Содержание
-
Хронические заболевания тонкого кишечника(хронический энтерит, болезнь Крона)
Бычкова О.Ю., 2015 ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В.Н.КАРАЗИНАМЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
-
СОДЕРЖАНИЕ Определение Историческая справка Классификация МКБ Х Эпидемиология Этиология Патогенез Патологическая картина Классификация Клинические проявления Качество жизни Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Критерии эффективности лечения Прогноз Профилактика Медико-социальная экспертиза Примеры клинических диагнозов Рекомендуемая литература
-
Хронический энтеритхроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию синдрома нарушения пищеварения и всасывания
-
Этиология, факторы риска хронического энтерита1. Хронизация острого инфекционного энтерита (вирусного, бактериального, протозойного, глистного)2. Регулярное нарушение пищевого рациона, в том числе одностороннее (углеводы) питание, переедание, отсутствие в пищевом рационе жидкой пищи, употребление крепких напитков, суррогатов алкоголя, консервантов
-
3. Массивное острое или продолжительное хроническое воздействие на тонкую кишку токсических веществ (мышьяка, свинца, фосфора, лекарств: салицилатов, индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, антибактериальных препаратов), ионизирующего излучения4. Оперативные вмешательства (удаление или резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза, ваготомия и др.)
-
5. Хронические заболевания различных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, соединительной ткани, кожи, почек) 6. Врожденные ферментопатии (целиакия, лактазная недостаточность и др.) 7. Хроническая ишемия тонкой кишки 8. Неустановленный фактор (криптогенный хронический энтерит)
-
Экзогенные и эндогенные факторы Повреждение апикальной мембраны энтероцитов, в т.ч. бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, дисциркуляторные изменения ворсин и подслизистого слоя, утолщение крипт Реакция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы Повреждение барьерной функции стенки тонкой кишки, снижение активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключительные этапы гидролиза пищевых веществ, а также нарушение функции транспортных каналов Синдром мальдигестии и мальабсорбции Задержка в просвете кишки продуктов гидролиза углеводов Задержка воды в просвете кишки и увеличение ее секреции Развитие патогенной микрофлоры в тонкой кишке Преждевременная деконьюгация и всасывание желчных кислот с нарушением усвоения липидных комплексов Снижение всасывания аминокислот, нарушение процессов дезаминирования аминокислот, нейтрализации аммиака, увеличение потери белка Повышение проницаемости стенки кишки для тканевого белка, который активно поступает в ее просвет, где подвергается неполному расщеплению Хронический энтерит. Патогенез
-
Клинические проявления хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) Хронический энтерит. Клинические проявления хронического энтерита, энтеропатий
-
Хронический энтерит. Клинические проявления хронического энтерита, энтеропатий
-
Лабораторная и инструментальная диагностика хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) 1. Копрограмма (полифекалия, светло-желтый или глинистый цвет кала, рН менее 5,0, амилорея (крахмальные зерна), йодофильная флора, стеаторея кишечного типа: жирные кислоты и мыла, количество жира в суточной порции более 6-7 г; отсутствует кровь, гной) Хронический энтерит. Лабораторная и инструментальная диагностика
-
2. Бактериологическое исследование кала (уменьшение или полное исчезновение бифидофлоры, кишечной палочки, лактобактерий наряду с повышенным содержанием сапрофитов, а также патогенных микрооганизмов: протея, клостридии, грибов кандида, клебсиеллы, синегнойной палочки, кокков)3. Посев дуоденального содержимого, аспирированного специальным зондом (избыточный рост микроорганизмов: более чем 100000 в мл)4. Клинический анализ крови (анемия: микро- или макроцитарная; реже лейкоцитоз, тромбоцитопения) Хронический энтерит. Лабораторная и инструментальная диагностика
-
5. Тест Шилинга ( I этап – положительный,II этап - отрицательный после соответствующей терапии)6. Положительный тест с D-ксилозой7. Сокращение времени ороцекального транзита8. Биохимические исследования:·снижение протромбинового индекса·плоский тип гликемической кривой при проведении теста толерантности к глюкозе·снижение концентрации в крови калия, натрия, каль-ция, хлора, гидрокарбонатов, магния, цинка и других микроэлементов·повышение концентрации в крови щелочной фосфатазы ·снижение концентрации в крови холестерина, общего белка, альбуминов, в меньшей степени глобулинов Хронический энтерит. Лабораторная и инструментальная диагностика
-
9. Рентгенологическое исследование: - расширение петель тонкой кишки (чаще двенадцатиперстной и тощей) - барий в кишке располагается фрагментарно в виде хлопьев - грубый перистый рисунок вплоть до его исчезновения- остеопороз, остеомаляция и компрессионные переломы10. Эндоскопическое исследование(макроскопически: гиперемия, отек, гиперсекре-ция слизи; микроскопически: уплощение или исчезновение ворсинок (атрофия), увеличение крипт, бокаловидных клеток и межэпителиаль-ных лимфоцитов) Хронический энтерит. Лабораторная и инструментальная диагностика
-
11. Радионуклидная диагностика: внутрь олеиновая кислота, меченная I131, с последующим определением радиоактивности крови или кала (нарушение всасывательной функции тонкой кишки) Хронический энтерит. Лабораторная и инструментальная диагностика
-
Лечение хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) Диетические и режимные рекомендации Исключение из рациона продуктов, содержащих грубую растительную клетчатку (сырые овощи и фрукты, ржаной хлеб, чернослив, орехи, изюм), консерванты, изделий из сдобного теста, пряностей, цельного молока, мороженного, жилистого мяса, животного жира, бобовых, пива, кваса, спиртных и газированных напитков В случае глутеновой энтеропатии - аглутеновая диета Суточное потребление NaCl
-
Лечение хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) I. Препараты с противопоносным действием Ганглиоблокаторы ганглерон 1,5%-1-2 мл бензогексоний 2%-1 мл Холинолитики атропин 0,1%-1 мл платифиллин - 0,2% -1мл метацин - 0,1%-1мл Комбинированные препараты реасек акриман Лоперамид Антациды Пектины (смекта) Хронический энтерит. Лечение
-
Лечение хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) ІІ. Полиферментные препараты или дигестивы панзинорм-форте, дигестал, панкреатин, мезим-форте, креон, пангрол, трифермент ІІІ. Антибактериальные препараты Производные оксихинолина, Ннитрофурановые препараты Метронидазол Аминогликозиды (клиндамицин) Макролиды (эритромицин, ровамицин, кларитромицин) Сульфаниламиды Хронический энтерит. Лечение
-
Пробиотики Комерческие препараты: Бифиформ Бификол Линекс Лактобактерин Флонивин Бактисубтил Лечение хронического энтерита, энтеропатий (целиакии, лактазной недостаточности) Хронический энтерит. Лечение
-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Болезнь Крона (БК) (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный энтероколит)-неспецифическое криптогенное с рецидивирующим неразрешающимся течением заболевание, при котором клинические проявления определяются локализацией, распространенностью и степенью выраженности неспецифического гранулематозного воспаления стенки органов пищеварительного тракта Хворостинка В.Н., Яблучанский Н.И., 1999 БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Болезнь Крона –неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных процессов Окороков А.Н., 2003 БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
В 1932 г. Крон, Гинзбург и Оппенхаймер впервые подробно описали клиническую картину 14 случаев заболевания с поражением тонкого кишечника В 1934 г. Кольп описал подобные морфологические изменения в толстом кишечнике Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс, аналогичный описанному, поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и восходящую кишку (В.Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H.Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N.Dyer и соавт., 1969) Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H.Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964. 1936 г. Райчерт выдвинул теорию возникновения БК в результате воспалительной блокады лимфатических сосудов тонкой кишки с развитием тяжелого лимфостаза в ее стенке и брыжейке БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10
К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)) К50.0 Болезнь Крона тонкого кишечника двенадцатиперстной кишки тощей кишки подвздошной кишки К50.1 Болезнь Крона толстого кишечника (гранулематозный регионарный колит) слепой кишки ободочной кишки прямой кишки К50.8 Другие формы болезни Крона. Болезнь Крона толстого и тонкого кишечника К50.9 Болезнь Крона неуточненная К52 Другие неинфекционные энтериты и колиты БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто болеют лица в возрасте 20-40 лет БК наиболее распространена среди жителей развитых стран В странах Европы и Северной Америки общая распространенность заболевания составляет 40-60 случаев на 100 000 населения. Существенного полового различия в распространенности заболевания не отмечается, хотя женщины болеют несколько чаще БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛИМФОСТАЗА ГЕНЕТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛИМФОСТАЗА ГЕНЕТИЧЕСКАЯ Нарушение естественной микрофлоры кишечника Уменьшение бифидобактерий при увеличении энтеробактерий Увеличение анаэробов (бактероидов) и патогенных штаммов кишечной палочки) Бактерии Mycobacterium pseudotuberculosis Mycoplasma hominis Вирусы Парамиксовирус БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Увеличение местной выработки антител Сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG. Повышение местной выработки антител, что опосредует эффекторные функции (активацию комплемента, клеточную цитотоксичность). Активация В-лимфоцитов (освобождение цитокинов, взаимодействие с Т-клетками и т.д.) Отсутствие пролиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), может служить подтверждением их региональной супрессии. Фактор нероза опухоли a (ФНО-a). ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛИМФОСТАЗА ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
-
Антитела к ткани кишечника (ASCA- anti-saccharomyces cerevisiae, ANCA- anti-neutrophilcytoplasmic autoantibodies) Специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой кишки лимфоциты. Циркулирующие иммунные комплексы. Гипотеза о роли васкулита в патогенезе. ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛИМФОСТАЗА ГЕНЕТИЧЕСКАЯ Сергиенко Е. И. Проблемы медицинской науки и медобразования 1/2005
-
ИНФЕКЦИОННАЯ ИММУНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТЕОРИЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛИМФОСТАЗА ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА Еще в 1949 г. B.Crown обнаружил 11 случаев болезни у близких родственников Изменения в 6-й хромосоме Ученые из Америки и Европы утверждают, что ими обнаружен дефектный ген, который назвали Nod-2 (в 16-й хромосоме) Сергиенко Е. И. Проблемы медицинской науки и медобразования 1/2005; Nature, май 2001 г.
-
ФАКТОРЫ РИСКА КУРЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (выбросы промышленных предприятий, выхлопные газы автомобилей и др.) ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ СТРЕСС ИНТЕРКУРЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РЕСПИРАТОРНАЯ ИЛИ КИШЕЧНАЯ) ПРИЕМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ БОЛЕЗНЬ КРОНА НАРУШЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИЕМ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ
-
ПАТОГЕНЕЗ
БОЛЕЗНЬ КРОНА Аутоиммунные реакции (образование антител против клеток слизистой оболочки кишечника, специфически сенсибилизированные цитотоксические лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы) Признаки нарушения клеточного иммунитета, в частности, уменьшение Т-клеток в периферической крови Синтез IgG некоторыми штаммами энтеробактерий Воздействие сигаретного дыма, экологических факторов на слизистую оболочку с развитием иммунопатологических реакций
-
ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНЬ КРОНА Увеличение провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 Увеличение ФНО-а Снижение портального кровотока Нарушение метаболизма в слизистом и подслизистом слое кишечника ФНО-а + рецепторы чувствительных клеток Реакция не прекращается Хронизация Активатор лимфоцитов, формирование гранулем ИЛ-1В Увеличение отека слизистого и подслизистого слоев Утолщение стенки кишечника и сужение просвета Сергиенко Е. И. Проблемы медицинской науки и медобразования 1/2005 Увеличение Ифн-У
-
ФНО-а + ИЛ-1В Формирование системного ответа Увеличение связывания опиатных рецепторов Артралгия Головная боль Индукция гипоферитинемии Сергиенко Е. И. Проблемы медицинской науки и медобразования 1/2005 БОЛЕЗНЬ КРОНА ПАТОГЕНЕЗ Формирование системного ответа ФНО-а + Ифн-а Увеличение Th1
-
Патогенные факторы и факторы защиты при болезни Крона
БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Воспалительные инфильтраты и глубокие продольные язвы сегментарно и во всех слоях стенки кишечника Гранулематозное воспаление Утолщение брыжейки Увеличение регионарных лимфатических узлов Осложнения: кровотечение, перфорация язвы, образование наружных и внутренних свищей, стриктур, абсцессов и др. БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет подвздошной кишки, на слизистой которой видны многочисленные афтозные изъязвления Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет терминального отдела подвздошной кишки. Изменения слизистой по типу "булыжной мостовой". БОЛЕЗНЬ КРОНА МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
-
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Отек и утолщение стенки пораженной кишки Появление под серозным слоем гранулём, подобных туберкуломам Гиперплазия лимфоидных фолликулов в подслизистом слое Рубцовое сужение просвета пораженной кишки Утолщение брыжейки БОЛЕЗНЬ КРОНА Рис.1 Гранулема саркоидного типа в стенке тонкой кишки Рис.2 Язва-трещина, пронизывающая практически всю стенку тонкой кишки. Рис.1 Рис.2
-
КЛАССИФИКАЦИЯ
БОЛЕЗНЬ КРОНА ПО ФОРМЕ БОЛЕЗНИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПО ТЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ НЕПРЕРЫВНЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ МОЛНИЕНОСНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ
-
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ФАЗЕ БОЛЕЗНИ АКТИВНЫЙ ПРОЦЕСС РЕМИССИЯ С ПРЕИМУ- ЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА С ПРЕИМУ- ЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА С ПОРАЖЕНИЕМ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА ДРУГАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА Изжога Поздняя дисфагия Одинофагия БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА Желудочная диспепсия Боль в эпигастрии Вздутие живота БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «Голодная» абдоминальная боль Рвота Диарея преходящая Симптомы высокой кишечной непроходимости Вздутие живота Отхождение небольшого количества газов В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Спастическая разлитая или локальная боль в животе, может предшествовать дефекации Метеоризм Диарея Реже оформленный стул и даже запор Вздутие живота Отхождение небольшого количества газов В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Боль внизу живота, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения Диарея Реже оформленный стул, запоры Кишечное кровотечение В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Нарушение целостности анального кольца Набухание и отечность кожных складок Безболезненные, медленно заживающие и рецидивирующие язвы Трещины, абсцессы, свищи в области ануса или промежности В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА БОЛЕЗНЬ КРОНА Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Терминальная часть подвздошной кишки Толстый кишечник Прямая кишка
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Поражения полости рта и кожи лица Вегетирующий гнойный стоматит Псориаз Кожный васкулит и др. ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ Артриты, Сакроилеит Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ Склерит Эписклерит Иридоциклит Изменения глазного дна ВАСКУЛИТ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖВП Первичный склерозирующий холангит Хронический активный гепатит гранулемы печени Гранулематозный гепатит и др. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ АМИЛОИДОЗ НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ (ОСТЕОПОРОЗ) АМЕНОРЕЯ АНОРЕКСИЯ ПОТЕРЯ МАССЫ ТЕЛА ЛИХОРАДКА ЗАДЕРЖКА РОСТА (У ДЕТЕЙ) ПОВЫШЕННАЯ ПОТЛИВОСТЬ
-
Индекс активности болезни Крона (Crohn's disease activity index -CDAI) > 150, что подразумевает наличие у пациента: диареи боли в животе плотных пальпаторно определяемых участков в животе внекишечных проявлений снижения массы тела изменения лабораторных показателей, подтверждающих активность воспаления КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНЬ КРОНА Best WR, Becktel JM, Singleton JW. Rederived values of the eight coefficients of the Crohn's disease activity index (CDAI). Gastroenterology. 1979;77:843-46
-
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И АКТИВНОСТИ (Management of Crohn's Disease in Adults Practice Guideline Am. J Gastroenterology 2001 V. 96, № 3б р. 635-43) ЛЕГКОЕ И СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Пациенты под амбулаторным наблюдением Нет симптомов дегидратации, проявлений обструкции, интоксикации: выраженной гипертермии озноба разбитости Потери массы тела более 10% Нет напряжения и болезненности живота и отрезков кишечника при пальпации ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Неэффективно лечение препаратами, традиционно назначаемыми при легком и среднетяжелом течении заболевания Отчетливые симптомы гипертермии Достоверное снижение массы тела Боль и напряжение при пальпации живота Интермиттирующие тошнота или рвота (без признаков обструкции) Верифицированная анемия БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
(Management of Crohn's Disease in Adults Practice Guideline Am. J Gastroenterology 2001 V. 96, № 3б р. 635-43) ТЯЖЕЛОЕ ФУЛЬМИ- НАНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ При назначении стероидов сохраняются выраженная гипертермия, постоянная рвота с явлениями кишечной непроходимости, Кахексия, признаки раздражения брюшины, абсцедирования, CDAI > 300 РЕМИССИЯ Отсутствие симптомов заболевания и признаков воспаления (как следствие медикаментозной терапии или неосложненного хирургического лечения)* КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И АКТИВНОСТИ БОЛЕЗНЬ КРОНА * Если пациенты нуждаются в постоянном приеме стероидов – они не могут быть отнесены к категории лиц, у которых ремиссия заболевания.
-
ОСЛОЖНЕНИЯ Местные Перфорация Токсический мегаколон Кровотечение Свищи, фистулы Абсцессы Стриктуры БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Поражение перианальной области Подковообразная фистула: 1- нити проведены через свищевые ходы; 2- хирургическое исследование отверстий; 3- периректальный абсцесс с образованием наружной фистулы www.medscape.com/CMECircle/Gastroenterology/2001/CME06/public/toc-CME06.htm 1 2 Отверстие Абсцесс 3 ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ОСЛОЖНЕНИЯ Системные Осложнения, связанные с активностью процесса (Артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема,эписклерит) Осложнения, не связанные с активностью процесса (Первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит) Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки(Нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.)
-
ДИАГНОСТИКА
Анемия гипо-, нормо- или гиперхромная (острая или хроническая кровопотеря, нарушение всасывания железа, витамина В12) Нейтрофильный лейкоцитоз Увеличение СОЭ БОЛЕЗНЬ КРОНА КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ КОПРОГРАММА Кал серо-глинистого цвета, пенистый, зловонный, Могут быть прожилки крови, слизь, эритроциты, лейкоциты Стеаторея (жирные кислоты и мыла) Амилорея Креаторея Реакция на скрытую кровь положительная БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Диспротеинемия (снижение содержания альбуминов, общего белка, и повышение уровней острофазовых белков, 1- и2-глобулинов) Электролитные нарушения (снижение содержания калия и кальция, железа) Дефицит сывороточного железа
-
1 3 2 4 6 5 7 9 10 11 12 13 14 15
-
8 ДИАГНОСТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ДИАГНОСТИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Поверхностные некрозы диаметром 1-3 мм вокруг лимфатических фолликулов Белые афтозные язвы Пенетрация глубоких продольных язв в мышечный слой кишки Образование спаек и фистул БОЛЕЗНЬ КРОНА РАННЯЯ СТАДИЯ ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ Язвенные поражения могут сопровождаться кровотечениями Сегментарное сужение просвета кишки (чередование воспалительных участков и нормальной слизистой) Псевдодивертикулез Спайки Псевдополипоз БК. Поражение терминального отдела подвздошной кишки- слизистая имеет вид брусчатки
-
ФЭС толстой кишки при БК. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки - картина "булыжной мостовой" ФЭС двенадцатиперстной кишки при БК. Спайки в просвете кишки, образовавшиеся после заживления язв. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЬ КРОНА Нормальная слизистая толстого кишечника
-
БК. Продольные язвы с выраженными краями БК. Слизистая в виде брусчатки: глубокие фиссуры и извитые язвы БК. Язвы с извитыми краями, отекшая, ранимая слизистая. Для дифференциальной диагностики с НЯК необходима биопсия ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ДИАГНОСТИКА Утолщение стенки пораженного органа, под серозным слоем – гранулема (выделена пунктиром), напоминающая туберкулому, гиперплазия лимфоидных фолликулов в подслизистом слое) Усиление плазмоклеточной инфильтрации Наличие в подслизистом слое эпителиоидно-клеточных гранулем и гигантских клеток Преобладание поражения подслизистого слоя (в меньшей степени слизистого) Наличие саркоидоподобных гранулем Распространение язв-трещин в продольном направлении ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТА БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ДИАГНОСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Чаще терминальный илеит с утолщением и уплощением складок слизистой («булыжная мостовая») Фрагментарное поражение Изъязвление слизистой (афты) Стенки кишки ригидные Брыжейка ассиметричная, сморщенная Может быть сужение просвета кишки («симптом шнура») Присоединение мегаколон увеличение просвета толстой кишки до 8-14 см истончение стенок исчезновение гаустрации) БОЛЕЗНЬ КРОНА Ирригоскопия при БК
-
ДИАГНОСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ А.1-межкишечная фистула при трансмуральном повреждении стенки В. 2- стриктуры в дистальной части подвздошной кишки С. 3 – сужение и деформация дистальной части подвздошной кишки, изменение естественного рисунка ее слизистой оболочки http://medstat.med.utah.edu/WebPath/webpath.html (А, В) www.medscape.com/CMECircle/Gastroenterology/2001/CME06/public/toc-CME06.htm (С) 1 2 А В С 3 БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Образование абсцесса(1) рядом с колостомой (2), выполненной пациенту с тяжелым течением заболевания http://medstat.med.utah.edu/WebPath/webpath.html 2 1 ДИАГНОСТИКА КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
А. Чрезэндоскопический доступ: 1- абсцесс при осложнении болезни Крона В. Трансабдоминальный доступ: утолщение пораженной части кишки А 1 В http://medstat.med.utah.edu/WebPath/webpath.html ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЬ КРОНА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НЯК Хронический энтерит Глутеновая энтеропатия Псевдомембранозный энтероколит Туберкулезное поражение кишечника Карциноидный синдром Опухоли тонкой кишки Болезнь Уиппла БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
ПРОГНОЗ Трудоспособность в период обострения временно нарушается, при прогрессировании заболевания и развитии осложнений - стойко утрачивается Смертность низкая В 30% случаев спонтанная ремиссия без лечения. Пациенты в ремиссии могут ожидать продолжительности ремиссии в два года в 50% случаев. 60% пациентов нуждаются в хирургическом лечении в течение 10 лет после постановки диагноза. Среди пациентов, подвергнувшихся оперативному лечению (резекции), 45% вновь будут нуждаться в операции. БОЛЕЗНЬ КРОНА Легкое течение Благоприятный Среднее течение Тяжелое течение Неблагоприятный
-
ПРОФИЛАКТИКА Устранение действия факторов риска ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Профилактика рецидивов, осложнений и развития заболеваний других органов и систем БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Неспецифический язвенный колит (НЯК) (язвенный колит, геморрагический ректоколит) - хроническое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки, которое начинается с прямой кишки и распространяется в виде непрерывных повреждений проксимально, симметрично и циркулярно на часть или всю толстую кишку Ulcerative Colitis Practice Guidelinein Adults (Update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee// Am. J Gastroenterology, 2004 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА В работе Авиценны есть описание кровавой диареи, сопровождавшейся образованием язв толстой кишки В 1859 г. английский врач Wilks в статье «Патологическое состояние кишок мисс Бенкс» описал морфологические признаки острого язвенного колита В 1875 г. Wilks и Maxon привели классическое описание болезни 1913 г. А.С. Козаченко ввел термин НЯК НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 10 К51 Язвенный колит К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит К51.1 Язвенный (хронический) илеоколит К51.2 Язвенный (хронический) проктит К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки К51.5 Слизистый парапроктит К51.8 Другой язвенный колит К51.9 Язвенный колит неуточненный. Язвенный энтерит К52- Другие неинфекционные энтериты и колиты НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Наибольшая частота встречаемости (40-120 больных на 100 000 жителей) в Европе и Северной АмерикеВ России 20 больных на 100 000 населения1% всех жителей европейских стран и Северной Америки могут в течение жизни заболеть НЯКНаиболее часто болеют лица в возрасте 20-40 лет. Начало заболевания в возрасте до 15 лет отмечено только у 15% больныхВозникновение НЯК после 40 лет не характерноЖенщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин, смертность выше в 2 раза У родственников больных НЯК первой степени родства риск его развития в 10 раз выше, чем у всего населения
-
ШВЕЙЦАРИЯ СТРАНА ЧИСЛО СЛУЧАЕВ НА 10000 СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ 5,8 ФИНЛЯНДИЯ ЧЕХОСЛОВАКИЯ ДАНИЯ БЕЛЬГИЯ 7,0 7,0 7,8 10,8 АНГЛИЯ 14,8 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК Дисбактериоз Кишечная инфекция сальмонелез дизентерия Коли-инфекция Микобактерии Вирус кори Хламидии Грибы рода Candida Больные НЯК в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и гастроэнтеритами и чаще принимали антибиотики. Однако значение антибиотиков в патогенезе НЯК не доказано. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК Увеличение ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а Увеличение местной выработки антител НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИНФЕКЦИОННАЯ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК Энергетическая недостаточность в клетках слизистой оболочки толстого кишечника НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК Полигенный характер наследования с неполной пенетрантностью HLA DR2 Определенные локусы хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК Однообразное (углеводы или белки) питание Гиповитаминоз Длительное употребление грубой трудно перевариваемой или очень острой пищи Нарушение акта жевания, режима питания и т. п. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ЭТИОЛОГИЯГИПОТЕЗЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЯК НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Хроническая интоксикация соединениями ртути свинца фосфора мышьяка и т. д. Радиационное воздействие ИНФЕКЦИОННАЯ ФЕРМЕНТАТИВНАЯ ИММУННО- АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ НЕВРОГЕННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ АЛИМЕНТАРНАЯ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
-
ФАКТОРЫ РИСКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ КУРЕНИЕ ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ СТРЕСС ИНТЕРКУРЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ, В Т.Ч. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ (СРК) ДЛИТЕЛЬНЫЙ И БЕСКОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: НАРУШЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ УРЕМИИ, ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ДР. ПЕРЕНЕСЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ (СКАРЛАТИНА, ОСПА) СЛАБИТЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ САЛИЦИЛАТЫ
-
ПАТОГЕНЕЗ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИНФЕКЦИ- ОННЫЙ АГЕНТ НЕЭФФЕК- ТИВНЫЙ ИММУН- НЫЙ ОТВЕТ ПИЩЕВЫЕ АНТИГЕНЫ ИЛИ УСЛОВНО ПАТОГЕННАЯ МИКРОФЛОРА АТИПИЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ИММУННЫЙ ОТВЕТ К: 1.АНТИГЕНУ 2. СОБСТВЕННОМУ ЭПИТЕЛИЮ В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы, изменение процессов апоптоза. Важную роль играют также различные цитокины, такие, как эпидермальный фактор роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), в частности IL-1b, IL-2, IL-4, IL-15,IFN-g, а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала.
-
ПАТОГЕНЕЗ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Увеличение ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а Стимуляция пролиферации ГМК и изменение их сократительной способности Гиперкинетический или гипокинетический тип моторики Проблемы Медицинской науки и образования 4.2005 Увеличение провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8
-
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ От прямой кишки до селезеночного угла Диффузный характер поражения Выраженные отеки и полнокровие слизистой оболочки Сглаженность складок Полиморфные неправильной формы трансмуральные сливающиеся язвы НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Участок эрозированной слизистой оболочки толстой кишки предваряющий развитие язвенного повреждения Язвы неправильной формы различных размеров Язвы могут проникать в мышечный и серозный слои Псевдополипы (остатки сохранившейся слизистой оболочки или участки ее гиперплазии, или полиповидные разрастания грануляционной ткани) В период ремиссии восстановление слизистой оболочки, но сохранение ее атрофии, деформации крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Микроскопия: участок эрозированной слизистой оболочки толстой кишки предваряющий развитие язвенного повреждения
-
Дистальный колит(от прямой кишки до селезеночного угла)
www.gastroatlas.com Колоноскопия (легкое течение заболевания):слабо выраженные, преимущественно эрозивные повреждения слизистой оболочки толстой кишки http://medstat.med.utah.edu/WebPath/webpath.html НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ПО ФОРМЕ БОЛЕЗНИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПО ТЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ НЕПРЕРЫВНЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ КЛАССИФИКАЦИЯ МОЛНИЕНОСНОЕ
-
ПО ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПО ФАЗЕ БОЛЕЗНИ АКТИВНЫЙ ПРОЦЕСС РЕМИССИЯ СЕГМЕНТАРНЫЙ ТОТАЛЬНЫЙ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЬ КРОНА ПО ТЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ НЯ ПРОКТИТ И ПРОКТО- СИГМОИДИТ НЯ ЛЕВО- СТОРОННИЙ КОЛИТ НЯ ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ НЯ РЕГИОНАРНЫЙ КОЛИТ
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Гематохезия иливыделение крови при дефекации(симптом кровавой росы) (от прожилок на поверхности кала до ректального кровотечения)* Нарушение моторики толстой кишки Диарея, преимущественно ночью(3 - 20 и болееразв сутки)**.С увеличением частоты стула испражнения теряют каловый характер Запоры (при проктитах и проктосигмоидитах) Тенезмы (болезненные позывы к дефекации или ложная диареяс выделением водянистого стула, состоящего из слизи, крови и гноя) Боль(часто, но необязательно) в гипогастрии или левой подвздошной области, приступообразная, усиливающаяся перед дефекацией, уменьшающаяся или исчезающая после нее * возможно массивное кровотечение с развитием коллапса ** при панколите диарея обусловлена обширным поражением слизистой со снижением абсорбции воды и солей; при сегментарном - усилением перистальтики вследствие раздражения слизистой НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Усиление сосудистого рисунка и др. ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ Мигрирующий поли- или моноартрит крупных суставов Сакроилеит Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ Конъюнктивит Кератит Увеит ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖВП Первичный склерозирующий холангит Хронический активный гепатити др. ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА АМЕНОРЕЯ Анемия ЛИХОРАДКА ОТЕКИ
-
ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ПЕРФОРАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ОСТРЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН АДЕНОКАРЦИНОМА ТОЛСТОЙ КИШКИ ТОКСИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН СТРИКТУРЫ ПРЯМОЙ ИЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРОФУЗНОЕ КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРЕЩИНЫ ПАРАПРОКТИТЫ ПЕРИАНАЛЬНЫЕ РАЗДРАЖЕНИЯ КОЖИ
-
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЕ Изолированный проктит, реже проктосигмоидит: боль необязательна, чаще в нижней части живота, кратковременная, слабая («ощущение кишечника»), частота дефекаций2-4 раз в сутки, стулоформленный, в кале периодически слизь или кровь, возможны запоры; пальпаторно - непостоянная болезненность, уплотнение сигмовидной кишки; редкие слабо выраженные обострения в течение многих лет СРЕДНЕ- ТЯЖЕЛОЕ Диарея до 8 раз в сутки, интенсивная приступообразная боль в животе, гипертермия ( 38о С), В калепрактически постоянно слизь, гной, кровь, Внекишечные проявления; в большинстве случаев консервативная терапия обеспечивает ремиссию1 ТЯЖЕЛОЕ Боль, кровь, гной в кале, диарея более 8 раз в сутки Внекишечные проявления; Высокая вероятность развития осложнений Консервативная терапия, как правило, не эффективна, В большинстве случаев требуется оперативное лечение НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
Анемия (степень зависит от тяжести процесса) Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов Повышение числа плазмоцитов и эозинофилов Увеличение количества тромбоцитов Увеличение СОЭ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ Увеличение содержания ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-а, которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток и изменяют их сократительную способность БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Диспротеинемия (снижение содержания альбуминов, общего белка, и повышение уровней острофазовых белков, 1-; 2-; -глобулинов) Гипериммуноглобулинемия (Ig A, M , G) Электролитные нарушения (снижение содержания калия и кальция, железа) Дефицит сывороточного железа Гипертрансфераземия
-
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА Признаки дисбактериоза кишечника снижение общего числа кишечной палочки полное или частичное отсутствие бифидофлоры КОПРОГРАММА В кале слизь, кровь (макро- или микроскопически) Лейкоциты Непереваренные частицы пищи ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ДИАГНОСТИКА Латентная Изменен или отсутствует сосудистый рисунок слизистого слоя, зернистость Очаговая или диффузная эритема Ранимость слизистой (контактная кровоточивость) Минимальная активность (РЕКТО- ИЛИ КОЛОНОСКОПИЯ)* ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ НЯК НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ЭНДОСКОПИЯ Слизисто-гнойный экссудат Одиночные или множественные небольшие (5 мм), количеством более пяти на 10-сантиметровый сегмент кишки Спонтанные кровотечения Тяжелый колит *При выраженном обострении нежелательна из-за большого риска перфорации кишки
-
ДИАГНОСТИКА Легкое Тусклая отечная слизистая с густыми белесоватыми наложениями на стенках кишки Умеренная контактная кровоточивость с отсутствием сосудистого рисунка подслизистого слоя Гиперемия и отек слизистой Выраженная контактнаякровоточивость Геморрагии, эрозии и язвы неправильной формы Густые фиброзные наложения на стенках кишки Средне- тяжелое Зернистая кровоточащая слизистая Обширные зоны изъязвления с фиброзными наложениями Псевдополипы, кровь и гной в просвете кишки Тяжелое *При выраженном обострении нежелательна из-за большого риска перфорации кишки (РЕКТО- ИЛИ КОЛОНОСКОПИЯ)* ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ЭНДОСКОПИЯ
-
ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (РЕКТО- ИЛИ КОЛОНОСКОПИЯ)
-
(ректоскопия и/или колоноскопия) ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Нормальная слизистая кишечника Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит, глубокие язвы, обнажающие поверхность подслизистого слоя www.colonoscopy.ru/projects
-
Псевдомембранозный колит. Очаговые фибринозные наслоения НЯК: эритематозная отекшая слизистая без видимых сосудов с выраженной контактной кровоточивостью или спонтанными кровотечениями НЯК: те же изменения, гнойный экссудат (ректоскопия и/или колоноскопия) ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
НЯК: мелкие и крупные язвы НЯК: потеря кишкой гаустрации с сужением просвета («тубуляризация»), возникающая вследствие гипертрофии сосбстенно мышечного слоя НЯК: отек межгаустральных складок с их утолщением и притуплением, особенно выражен в поперечно-ободочной кишке (ректоскопия и/или колоноскопия) ДИАГНОСТИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
ДИАГНОСТИКА Обзорная рентгенография укорочение и отсутствие гаустрации толстой кишки изменение естественного рельефа ее слизистой оболочки при развитии осложнений – мегаколон или свободный газ под правым куполом диафрагмы Ирригоскопия (ирригография)* с двойным контрастированием язвы и псевдополипы толстой кишки при развитии терминального рефлюкс-илеита этот отдел приобретает внешний вид толстой кишки *Особенности подготовки: за 2 дня до исследования пациент переходит на прием жидкой пищи; если стул у пациента до 4 раз в сутки, то достаточно двух (вечером и утром) очистительных клизм, если же количество дефекаций от 4 до 8-10 раз - достаточно одной очистительной клизмы утром; при более частой дефекации подготовку вовсе не проводят НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
-
ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Новости лучевой диагностики 1998 4: 4-6 РЕНТГЕНОГРАФИЯ НЯК, начальная стадия, потеря тонуса и гаустрации кишки НЯК, нарушение захвата изотопа бария НЯК, язвы, наполнены контрастным веществом НЯК Атоничные участки кишки со сморщенным просветом, без гаустрации и слизистой оболочки
-
Галкин Л.П., Давидович Т.В., Новости лучевой диагностики 1998 4: 4-6 1. НЯК: стенка кишки имеет нарастающий мелко- или грубоволокнистый контур 2, 3. Осложнение: Токсический мегаколон 4.НЯК: Псевдополипы - множественные, различной величины, округлые (редко - извитые) дефекты наполнения. 1 4 3 2 ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
-
ИРРИГОГРАФИЯ А. Сужение и отсутствие гаустраций сигмовидной кишки у пациента с 30 летнем стажем заболевания В. Сужение и отсутствие гаустраций нисходящего отдела (D) толстой кишки при их сохранении в поперечно-ободочной (Т) С.Сужение и отсутствие гаустраций в прямой (R), cигмовидной (S)инисходящем отделе (D) толстой кишки у пациента с 10-летним стажем заболевания. Вследствие этого невозможна эндоскопия. Учитывая быстрое прогрессирования показана профилактическая колонэктомия (угроза аденокарциномы!) С TheGastrolab home page А В ДИАГНОСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
-
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Утолщение стенки сигмовидной кишки Выбухание сосудов, лимфатических узлов брыжейке сигмовидной кишки и параректальной жировой клетчатки Место скопления в прямой кишке жира и/или отечной жидкости TheGastrolab home page ДИАГНОСТИКА КОМПЬЮТЕРНАЯ ТМОГРАФИЯ
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БК ИНФЕКЦИОННЫЙ ИЛИ ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА ПОЛИПОЗ ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ ГЛУТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
-
Рекомендуется исключение продуктов: раздражающие слизистую оболочку (кислое, горькое, пряное, грубая растительная клетчатка(сырые овощи и фрукты, ржаной хлеб, чернослив, орехи, изюм) консерванты изделия из сдобного теста пряности цельное молоко, мороженное жилистое мясо, животный жир бобовые пива, кваса, спиртных и газированных напитков Добавление в пищу кишечно-растворимых омега 3 жирных кислот (2,7гр в сутки в течение года), так как они обладают антиоксидантной активностью и противовоспалительными эффектами: уменьшают продукцию лейкотриена B4 и тромбоксана A2, ингибируют воспалительные цитокины (-ФНО, интерлейкин 1) ЛЕЧЕНИЕНЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ДИЕТА (индивидуальна, так как продукты, провоцирующие обострение, широко варьируют) Ограничение физических нагрузок. Избежание переохлаждения Избежание инфекционных заболеваний Избежание переутомления Избежание психических стрессов Воспалительные заболевания кишечника
-
Профилактика вторичной инфекции Коррекция процессов пищеварения пищеварительные ферменты или дигестивы (фестал, дигестал, мезим-форте) Коррекция водно-электролитных нарушений Антигистаминные препараты Антидиарейные Седативные препараты Психотерапия ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Воспалительные заболевания кишечника
-
Сульфасалазин 0,5-1 г 3-4 раза в день с постепенным увеличением дозы до 8-10 г/сут Салазопиридазин по 2 г/сутки в течение 4 нед Влияют на медиаторы воспаления (ингибирует липооксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты), вызывает количественные изменения микрофлоры, нивелируя ее антигенное воздействие, модулируя иммунные реакции ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СУЛЬФОПРЕПАРАТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Преднизолон по 40-60 мг/сутки в течение 1-2 нед с последующим снижением дозы Гидрокортизон по 200-300 мг/сутки в течение 3-4 сут Воспалительные заболевания кишечника
-
Азатиоприн 1-2 мг на кг массы тела в сутки ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Метронидазол 750-1000 мг/сут Уменьшение бактероидов, подавление антигенной активности анаэробных бактерий, влияние на иммунные процессы Циклоспорин А 8 мг/кг массы тела в сутки в течение 4-6 мес. С целью подавления аутоиммунных процессов (формирования антител к Т-клеточным зависимым антигенам) Воспалительные заболевания кишечника
-
ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Воспалительные заболевания кишечника Препараты кальция Десенсибилизирующие Адсорбенты Обволакивающие Спазмолитические Обезболивающие Эубиотики
-
Препараты, обладающие активностью против TNF- Инфликсимаб СDP-571 Этанерцепт Талидомид ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
СТУПЕНЧАТЫЙ «Bottom-up» ПОДХОД
www.medscape.com/CMECircle/Gastroenterology/2001/CME06/public/toc-CME06.htm ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ Легкое БОЛЕЗНЬ КРОНА Умеренное Тяжелое Антибиотики Аминосалицилаты Преднизолон Кортикостероиды Будесонид Операция
-
Ступенчатый «Top-down» подход(перспективное направление)
www.medscape.com/CMECircle/Gastroenterology/2001/CME06/public/toc-CME06.htm ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Преимущества подхода «Top-down»
Ранняя стабилизация (модификация болезни) Уменьшение вероятности развития осложнений (в первую очередь стриктур и фистул) Уменьшение вероятности послеоперационных осложнений Возможность избежать метаболических и косметических осложнений стероидной терапии Снижение затрат на лечение ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Возможный риск при использовании подхода «Top-down»
Длительная иммунная супрессия (вероятность инфекций, активация канцерогенеза) Нейтрализация антител (укорочение терапевтического эффекта, снижение чувствительности к терапии при повторном назначении) Повышение стоимости лечения для конкретного пациента Непрогнозируемые исходы беременности ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Базисная терапия (легкое-среднетяжелое течение) Комбинированные препараты: Сульфасалазин 4,0-8,0 г в сутки 5-Аминосалициловая кислота (месалазин, месаламин) 2-4 г внутрь и до 4 г в суспензии (микроклизмы) Антибактериальные препараты (?) Метронидазол, нитроимидазол (10-20 мг/кг в сутки) Фторхинолоны (ципрофлоксацин 1000 мг в сутки) Макролиды (эритромицин, ровамицин, кларитромицин) Пробиотики (?) Энтерол Бифиформ Бификол Линекс Лактобактерин Флонивин Бактисубтил ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Цитостатики Азатиоприн 2,5 мг/кг (внутривенно до 2 мг/кг массы тела в сутки) Метотрексат 25 мг подкожно/внутримышечно раз в неделю Циклоспорин или Такролимусвнутривенно** Кортикостероиды Преднизолон 0,5-0,75 мг/кг в сутки 1-2 недели, затем постепенное снижение до минимально эффективной поддерживающей дозы при тяжелом течении гидрокортизон 200-300 мг в сутки в/в в течение 3-4 суток, затем переход на таблетки Будезонид* 9мг/сутки (на 3 приема или однократно) внутрь; 2мг/100 мл в клизмах 3 раза в сутки Базисная терапия (среднетяжелое, тяжелое течение) *- нет разрешения FDA для примения в США ** тяжелое и фульминантное течение (нет достоверных данных о эффективности) Антитела к TNF- Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно на 0, 2 и 6 неделях ЛЕЧЕНИЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ БОЛЕЗНЬ КРОНА
-
Регионы терапевтического действия базисных препаратов
Сульфопрепараты, месалазин Глюкокортикостероиды
-
ЛЕЧЕНИЕХИРУРГИЧЕСКОЕ При развитии осложнений массивное кровотечение перфорация кишки кишечная непроходимость молниеносный тяжелый толерантный к проводимому лечению Отсутствие эффекта от консервативной терапии ПОКАЗАНИЯ Воспалительные заболевания кишечника
-
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Нивелирование клинических проявлений Снижение частоты рецидивов Удлинение периода ремиссии Воспалительные заболевания кишечника
-
ПРОГНОЗ Увеличение риска развития рака кишечника через 8-10 лет болезни, затем он возрастает на 0,5-1% в год Неблагоприятен при тотальном поражении толстого кишечника, тяжелых осложнениях НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Врачебная практика 3.2005
-
ПРОФИЛАКТИКА Назначение биопрепаратов, адаптогенов, витаминов Профилактические прививки и санаторно-курортное лечение противопоказаны НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
-
Сравнительная морфологическая характеристика воспалительных заболеваний кишечника ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БК и НЯК
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БК и НЯК* КРОВЯНИСТАЯ ДИАРЕЯ Часто В 50% РЕКТАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Иногда Часто ПРОКТИТ В 50% Всегда *При поражении толстого кишечника у 15% пациентов невозможно дифференцировать БК и НЯК ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ Сегментарное поражение Непрерывное поражение нарастающее в проксимальном направлении ВИД СЛИЗИСТОЙ Псевдополипы, глубоко подрытые язвы Отдельные язвы, «булыжная мостовая», свищи СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКА Часто жировые подвески спаяны Нормальная ГЛУБИНА ПОРАЖЕНИЯ Слизистый и подслизистый слой Трансмуральные БК НЯК ПРИЗНАК
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БК и НЯК* *При поражении толстого кишечника у 15% пациентов невозможно дифференцировать БК и НЯК МАЛИГНИЗАЦИЯ Редко, возрастает через 25 лет Редко, прогрессивно возрастает через 7-10 лет ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Характерны Характерны ПОТЕРЯ ВЕСА Непостоянно При поражении тонкого кишечника ВОВЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ Характерно Не характерно СТРИКТУРЫ Часто Редко ЯЗВЫ Глубокие и широкие Поверхностные БОЛЬ В ЖИВОТЕ Часто Иногда ГРАНУЛЕМЫ Нет Всегда БК НЯК ПРИЗНАК
-
КОЛОНОСКОПИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БК и НЯК БАУГИНИЕВАЯ ЗАСЛОНКА Стеноз или изъязвление При тотальном поражении зияет, без изъязвлений ФОН, НА КОТОРОМ ВЫЯВЛЕНЫ ЯЗВЫ Язвы могут быть окружены неизмененной слизистой Язвы расположены на эритематозной, крошащейся слизистой ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ КИШКИ Ассиметрическое, сегментарное Непрерывное ПОРАЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Непрерывное Отсутствует или сегментарное БК НЯК ПРИЗНАК
-
Основная: Хворостинка В.Н.,Яблучанский Н.И., Панчук С.Н., Пасиешвили Л.Н. Терапевтическая гастроэнтерология. Руководство для практических врачей// Харьков, Основа, 1999, 367с. Дополнительная: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management,AstraZeneca Canada Inc. 1997, 1998, 1999, 2000 Feldman's GastroAtlas Online, Science Press Internet Services, 2003 Management of Crohn's Disease in AdultsPractice GuidelineAm. J Gastroenterology 2001V. 96, № 3б р. 635-43 Ulcerative Colitis Practice Guidelinein Adults (Update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee// Am. J Gastroenterology, 2004 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.