишки, острый аппендицит, острый тромбоз брыжеечных сосудов, острую кишечную непроходимость
-
— при отравлении ядовитыми грибами — острое начало и быстро прогрессирующее тяжелое течение с развитием интенсивных болей в животе и характерной внекишечной симптоматики. Например, при отравлении мухоморами — «мускариновый синдром» (чувство жара, потоотделение, саливация, слюнотечение), при отравлении бледной поганкой — острая печеночно-почечная недостаточность, нейропсихические расстройства. Тяжелые острые алкогольные опьянения также часто сопровождаются симптомокомплексом острого гастроэнтерита. Нередко такому состоянию сопутствует еще и температурная реакция. Поэтому зачастую врачи первичного звена без должной оценки всей совокупности клинических данных диагностируют у таких пациентов пищевую токсикоинфекцию и направляют их в инфекционный стационар. Опорно-диагностическими признаками острого алкогольного гастроэнтерита являются: — связь заболевания с употреблением алкоголя; — наличие признаков опьянения; — запах алкоголя изо рта; — отсутствие признаков гастроэнтерита у лиц, контактных с пациентом, употреблявших те же продукты, но не выпивавших; — отдаленный алкогольный анамнез; — наличие объективных клинических признаков хронического алкоголизма; — преимущественная выраженность признаков гастрита (иногда эрозивного с примесью крови) в сравнении с проявлениями энтерита; — часто сочетается с признаками алкогольного гепатита.
-
Под неспецифическим язвенным колитом (НЯК) понимают некротическое поражение толстой кишки различной локализации и степени тяжести, чаще хронического, реже острого течения. Заболевание встречается преимущественно у лиц молодого возраста. На сегодняшний день показана высокая частота развития у лиц, склонных к аллергическим реакциям. В начальном периоде заболевание напоминает колитический вариант дизентерии, реже кишечный амебиаз. Это является ошибочным поводом для госпитализации пациентов в инфекционный стационар. Опорно-диагностическими признаками НЯК являются: — отсутствие эпиданамнеза, характерного для дизентерии и амебиаза; — часто отягощенный аллергоанамнез; — начало болезни чаще постепенное, реже острое; — при постепенном начале — учащение дефекации и примесь крови (без слизи) при сохраненном оформленном, реже кашицеобразном стуле; — при остром начале — частый обильный каловый жидкий стул с примесью крови и слизи. Примесь крови увеличивается в конце дефекации. Частота стула варьирует в широких пределах в зависимости от тяжести болезни; — боль в животе носит периодический характер, развивается преимущественно при тяжелом течении, усиливается при дефекации; — при проктосигмоидите возможны тенезмы; — при тяжелом течении возможны зияние ануса с недержанием кала, вздутие живота, болезненность по ходу кишечника, кишечные кровотечения (объем 50-100 мл); — общетоксический синдром выражен только при остром течении; — воспалительные изменения в крови выражены только при тяжелом течении; — характерно постепенное развитие анемии, нередко наблюдается эозинофилия; — большое информационное значение имеют эндоскопические и рентгенологические методы диагностики.
-
Достаточно часто у больных с раком прямой кишки имеет место учащенный стул с примесью слизи и крови, схваткообразные боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, императивные, а иногда и ложные позывы. У пациентов отмечается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Наличие этих симптомов требует дифференцировать рак прямой кишки от дизентерии. Для дифференциальной диагностики обязательно требуется консультация онколога, пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия. Опорно-диагностическими признаками рака прямой кишки являются: — отсутствие эпиданамнеза; — постепенное начало заболевания давностью в несколько месяцев (снижение массы тела, ухудшение аппетита, кишечный дискомфорт, ощущение неполноты опорожнения кишечника); — развитие тяжелого гемоколита при слабой выраженности общетоксического синдрома, протекающего на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела; — сравнительно небольшая частота дефекаций с сохранением в отдельных порциях густого кашицеобразного кала; — отсутствие выраженного лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига лейкоцитарной формулы влево при увеличенной СОЭ и некотором снижении количества эритроцитов.
-
Необходимость в дифференциальном диагнозе острого аппендицита с острыми кишечными инфекциями возникает при атипичном расположении отростка (ретроцекальном, ретроперитонеальном, тазовом). Основным поводом для диагностических ошибок служит появление у больных жидкого стула, иногда с примесью слизи. В сочетании с болями в животе, особенно схваткообразными, температурной реакцией, лейкоцитозом диарею рассматривают как инфекционную и больных госпитализируют с дизентерией. Такая маска чаще других возникает у лиц пожилого возраста. Другая причина диагностических ошибок при дизентерии — запаздывание диареи. В таких ситуациях в клинической картине заболевания с первых часов доминируют признаки общетоксического и абдоминального синдромов. Опорно-диагностическими признаками острого аппендицита являются: — отсутствие эпиданамнеза; — умеренная выраженность диареи (частота стула не больше 3-4 раз в сутки); — постоянные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области; — отсутствие уплотненности, болезненности сигмовидной кишки; — классические симптомы острого аппендицита, нередко на фоне слабовыраженных симптомов раздражения брюшины.
-
Поводом для диагностических ошибок при диагностике острого тромбоза брыжеечных сосудов является наличие жидкого стула с кровью. Опорно-диагностическими признаками острого тромбоза брыжеечных сосудов являются: — отсутствие эпиданамнеза; — наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, тромбангиит); — приступообразные боли в животе в анамнезе; — внезапное начало с резкими болями в животе при отсутствии или же при незначительной температурной реакции; — кровь при едва разжиженном кале с небольшим учащением дефекации; — признаки сосудистой недостаточности (тахикардия, похолодание кожных покровов, одышка, цианоз); — отсутствие или слабая выраженность воспалительных изменений крови.
-
До 3% больных с острой кишечной непроходимостью первично направляются в инфекционный стационар, чаще всего по поводу дизентерии или пищевой токсикоинфекции. Иногда при острой кишечной непроходимости могут наблюдаться повторные позывы к дефекации со скудным отделяемым, нередки ложные позывы, что и позволяет предположить дизентерию. Основной причиной врачебных ошибок является отсутствие хирургической настороженности, переоценка интоксикационного синдрома и недооценка локальных симптомов. Чаще других необходимо дифференцировать паралитическую динамическую кишечную непроходимость. Опорно-диагностическими признаки острой кишечной непроходимости являются: — отсутствие эпиданамнеза; — в анамнезе операции на органах брюшной полости; — отсутствие или малая выраженность температурной реакции; — отсутствие стула и отхождения газов; — характерна повторная рвота, особенно при высокой кишечной непроходимости; — вздутие живота разной интенсивности, сопровождающееся схваткообразными распирающими болями и разлитой болезненностью при пальпации; — возможен слабоположительный симптом Щеткина — Блюмберга (в связи с резким вздутием петель кишечника); — отсутствие кишечных шумов при аускультации живота.
-
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.