Содержание
-
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
-
Медицинская документация
- это совокупность документов - носителей медико-статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.
-
Цели заполнения документации: Ведения статистического учета, на основании которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения Отражение лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами. Контроль за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в ЛПУ Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала. Осуществления научной и педагогической работы
-
Основные группымедицинской документации:
по своему назначению I. Учетно-оперативная статистическая документация документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации. Первая группа предназначена для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений. Вторая группы. Документы этой группы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. II. Отчетная документация это документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.
-
по месту применения I. Документация амбулаторно-поликлинической службы II. Документация стационара Документация приемного отделения Документация лечебного отделения Документация поста медицинской сестры Документация процедурного кабинета
-
ДОКУМЕНТАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
-
Медицинская картаамбулаторного больного
Медицинскую карту амбулаторного больного хранят в регистратуре поликлиники, или амбулатории. Паспортную часть карты заполняет медсестра, все остальное — врач. В ней отображают весь лечебно-диагностический процесс, который проходит пациент. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. Форма №25
-
Медицинская карта амбулаторного больного
Форма № 025/у
-
Выписка из амбулаторной карты
Выписку заполняют в амбулаторно-поликлинических учреждениях при направлении больного на стационарное лечение и в стационарах всех профилей при выписке или в случае смерти больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному и исходе лечения. Форма № 027/у
-
Статистический талон
Заполняет врач или медсестра под контролем врача; после заполнения сдает в кабинет медицинской статистики. На основании этого документа составляют отчеты, рассчитывают заболеваемость и обращаемость в поликлинику. Форма №25
-
Талон на прием к врачу
Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю. Форма №25 Используется для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинетов и времени посещения врача.
-
Карта диспансерного наблюдения
Заводят на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации. Карта находится в отделении профилактики или в кабинете участкового врача. Форма №30у-4
-
Санитарно-курортной карты
Оформляет врач или медсестра под контролем врача; отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Форма №25
-
Экстренное извещение об инфекционном заболевании …
Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма №58у
-
Форма №58у
-
Листок и справкао временной нетрудоспособности
Заполняет врач для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью. Справку выдают учащимся, а больничный лист — работающим. Форма №
-
Направления на консультацию
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА Заполняется врачом, направляющий больного ОБРАТНАЯСТОРОНА Заполняется врачом-консультантом Форма №028/у
-
Направления в процедурный кабинет
Заполняет медсестра для извещения процедурной медсестры о том, какой препарат необходимо ввести пациенту, способ введения, дозировку и др. NB! Если пациенту необходимо сделать инъекцию срочно, то на направлении пишут: Cito!— Срочно! или Citissimo! – когда промедление опасно для жизни больного и требуется немедленное вмешательство,. Форма №25
-
Направления на анализы
Заполняет медсестра для извещения лаборатории о том, какой биологический материал направлен, и какова цель исследования, и куда направить результат. Форма №25
-
«ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ В ЛАБОРАТОРИЮ. НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, НА ПРОЦЕАУРЫ»
Последовательность действий Уточнить из амбулаторной карты пациента (медицинской карты стационарного больного, листа назначения больного) назначенные пациенту обследования. Оформить направление, указав: Ф. И. О., возраст пациента; цель обследования; наименование направляющего лечебного учреждения; отделение, номер палаты (адрес больного и № участка, если обследование проводится в поликлинике); фамилию врача, назначившего процедуру; диагноз; дату назначения. При необходимости указать время забора и количество материала. Поставить свою подпись.
-
Дневник учета работысреднего медицинского персонала
Позволяет учитывать объем работы и вести учет рабочего времени медсестры. Заполняет медсестра. Хранится в кабинете статистики. Форма № 039-1/у
-
ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА
-
Журнал учета приема больныхи отказов в госпитализации
Служит для регистрации больных, поступающих в стационар; Ведет медицинская сестра приемного отделения. NB! Если больному отказано в госпитализации, следует указать причину отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Причинами отказа могут быть: отказ пациента от госпитализации; диагностическая ошибка направившего учреждения; отсутствие показаний для госпитализации после оказания квалифицированной помощи. Форма № 001/у
-
Форма № 001/у
-
Медицинская картастационарного больного
Заводят на каждого больного, поступившего в стационар. Предназначена для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент. Медицинская сестра заполняет только паспортную часть истории болезни. Форма № 003/у
-
Статистическая карта выбывшего из стационара
Карта является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписан, умер). Составляется на основании медицинской карты стационарного больного. Паспортную часть карты заполняет медицинская сестра приемного отделения, другие графы — врач. Форма № 066/у
-
Медсестра приемного отделения заполняет следующие графы: Наименование лечебного учреждения. Паспортные данные пациента: Ф. И. О., пол, дата рождения (год, месяц, число), адрес постоянного места жительства. жителем города или села является пациент; кем направлен в лечебное учреждение; в какое отделение; профиль коек; доставлен в стационар по экстренным показаниям или нет; через сколько часов после заболевания (получения травмы) поступил в стационар; дата поступления в стационар (год, месяц, число, час, минуты). Форма № 066/у
-
Экстренное извещение об инфекционном заболевании …
Заполняет медсестра или врач при выявлении педикулеза или инфекционного заболевания, пищевого отравления. Посылают в СЭС по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента установления диагноза с целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге. Необходимо также информировать СЭС по телефону и зафиксировать это в извещении. Форма №58у
-
Форма №58у
-
Журнал осмотра на педикулез
Заполняет медсестра приемного отделения при выявлении педикулеза у поступившего больного. При обнаружении педикулеза на истории болезни ставят обозначение Р (+); если педикулез не обнаружен — Р ( ) Больных осматривают на педикулез 1 раз в 7 дней.
-
-
ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ - ПОСТА
-
Журнал регистрации пациентов, поступающих в лечебное отделение
Ведет постовая медсестра; заполняет при поступлении больного в лечебное отделение.
-
Температурный лист
Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного (пульс, АД, ЧДД, температура, водный баланс, масса тела, физиологические отправления). Ведет постовая медсестра, ежедневно. Форма № 004/у
-
-
Порционное требование
Составляет старшая медсестра отделения на основании порционника поста, составленного постовой медсестрой. Требование подают на пищеблок. Порционник заверяет заведующий отделением.
-
Журнал врачебных назначений
Палатная медсестра ежедневно делает выборку назначений врача. Все назначения для данного пациента выписывают в отдельный журнал (инструментальные и лабораторные исследования, консультации и др.).
-
Требования на лекарственные средства
Ежедневно постовая медсестра делает выборку назначений врача из листа назначений. Затем она проверяет наличие лекарственных средств у нее на посту и при необходимости пишет требование старшей медсестре на русском языке на лекарства, которые необходимо заказать в аптеке.
-
Сводка движения больных
Составляет утром ежедневно постовая медсестра; отражает движение больных в отделении. Отмечает общее их количество, а также количество выписанных, вновь поступивших, умерших, переведенных из других отделений или в другие отделения.
-
Журнал приема и сдачи дежурств
Заполняет медсестра, сдающая дежурство, и сестра, принимающая его. Форма произвольная, с указанием движения больных за сутки, готовящихся на операцию, на обследования и др. Отмечают наличие тяжелобольных, нарушения режима в отделении и др.
-
ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ – процедурного кабинета
-
Журнал учета наркотических и сильнодействующих средств
Журнал обязательно прошивают, пронумеровывают и заверяют печатью стационара и подписью главного врача. Учитывают каждую таблетку или инъекцию наркотика с обязательным указанием остатка. Форма №25
-
Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей
Форма №009/у
-
Журнал врачебных назначений
Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета. Здесь записывают лекарственные препараты, вводимые парентерально.
-
Журнал учета взятия крови на анализы
-
Журнал учета аварийных ситуаций, травм медицинского персонала
Форма №25
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.