Содержание
-
Сепсис в акушерстве: Послеродовые септические заболевания
Харьковский национальныйуниверситет им. Н.М. Каразина, кафедра акушерства и гинекологии
-
Послеродовый период
Послеродовым (пуэрперальным) периодомназывают период, который начинается после рождения последа и продолжается 6 недель (максимально выражен в первые 8-12 сут). На протяжении этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые были связаны с беременностью и родами. Исключение - молочные железы, функция которых досягает расцвета (лактация).
-
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания Это инфекционные заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами; Послеродовые инфекционные заболевания непосредственно связаны с беременностью и родами, развиваются в период от 2-3 суток после родов до конца 6-ой недели и обусловлены инфекцией (преимущественно бактериальной) Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относят.
-
Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов Физиологические изменения в организме женщины: гормональные, иммунные, психические Появление обширной раневой поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой Травматизация мягких родовых путей Оперативное родоразрешение Кровотечение Длительный безводный промежуток в родах Осложнения беременности (анемия, гестоз, предлежание плаценты и др.) Лактирующие молочные железы
-
АКТУАЛЬНОСТЬ
В Европе ежегодно регистрируется до 500 000 случаев сепсиса TheEuropeanHealthReport 2002 // WHO, Eur. Scr. No. 97. – 2002. – 156 p. В России частота акушерских ГВЗсоставляетот 5 до 26%, по некоторым данным — до 45-75%в структуре материнской смертности Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и др. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М.: Медицинское информационное агентство, 1998. 206 с. Серов В.Н. Акушерский сепсис – диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя. М., 2000. С. 130-131. В Украине частота акушерских ГВЗ от 6 до 27%,в структуре материнской смертности эта патология на 2-3 месте Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. 2003. Т. 8, № 2. С. 3-12. Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Під ред. проф. Гойди Н.Г. – К., Вид-во Раєвського, 2004. – 128 с.
-
Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (по Сазонову-Бартельсу) 1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны (метроэндометрит, нагноение швов промежности) 2 этап – инфекция ограниченаобластью вокруг родовой раны (параметрит, сальпингит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, бедренных вен) 3 этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной (перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит) 4 этап – генерализованная инфекция (сепсис) Послеродовые маститы
-
Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний
Условно ограниченные формы нагноение послеродовой раны эндометрит мастит Генерализованные формы. перитонит сепсис септический шок Наличие системного воспалительного ответа у родильницы с условно ограниченной формой заболевания требуетинтенсивногонаблюдения и лечения как при сепсисе
-
Послеродовой эндометрит Наиболее распространенная форма бактериальной инфекции в акушерстве Частота после самопроизвольных физиологических родов 1 – 5 % Частота после патологических родов 15 – 20 % Частота после кесарева сечения > 20 % Кесарево сечение
-
Послеродовой эндометрит- это полимикробное заболевание Ассоциации грам- и грам+ аэробов и анаэробов, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы 90 %
-
Послеродовой эндометрит. Этиология: Частота выделения микроорганизмов в % 37 22 4,8 68 3 42 58
-
Послеродовой эндометрит Патогенез: Распространение инфекции в матке происходит: Восходящим путем Гематогенным путем Лимфогенным Интраамниальным (вмешательства - амниоскопия, амниоцентез) Фактор риска:Замедленная инволюция матки и расширение ее полости
-
Послеродовой эндометрит
-
Послеродовой эндометрит Диагностика: Мониторинг клинико-лабораторных показателей УЗИ органов малого таза у всех родильниц на 3 – 5 сутки Клинические и/или эхографические признаки внутриматочной патологии Бактериологическое исследование лохий Из полости матки Качественная оценка микрофлоры Количественная оценка (≥103 КОЕ/мл)
-
Послеродовой эндометрит Лечение : Активное промывание высокий риск Активное промывание полости матки антисептическими растворами токсического шока ! Комплексная терапия: антибактериальная десенсибилизирующая утеротоническая иммуномодулирующая антикоагулянтная и др. Хирургическая санация матки - вакуумаспирация содержимого полости матки развития
-
Антибактериальная терапия эндометрита Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Аминогликозиды + метронидазол/линкозамиды Карбапенемы ЦефалоспориныII- IVпок. + метронидазол Макролиды/доксициклин(при хламидийной инфекции) ОСНОВНЫЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Цефоперазон/сульбактам Ванкомицин (при MRSA) Фторхинолоны + Метронидазол/линкозамиды
-
Антибактериальная терапия эндометрита
-
Антибактериальная терапия эндометрита
-
Ступенчатая антибактериальная терапия АМО/КК 1,2 г каждые 6-8 часов внутривенно АМО/КК 1г 2 р/сут внутрь Зинацеф (цефуроксим) 750 мг 3 р/сут внутривенно Зиннат (цефуроксим-аксетил) 500 мг 2 р/сут I этап (3-5 дней) II этап (5-7дней)
-
Послеродовой параметрит Распространение воспалительного процесса из матки на околоматочную клетчатку Клиника: Симптомы эндометрита + болезненный инфильтрат в области широкой связки матки + уплощение свода влагалища на стороне поражения Лечение = лечение эндометрита: Антибиотикотерапия в/м или в/в Интравагинальное введение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь)
-
Послеродовой сальпингит воспалительный процесс в маточных трубах
-
Хориоамнионит Синонимы: эндометрит во время родов синдром амниотической инфекции инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости Патогенез: Восходящее инфицирование околоплодных вод при преждевременном разрыве плодного пузыря Инфицирование околоплодных вод во время диагностических процедур (амниоскопия, амниоцентез)
-
Хориоамнионит Частота: Гистологический хориоамнионит – в 40-60% случаев доношенной беременности Клинический хориоамнионит - при доношенной беременности - 0,5 – 1% - при преждевременных родах - 25-40% Клиника: Лихорадка Тахикардия матери и/или плода Изменение характера околоплодных вод (при преждевременном излитии) – мутные, гноевидные, с запахом Воспалительные изменения в анализе крови
-
Хориоамнионит Этиология: Полимикробное заболевание Лечение: Поставлен диагноз → сразу начинать интенсивное лечение и продолжать его во время родов и после – до стойкой нормализации температуры и общего состояния Хориоамнионит→ сигнал для активного окончания родового акта!!! По показаниям – кесарево сечение, экстирпация матки (при сепсисе) Антибактериальная терапия – комбинированные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору = лечение эндометрита
-
Антибактериальная терапия хориоамнионита (в/в, в/м) Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Аминогликозиды + метронидазол/линкозамиды Карбапенемы ЦефалоспориныII - IVпок. + метронидазол ОСНОВНЫЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Цефоперазон/сульбактам Ванкомицин (при MRSA) Фторхинолоны (после родов) + Метронидазол/линкозамиды
-
Акушерский сепсис Послеродовое или послеабортное инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью Генерализованное инфекционное поражение организма с летальностью 15 – 30 % Сепсис
-
Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе - матка Сепсис
-
Критериитяжелой инфекции согласно Конференции согласия American College of Chest Physicians (АССР, 1991):
Сепсис— системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, которые характерны для SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) Тяжелый сепсис— сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (АД
-
Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS)
Американскаяассоциацияанестезиологов, в 1992 г. предложиласледующуюклассификациюсептическихсостояний, котораяпризнаетсябольшинствомученых. Синдром SIRSманифестируетсядвумяилибольшим числом признаков: 1)температура больше 380С илиниже 360С; 2) ЧСС больше 90 уд/мин; 3) Частота дыханийбольше 20 в мин. или PaCO2ниже 32 мм рт. ст; 4) количестволейкоцитовбольше 12х109/л илименьше 4х109/л, незрелых форм больше 10%.
-
Классификация сепсиса Единой классификации нет! По клиническому течению: молниеносный, острый, хронический По характеру входных ворот: раневой, ожоговый… По локализации первичного очага: акушерский, пупочный, урологический… По этиологии: грамнегативный и грампозитивный По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (с метастазами)
-
Акушерский сепсис- этополимикробное заболевание Возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы Наиболее часто: грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела) анаэробы (бактероиды, пептококки)
-
Акушерский сепсис- этополимикробное заболевание Возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы Наиболее часто: грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела) анаэробы (бактероиды, пептококки)
-
Акушерский сепсис Клиника:это всегда «вторая» болезнь Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы промежности) Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны и вызывают: температура 40-41ᵒ С, повторные ознобы быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушение сознания (заторможенность→ делирий) тахикардия, тахипноэ, цианоз гипотония, олигоурия, протеинурия лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия
-
Акушерский сепсис Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей. Клиника: - усиление лихорадки, интоксикации - повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация) - синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень) Множественность поражения!
-
Акушерский сепсис Диагностика: Выявление первичного очага инфекции Клинические симптомы полиорганных нарушений: Нарушение состояния нервной системы, функции дыхания, микроциркуляции во внутренних органах, выделительной системы, гемодинамики, водно-электролитного баланса Обнаружение возбудителя в крови больной Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки) не информативен в 20 -30% случаев но необходим, т.к. летальность при грам (-) сепсисе в 2-3 раза выше, чем при грам (+)
-
Акушерский сепсис Диагностика: Микробиологический анализ отделяемого из матки Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия Гемостазиограмма – коагулопатия Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ
-
Акушерский сепсис Лечение: Первичный очаг инфекции - Вакуум - аспирация,выскабливание стенок полости матки - при наличии остатков последа и/или лохиометры Экстирпация матки с маточными трубами: отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии наличие гноя в матке маточное кровотечение на фоне сепсиса гнойные образования в области придатков матки перитонит сепсис с почечно-печеночной недостаточностью некротический эндометрит
-
Акушерский сепсис Лечение (в палате интенсивной терапии): Интенсивная терапия – антибактериальная (в высоких дозах, суперширокого спектра действия), инфузионно-трансфузионная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, гормональная, ГБО, плазмаферез, УФО крови и др.
-
Экстракорпоральная детоксикация(плазмаферез, плазмосорбция, квантовая аутогемотерапия)
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Имеются данные, что применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных Приказ № 676 МЗО Украины от 31.12.2004 г. Данные российских коллег свидетельствуют о том, что применение эфферентных методов, в частности, ПА и экстракорпоральной детоксикации в 1-е сутки септического шока повышает выживаемость больных до 95%. Чем позже начаты эти методы, тем хуже прогноз. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы)ю – М., 1998. – 206 с. Каншина Л.Г. Плазмаферез в комплексной терапии генерализованных форм гнойно-септических осложнений в акушерстве: Дис….к.мед.н. – М., 1998. – 114 с.
-
Принципы иммунокоррекции осложненных форм послеродовых ГВЗ Нецелесообразно использование рекомбинантных интерферонов– рецепторы блокированы патологическими АТ, поэтому дополнительное введение интерферонов может привести к ухудшению состояния Целесообразно использование факторов гуморальной защиты(иммуноглобулины, свежезамороженная плазма) и препаратов с антицитокиновым действием (галавит) В.Н. Серов, 2011
-
Септический шок Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.) Частота:3-10% среди послеродовых заболеваний Причины: криминальный аборт хориоамнионит в родах послеродовой сепсис острый гнойный пиелонефрит операции на тазовых органах послеродовой мастит
-
Септический шок Патогенез Вазоконстрикцияпосткапилляров Вазодилятация капилляров, ↓АД Нарушение проницаемости Блокада кровотока микротромбами Повреждающее действие эндотоксинов на эндотелий капилляров Нарушение перфузии крови в тканях на уровне микроциркуляции
-
Септический шок Выраженные нарушения функции органов и систем. Необратимые изменения могут наступить через 10 -12 часов
-
Лактационный мастит - этовоспалениемолочнойжелезы (преимущественноодностороннее) вовремялактации в послеродовомпериоде. Чащеразвивается через 2-3 неделипослеродов.
-
Этиология и патогенез лактационного мастита
Чащевходными воротами инфекцииявляютсятрещинысосков Интраканаликулярное проникновениевозбудителя инфекции через молочные протоки железы при кормлениигрудьюили сцеживании молока Крайнередковозбудительраспространяетсяизэндогенныхочагов.
-
Факторы риска лактационного мастита
трещины сосков могут быть: при неправильной технике кормления, при позднем прикладывании ребенка к груди, при грубом сцеживании молока, при индивидуальном состоянии эпителиального покрова сосков, при нарушении санитарно-эпидемиологических норм в послеродовом периоде, при пороках развития сосков,. лактостаз При лактостазе может быть повышение температуры тела продолжительностью до 24 часов. Еслисостояниепродолжаетсяболее 24 часов - это состояние необходимо рассматривать как мастит.
-
Классификация маститов
І. По характеру течения воспалительного процесса : - серозный; - инфильтративный; - гнойный; - инфильтративно-гнойный, диффузный, узловой; - гнойный (абсцедирующий): фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы; - флегмонозный, гнойно-некротический; - гангренозный. ІІ. По локализации очага: подкожный субареолярный интрамаммарный ретромаммарный тотальный.
-
Клиническая картина серозного мастита
острое начало заболевания выраженная интоксикация (общая слабость, головная боль) повышение температуры тела до 38-390С озноб боль в области молочной железы усиливающаяся при кормлении или сцежевании. При неефективном лечении на протяжении 1-3 сут. серозный мастит переходит в инфильтративный.
-
Клиническая картина инфильтративного мастита
При пальпации инфильтративного мастита: определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, лимфаденит. Длительность этой стадии 5-8 дней. Если инфильтрат не рассасывается на фоне лечения, происходит его нагноение – гнойный мастит (абсцедирующий). Симптомы воспаления усиливаются, значительно увеличиваются деформация молочной железы, если инфильтрат расположен неглубоко, то при нагноении определяется флюктуация. Нагноение инфильтрата происходит в течение 48-72 часов.
-
Диагностика
основана на следующих методах: клинических: осмотрмолочнойжелезы, оценкаклиническихпризнаков, жалоб, анамнеза; лабораторных: общиеанализы крови (лейкограмма) и мочи, бактериологическое и бактериоскопическоеисследованиеэкссудата, иммунограмма, коагулограмма и биохимия крови; инструментальные: УЗИ - один изважнейшихметодовдиагностики мастита.
-
Лечение мастита
консервативное хирургическое Антибиотикотерапиюследуетначинать при первых признаках заболевания, чтоспособствуетпредотвращениюразвитиягнойноговоспаления. Подходы к грудному вскармливанию при мастите: При серозном - решаетсяиндивидуально. При инфильтративном- кормлениепротивопоказаноиз-зареальнойугрозыинфицированияребенка и кумулятивного накопленияантибіотиков в организмеребенкадитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування. При отсутствииэффекта от консервативнойтерапии мастита в течение 2-3 сут. и развитиипризнаковгнойного мастита - показано хирургическоелечение.
-
Лечение мастита(продолжение)
Хирургическоелечение мастита заключается в радикальномразрезе и адекватномдренировании ( паралельно продолжают проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационую и десенсибилизирующуютерапию) Своевременноехирургическоелечениепозволяетпредотвратитьпрогрессированиепроцесса, развитие ССВО.
-
Профилактика мастита
Профилактикапослеродового мастита заключается в: обученииженщи правилам грудного вскармливания соблюдении правил личнойгигиены. Необходимосвоевременноевыявление и лечениетрещинсосков, устранениелактостаза.
-
Пути профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве
Отказ от «агрессивного» подхода в акушерстве. Улучшение качества ведения беременных, родильниц на догоспитальном и госпитальном этапах, путем повышения квалификации врачей и акушерок, смежных специалистов; совершенствования материально-технической базы Санитарно-просветительная работа с вовлечением семьи во все аспекты особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и профилактики осложнений гестационного периода Активное введение принципов новых технологий в акушерстве Индивидуализация подхода к ведению конкретного клинического случая В условиях возрастающего числа правовых конфликтов с пациентами четкое ведение медицинской документации, для юридической защиты врача и пациента
-
«Настоящего, хорошего хирурга можно узнать не по количеству выполненных им операций, а по тому количеству операций, которых удалось избежать…. Потому что сама операция, – в разной, разумеется, степени – вопрос техники, воздержание же от нее есть искуснейшая работа разума, строжайшей самокритики и точнейшего наблюдения» Ю. Герман «Дело, которому ты служишь»
-
Септический шок (SIRS – шок) определяетсякактяжелый сепсис с артериальнойгипотензией, которыйразвивается, невзирая на адекватнуюинфузионнуютерапию. Диагнозвыставляется, если к перечисленнымвышеклинико-лабораторнымпоказателямприсоединяются: артериальнаягипотензия (систолическоедавлениеменьше 90 мм рт.стилиснижениеболеечем на 40 мм рт.ст. от исходногоуровня); нарушениесознания; олигурия (диурез менше 30 мл/час); гипоксемия (PaО2меньше 75 мм рт.ст. при диханииатмосфернымвоздухом); SpО2меньше 90%; повышениеуровнялактатаболее 1,6 ммоль/л; петехиальнаясыпь, некроз участковкожи. Синдром полиорганнойнедостатности – наличие острого нарушенияфункцииорганов и систем.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.