Презентация на тему "Аборт и его осложнения"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологиилечебного факультетаТЕМА:«Аборт и его осложнения»

  Лекция № 9 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) д.м.н., профессор В.Б. Цхай Красноярск, 2012

• 
  Слайд 2

  План лекции

  Актуальность темы Классификация и этапы инфекционного процесса; Неосложненный инфицированный аборт; Осложненный инфицированный аборт; Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ); Анаэробный сепсис (при криминальных абортах) Клиника и дифференциальная диагностика Оказание медицинской помощи на различных этапах оказания медицинской помощи Выводы

• 
  Слайд 3

  Статистика абортов в мире

  Ежегодно в мире производится 50 млн. абортов и при этом погибает от аборта около 200 000 женщин. Данные результатов работы группы экспертов ВОЗ, проанализировавших статистические данные об абортах в 57 странах мира. Только в 1995 году в этих странах было произведено 26 млн. легальных и 20 млн. нелегальных абортов. Средняя распространенность абортов составила 35 на 1000 женщин 15-44 лет. В тоже время, если для Вьетнама этот показатель составляет 83 на 1000 женщин фертильного возраста, то для Бельгии или Нидерландов – только 7 на 1000. В странах Восточной Европы этот показатель существенно выше (90 на 1000), чем в странах Западной Европы (11 на 1000).

• 
  Слайд 4

  Статистика абортов в РФ

• 
  Слайд 5

  Статистика абортов в Красноярском крае

• 
  Слайд 6

  КЛАССИФИКАЦИЯ:

  неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт; осложненный инфицированный аборт; септический аборт (септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок, перитонит, анаэробный сепсис).

• 
  Слайд 7

  Этапы инфекционного процесса:

  I этап – неосложненный инфицированный аборт: ограничение инфицированного плодного яйца и децидуальной оболочки полостью матки; II этап – осложненный инфицированный аборт: выход инфекции за пределы матки, маточных вен, труб, яичников, параметральной клетчатки, тазовой брюшины; III этап – сепсис: инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной.

• 
  Слайд 8

  Осложнения инфекционного процесса:

  инфекционно-токсический шок с развитием почечной (ОПН); сердечно-легочной недостаточности, развитием ДВС- синдрома.

• 
  Слайд 9

  Неосложненный инфицированный аборт

• 
  Слайд 10

  А. Основные клинические симптомы:

  повышение температуры до 37,5оС и выше; однократный озноб (может отсутствовать); головные боли (незначительная или может отсутствовать); бледность кожных покровов; боли внизу живота; слабость; умеренные или обильные кровянистые, гнойно-кровянистые выделения из влагалища.

• 
  Слайд 11

  Б. Диагностические мероприятия:

  тщательный сбор анамнеза (возможны указания на вмешательство с целью прерывания беременности, свершившийся в домашних условиях выкидыш); контроль пульса, АД и ЧДД; термометрия; оценка состояния периферического кровообращения;

• 
  Слайд 12
  

  определение размеров матки (срока беременности); УЗИ матки и внутренних гениталий. контроль диуреза; влагалищное исследование и осмотр в зеркалах;

• 
  Слайд 13

  В. Лабораторные данные:

  почасовой диурез – достаточный; АД - в пределах нормы; Тахикардия – соответствует температуре; Одышка – нет; В крови – снижение Hb; L – 10 -12×109; ЛИИ – не более 4, повышение СОЭ; отсутствие токсических изменений в крови; м. б. – умеренная гипопротеинемия.

• 
  Слайд 14

  Пример правильного формулирования диагноза:

  Беременность 15-16 недель. Неполный внебольничный инфицированный аборт.

• 
  Слайд 15

  Г. Тактические мероприятия:

  На этапе ФАП, УБ информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и согласование тактики предстоящей транспортировки; оказание неотложной помощи.

• 
  Слайд 16
  

  На этапе ЦРБ, ЦГБ хирургический метод: при угрожающем жизни кровотечении превышающем 400 – 600 мл и продолжающемся; отсрочен на 8 – 12 – 24 часа (после стабилизации температуры и общего состояния); бережное опорожнение матки под адекватным в\в обезболиванием; одновременное в\в введение утеротоников – продолжать 1,5 – 2 часа после операции;

• 
  Слайд 17
  

  При: больших сроках беременности (> 15 – 16 нед.); наличии плода в матке; невозможности одномоментного опорожнения; не дожидаясь снижения температуры; Применяют: родовозбуждение на фоне спазмолитиков на фоне интенсивной терапии с назначением небольших доз глюкокортикоидов (60-90 мг преднизалона) для профилактики септического шока;

• 
  Слайд 18
  

  Выписка из стационара не ранее 10-12 суток, после нормализации клинико-лабораторных показателей. интенсивная антибактериальная терапия (два а\биотика широкого спектра действия (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов); инфузионная терапия каллоидными и кристаллоидными растворами в количестве не менее 1,5 – 2 л в сутки;

• 
  Слайд 19

  Осложненный инфицированный аборт

• 
  Слайд 20

  Осложнения инфицированного аборта:

  метроэндометрит; сальпингоофорит; параметрит; диффузный перитонит; инфекционно-токсический шок; сепсис.

• 
  Слайд 21

  А. Основные клинические симптомы:

  состояние тяжелое с выраженным интоксикационным синдромом; повышение температуры выше 38оС; ознобы с повышением температуры до 40оС, потливость; резкая слабость; пульс более 100 ударов в минуту;

• 
  Слайд 22
  

  ЧДД 22-25 в мин.; головные боли; заторможенность или возбуждение; мышечные боли; тошнота, рвота; боли внизу живота; срок беременности чаще более 14 недель; выделение из половых путей: гнойно-кровянистые, гноевидные, гнилостные с ихорозным запахом.

• 
  Слайд 23

  Основные причины инфицированного аборта:

  самолечение; криминальные вмешательства (или косвенные свидетельства). позднее поступление; длительная лихорадка;

• 
  Слайд 24

  Б. Диагностические мероприятия:

  тщательный сбор анамнеза; оценка общего состояния; контроль пульса, АД, ЧДД; оценка состояния кожных покровов, наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностях;

• 
  Слайд 25
  

  оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); термометрия; контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения); влагалищное исследование и осмотр в зеркалах; определение срока беременности; УЗИ матки и внутренних гениталий.

• 
  Слайд 26

  В. Клинико-лабораторные данные:

  В крови – снижение Hb; L – 12 -18×109; ЛИИ – достигает 6; повышение СОЭ; токсические изменения в крови; сдвиг формулы влево; умеренная лимфопения; выраженная гипопротеинемия; АД - в пределах нормы или несколько повышенное;

• 
  Слайд 27
  

  Тахикардия – соответствует температуре; Одышка – умеренная; почасовой диурез–сниженный; в моче: белок, повышенные лейкоциты, гиалиновые цилиндры; Матка – увеличенная, мягкая, болезненная, не сокращается при пальпации; Придатки увеличены, отечны, болезненны, движения за шейку болезненны, иногда выбухание или нависание сводов; Выделение из половых путей обильные: гнойно-кровянистые, гноевидные, гнилостные с ихорозным запахом.

• 
  Слайд 28

  Пример правильного формулирования диагноза:

  Беременность 20-21 неделя, поздний неполный инфицированный осложненный аборт, метроэндометрит.

• 
  Слайд 29

  В. Тактические мероприятия:

  На этапе ФАП, УБ информирование врача акушера-гинеколога ЦРБ о больной и вызов специалистов на себя (при отсутствии возможности выезда на место – согласование тактики предстоящей транспортировки); оказание неотложной помощи.

• 
  Слайд 30

  Лечебные мероприятия:

  до приезда специалистов: пипольфен 2 мл в/в; супрастин 2 мл в/в; тавегил 2 мл в/в; при низком давлении, тенденции к гипотонии, выраженной тахикардии: преднизолон 90-120 мг в/в;

• 
  Слайд 31
  

  установка катетера в периферическую вену и инфузионная терапия: полиглюкин 400 мл в/в; раствор Рингера 400 мл в/в; изотонический раствор хлористого натрия 400 мл в/в; с приездом специалистов решается вопрос о дальнейшей тактике ведения.

• 
  Слайд 32
  

  информирование специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки); На этапе ЦРБ, ЦГБ информирование главного врача акушера-гинеколога ГУЗа края о больной и вызов специалистов на себя (при необходимости);

• 
  Слайд 33
  

  информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; обеспечение адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и возможности немедленного развертывания операционной; оказание неотложной помощи.

• 
  Слайд 34

  Лечебные мероприятия:

  Хирургический метод - удаление инфицированного плодного яйца или его остатков в ранние сроки и щадящем объеме: при наличии условий одномоментного опорожнения матки через 6–8 (макс. ч\з 10 часов); не дожидаясь нормализации температуры и состояния, только под адекватным в\в обезболиванием;

• 
  Слайд 35
  

  Интенсивная а\бактериальная терапия: два а\биотика широкого спектра действия в больших дозировках, предпочтительнее в/в (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов); в сочетании с антигрибковыми и антипротозойными препаратами (метрагил, трихопол и т.п.);

• 
  Слайд 36
  

  Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции белковыми препаратами, низко- и высокомолекулярными декстранами, кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям); Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды;

• 
  Слайд 37
  

  Предоперационная подготовка максимум 4-6 часов: уточнить диагноз; обследовать больную; консультации специалистов; провести консилиум; оценить динамику проводимой терапии; согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).

• 
  Слайд 38
  

  Эмпирическая антибактериальная терапия осложненного инфицированного аборта

  (Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).

• 
  Слайд 39
  
• 
  Слайд 40

  Показания к экстренной гистерэктомии с трубами

• 
  Слайд 41
  

  подозрение на перфорацию матки; наличие гноя или крови в пунктате; наличие гнойного процесса в придатках матки (тубоовариальные абсцессы, пиосальпинксы, пиооварумы); нарастание признаков раздражения брюшины;

• 
  Слайд 42
  

  внутриматочные криминальные вмешательства (мыльные, спиртовые и прочие р-ры, приводящие к некрозу матки); появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии; появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии; развитии ИТШ, вызванного анаэробной инфекцией; появление (прогрессирование) признаков ОПН на фоне интенсивной терапии. прогрессирующее ухудшение гемостазиограммы (падение уровня фибриногена, тромбоцитов, нарушение времени свертывания крови).

• 
  Слайд 43

  Выписка из стационара после:

  клинического выздоровления; после проведенного комплексного интенсивного лечения с использованием современных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гипербалическая оксигенация, гемодиализ); при нормализации клинико-лабораторных показателей.

• 
  Слайд 44

  Анаэробный сепсис -

  Патологический процесс вызывается анаэробными клостридиями; Характеризуется: отсутствием воспалительной реакции; прогрессирующим развитием отека; газообразованием; некрозом тканей; тяжелой интоксикацией.

• 
  Слайд 45

  Формы анаэробного сепсиса:

  Эмфизематозная (возбудитель Cl. perfringens) - преобладание в тканях газообразования над отеком; Отечная (возбудитель Cl. oedematiens) - резкий токсикоз, преобладание отека тканей над газообразованием;

• 
  Слайд 46
  

  Флегмонозная - нагноение и быстрое распространение, отек и эмфизема выражены слабее; Тканерасплавляющая - бурное и тяжелое течение, выраженное поражение тканей. Некротическая(возбудитель Cl. sporogens) - распад, некроз тканей;

• 
  Слайд 47

  А. Основные клинические симптомы:

  неоднократные ознобы с подъемом температуры тела до 40-41оС; сильные мышечные боли и парестезии; неуклонное снижение АД при отсутствии значительной кровопотери; тахикардия 120-140 уд. в мин.; вялость, сонливость, заторможенность либо возбуждение, галлюцинации, бред; одышка 30-36 в мин.; запах ацетона изо рта;

• 
  Слайд 48
  

  триада Нюренберга: бронзовая окраска кожи; темный цвет мочи; темно-коричневый цвет плазмы крови; запах ацетона изо рта; олигурия (менее 20 мл в час); лейкоцитоз до 20-40 х 109/л, лимфопения, появление юных нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов; ЛИИ 8-10; гипербилирубинемия, гипопротеинемия (до 40-45 г\л); матка увеличенная в размерах, размягчена, болезненна .

• 
  Слайд 49

  Заболевание проявляется:

  Сначала: общим недомоганием; познабливанием; повышением температуры до 39-39 ºС; умеренными болями в нижних отделах живота; кровянистыми выделениями; отхождением частей плодного яйца.

• 
  Слайд 50
  

  Далее состояние стремительно ухудшается. Появляются: бледность кожи, а затем ее желтушность с бронзовым оттенком; эктеричность склер; акроцианоз; Тоны сердца глухие, тахикардия достигает 120 уд.\мин., одышка – 26-30 уд.\мин. появление тошноты и рвоты;

• 
  Слайд 51
  

  Снижается диурез, моча приобретает темный цвет; При локализации гнойного очага в матке без вовлечения брюшинного покрова живот не напряжен, мягкий, умеренно болезненный над лоном и в области пупартовых связок. Перитониальные симптомы отсутствуют;

• 
  Слайд 52
  

  В течение послеабортного клостридиального метроэндометрита при достаточно большой концентрации возбудителя в матке и одномоментном поступлении его в кровь сразу может развиться септический шок.

• 
  Слайд 53

  Тактические мероприятия:

  На этапе ЦРБ, ЦГБ информирование главного врача акушера-гинеколога ГУЗа края о больной и вызов специалистов на себя (при необходимости); информирование специалистов РКЦ (ККБ №1) о больной и получение квалифицированной консультативной помощи (согласование необходимости транспортировки);

• 
  Слайд 54
  

  информирование администрации больницы (ЦРБ) о больной для оказания организационной, консультативной, медикаментозной помощи; обеспечение адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и немедленного развертывания операционной; оказание неотложной помощи.

• 
  Слайд 55

  Лечебные мероприятия:

  Предоперационная подготовка максимально короткая уточнить диагноз; обследовать больную; консультации специалистов; провести консилиум; оценить динамику проводимой терапии; согласовать тактику лечения с РКЦ (ККБ).

• 
  Слайд 56
  

  Хирургический метод – гистероэктомия с трубами и инфицированным плодным яйцом или его остатками; не дожидаясь нормализации температуры и общего состояния; Обязательно адекватное дренирование через кольпотомическое отверстие, введение через контрапертурные отверстия дополнительных дренажей и трубок для проведение перфузии и перитониального диализа;

• 
  Слайд 57
  

  Интенсивная а\бактериальная терапия: два антибиотика широкого спектра действия в больших дозировках (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов или клиндомицина и аминогликозидов), предпочтительнее в/в; с в\венным введением метронидазола (метрогила);

• 
  Слайд 58
  

  Эффективные антибиотики для лечения анаэробных инфекций: клиндомицин; далацин –С; клеоцин; цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон, цефабид, моксам, цефотетам); цефалоспорины IV поколения;

• 
  Слайд 59
  

  Инфузионная терапия в условиях гиперволимической гемодилюции: белковыми препаратами; низко- и высокомолекулярными декстранами; кристаллоидными растворами (гемотрансфузия по жизненным показаниям); широкое применение озонированных растворов (местно – в брюшную полость и в\в с физ. раствором)– аэрация брюшной полости озонированными растворами губительно действует на анаэробные возбудители;

• 
  Слайд 60
  

  Симптоматическая терапия, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

• 
  Слайд 61

  Инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ)

• 
  Слайд 62

  А. Основные клинические симптомы:

  Гипертермия выше 38оС, озноб после хирургического вмешательства, аборта, менструации; Эритродермия ( диффузная) или подошвенная, переходящая в десквамацию эпителия на конечностях; Поражение слизистых оболочек: конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделение из влагалища;

• 
  Слайд 63
  

  Артериальная гипотония: систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст. ортостатический коллапс и нарушение сознания; Синдром полиорганной недостаточности: желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея; ЦНС: нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики;

• 
  Слайд 64
  

  почки: олигурия, протеинурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза; печень: увеличение билирубина в крови в 1 1/2 раза и более, увеличение активности АЛТ и АСТ более чем в 2 раза; кровь: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения; легкие: тахопноэ, респираторный дистресс-синдром (интерстициальный отек легких); сердечно-сосудистая система: гипер- и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда.

• 
  Слайд 65

  Особенностях акушерско-гинекологического сепсиса:

  наличие множественных или единичных очагов инфекции (главный матка); быстрое развитие инфекционно-токсического шока; смешанный характер инфекции (грамположиельные, грамотрицательные и анаэробные возбудители); быстрое включение механизмов эндогенной транслокациитоксинов и микроорганизмов.

• 
  Слайд 66

  Клиническое течение ИТШ

• 
  Слайд 67
  
• 
  Слайд 68
  
• 
  Слайд 69

  Б. Тактические мероприятия:

  оценка общего состояния, фазы ИТШ; полное клинико-лабораторное, функциональное и лабораторное обследование больной в экстренном порядке; в течение 1-2 часов информация специалистов РКЦ (в течение 12-24 часов главных специалистов ГУЗа администрации края) для согласования тактики ведения больного;

• 
  Слайд 70
  

  при необходимости вызов специалистов РКЦ и ККБ №1 на себя для оказания консультативной или оперативной помощи; при поступлении больной должен быть проведен консилиум в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, терапевта, невропатолога, главного врача ЦРБ или его заместителя по лечебной работе для уточнения диагноза, определения тактики ведения, объема необходимых лечебно-диагностических и организационных мероприятий, времени и характера оперативного вмешательства;

• 
  Слайд 71
  

  обязательный ежедневный мониторинг состояния больной специалистами РКЦ в до- и послеоперационном периоде до момента полной стабилизации состояния либо перевода больной для лечения в РКЦ или ККБ №1.

• 
  Слайд 72

  В. Диагностические мероприятия:

  сбор полного анамнеза; выявление всех возможных очагов инфекции; бактериологическое исследование крови, выделений из влагалища и др.; клиническое исследование крови и мочи; биохимическое исследование крови; проведение пробы по Ли-Уайту;

• 
  Слайд 73
  

  оценка состояния сердечно-сосудистой системы, легких, почек; ЭКГ, рентгенография, УЗИ; консультативная помощь смежных специалистов: терапевт, хирург, уролог, нефролог, кардиолог, невропатолог, окулист, отоларинголог и др.

• 
  Слайд 74

  Критерии диагностики сепсиса и септического шока (Rone R.)

• 
  Слайд 75
  
• 
  Слайд 76
  
• 
  Слайд 77
  
• 
  Слайд 78

  Г. Лечебные мероприятия:

  Последовательность проведения реанимационных мероприятий определяется по формуле VIP-PhS, где: V – вентиляция (ИВЛ смесью 50% кислорода и воздуха с положительным давлением в конце выхода 5 см вод. ст.); I- инфузионная терапия (соотношение коллоидов и кристаллоидов 2,5:1 в темпе 5-20 мл/мин. в режиме управляемой гемодилюции (Ht - не ниже 0,25 л/л, Нв - не ниже 70 г/л, КОС - не ниже 15 мм рт. ст.);

• 
  Слайд 79
  

  Р- поддержание сердечного выброса и артериального давления; Ph - фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики); S - специфическая терапия (удаление очага инфекции).

• 
  Слайд 80

  Критерии оптимальности инфузионной терапии:

  АД сист. - не ниже 100 мм рт. ст. САД - не ниже 80 мм рт. ст. ЦВД - не ниже 8-12 см вод. ст. Диурез - не менее 40 мл/час.

• 
  Слайд 81
  

  Ph: дигоксин 0,025% - 1,0; коргликон 0,06% - 0,5-1,0; строфантин 0,5% - 0,25-0,5; цефонид 0,02% - 1,0; преднизолон - 30 мг/кг массы в/в в растворе гидрокортизон - разовая доза от 25-50 до 300 мг (суточная - до 3-4 г); дофамин - от 1 до 5 мг/кг/мин.; антибиотики широкого спектра действия : препараты метронидазола - метраджил, трихопол;

• 
  Слайд 82
  

  S - ранее полное удаление септического очага и дренирование его. Инструментальное опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуум-аспиратора сразу же при поступлении больной в стационар только в случаях, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

• 
  Слайд 83

  Показания к экстирпации матки с трубами

• 
  Слайд 84
  

  отсутствие эффекта от кюретажа и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 часов; скудный соскоб, наличие гноя в матке; интенсивное маточное кровотечение; гнойное образование в области придатков матки; большие размеры матки, при которых выскабливание невозможно и опасно; перфорация или подозрение на перфорацию матки; обнаружение инородного тела в брюшной полости.

• 
  Слайд 85

  ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У СЕПТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• 
  Слайд 86
  

  только нижнесрединная лапоротомия; тщательная ревизия органов малого таза, забрюшинного пространства и верхних этажей брюшной полости (м.б. межпетельные абсцессы, анкреанекроз и т.д.); грубая ошибка разрез матки и удаление плода, фиксация матки острыми инструментами последа, остатков последа и плодных элементов; а также (штопором, зажимами типа Мюзо и т.п.), так как в кровь дополнительно поступает большое количество тромбопластинов и гнойных эмболов;

• 
  Слайд 87
  

  оптимальна техника удаление матки «блоком»; фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными на ребра матки; тщательный гемостаз (нередко операция в фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома); отсутствие капиллярного кровотечения во время операции – плохой прогностический признак (спазм и тромбоз периферических сосудов), высокий потенциальный риск отдаленных внутренних кровотечений и релапоротомии. культя влагалища должна быть открытой, обязательной широкое дренирование.

• 
  Слайд 88

  Эмпирическая противомикробная терапия сепсиса

  (Яковлев С.В., Яковлев В.П., «Современная антибактериальная терапия в таблицах», 1999).

• 
  Слайд 89
  
• 
  Слайд 90
  
• 
  Слайд 91
  

  ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК / РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВА, В.Г. БРЕУСЕНКО. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008 2. АЙЛАМАЗЯН Э.К. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК СПБ.: СПЕЦЛИТ, 2008 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА, И.Б. МАНУХИНА, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 2. ХИРШ Х. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. АТЛАС: ПЕР. С АНГ./ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 3. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД. РЕД. В.Е. РАДЗИНСКОГО М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 4. БАГГИШ М., КАРАМ М.М. АТЛАС АНАТОМИИ ТАЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ/ ПОД РЕД. Л.В. АДАМЯНА. - М.: ЛОГОСФЕРА, 2009 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ / ПОД РЕД. Л.А. ПУТЫРСКОГО, Ю.Л. ПУТЫРСКОГО. - М.: МЕД. ИНФОРМ. АГЕНТСТВО, 2008 6. КАУФМАН Р., ФАРО С., БРАУН Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА . - М.: БИНОМ, 2009 7. ЕГОРОВА А.Т., КОРЖОВА И.Н., ШЕВНИНА И.В. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. - КРАСНОЯРСК: ИПЦ «ВЕРСО», 2009 8. ПРАКТИЧЕСКАЯ МАММОЛОГИЯ / ПОД РЕД. М.И. ДАВЫДОВА, В.П. ЛЕТЯГИНА. - М.: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2007 ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ 1. ИБС КРАСГМУ 2. БД МЕДАРТ 3. БД МЕДИЦИНА 4. БД EBSCO

• 
  Слайд 92
  

  Благодарю за внимание