Содержание
-
Неотложные состояния в кардиологии
(догоспитальный этап)
-
За упущенное время реальной помощи грядет расплата
Разрывы миокарда Тяжелые отеки легких Тромбоэмболии …..
-
Отек легкихОсновные причины возникновения и патогенез
Острая застойная левожелудочковая недостаточность клинически манифестирует Приступообразной одышкой, мучительным удушьем и ортопноэ Кашлем (вначале сухим, а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения) позже — пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет, бледностью, акроцианозом, гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом смерти.
-
Острая застойная левожелудочковая недостаточность клинически манифестирует набухание слизистой мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха Развернутая картина альвеолярного отека сопровождается звонкими разнокалиберными хрипами над всей поверхностью легких «клокочущее» дыхание можно выслушать на расстоянии
-
Падение сократительной способности миокарда ЛЖ возникает либо в результате его
Перегрузки давлением (быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока) Перегрузки объемом (увеличение массы циркулирующей жидкости, например массивная инфузионная терапия) Вследствие уменьшения функционирующей массы миокарда, снижение контрактильной способности кардиомиоцитов (ИМ)
-
Острое нарушение внутрисердечной гемодинамики (отрыв хорд, перфорация створок, перегородочный инфаркт и развитие аортальной регургитации, задний инфаркт, инфаркт сосочковых мышц и развитие митральной регургитации); Повышение нагрузки у пациентов с компроментированным сердцем.
-
САД меньше 60 мм рт.ст - норадреналином
-
1 мл 1% раствора (1 ампула в ней 10 мг) развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Полученный раствор вводить в/в дробно по 4 мл (2 мг) 10 мл (5 мг) до устранения болевого синдрома и одышки. Можно ввести повторно через 10-15 мин
-
Нитроглицерин или изосорбида динитрат
Тяжелый застой в малом круге кровообращения при отсутствии артериальной гипотензии или любая степень острой застойной левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, так же как и отек легких на фоне гипертонического криза без мозговой симптоматики Скорость введения от 0,1 – 200 мл/ч
-
Скорость введения от 0,1 – 200 мл/ч Развести 1 ампулу (10мл) в 100 мл 0,9% NaCl. Теперь в 1 мл содержится 100 мкг нитроглицерина. Стартовая скорость 20 мкг/мин (12 мл/час). Каждые 5-10 мин скорость можно увеличивать на 5-10 мкг/мин
-
Таблица расчета скорости инфузии
-
(в зависимости от эффекта и реакции ЧСС, центрального венозного давления и систолического АД, которое может быть снижено на 10-25% от исходного, но не должно быть ниже 90 мм рт.ст.).
-
ФУРОСЕМИД
Действие фуросемида после в/в введения наступает через 5-10 мин; после приема внутрь - через 30-60 мин в\в, струйно 20–100 мг. (В 1 мл 10 мг)
-
Противопоказания для применения фуросемида: острый инфаркт миокарда, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, стеноз мочеиспускательного канала, обструкция мочевыводящих путей камнем, острая почечная недостаточность с анурией, гипокалиемия, прекоматозные состояния, кома, нарушение водно- электролитного обмена (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия), дигиталисная интоксикация,
-
Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с целью уменьшения проницаемости (4-12 мг дексаметазона).
-
Гипертонический криз — это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней . В большинстве случаев АД систолическое более 180 мм рт.ст. или диастолическое 120 мм рт.ст. Гипертонический криз
-
Гипертонический криз
Может развиваться на любой стадии артериальной гипертонии Кризовое состояние провоцируют: 1. психоэмоциональные перегрузки 2. изменения погоды 3. злоупотребление кофе и алкогольными напитками 4. отмена ранее назначенных гипотензивных средств 5. ятрогенные причины
-
Ятрогенные причины ГК
Отмена клонидина β- блокаторов Метилдопы Гипертензивные эффекты Адреномиметиков Псевдоэфедрина (Солвин плюс(Bromhexine+Pseudoephedrine) НурофенСтопколд (Ibuprofen+Pseudoephedrine) Фенилэфрина НПВС ГКС
-
-
Что необходимо учесть при лечении гипертонического криза
Даже не осложненные ГК способствуют увеличению риска осложнений Тошнота и рвота препятствует пероральному введению препаратов Спектр лекарственных препаратов с управляемым гипотензивным действием Устоявшиеся принципы терапии (дибазол, магния сульфат)
-
ГК подразделяют на две большие группы неосложненные (нежизнеугрожающие) и осложненные (жизнеугрожающие)
-
Жалобы церебрального характера Интенсивная головная боль, тошнота, рвота, двоение в глазах, мелькание «мурашек», онемение рук, лица, снижение чувствительности в области губ, лица, кратковременная афазия, судороги Жалобы кардиального характера Боль в области сердца, тахикардия, ощущение перебоев, возможно одышка Жалобы вегетативного характера Озноб, тремор рук, чувство страха, раздражительность, потливость, ощущение жара, жажда
-
Не смотря на клиническую симптоматику, неосложненный гипертонический криз не сопровождается острым клинически значимым и потенциально фатальным повреждением органов – мишеней.
-
По нашим данным, наиболее частыми симптомами, характеризующими ГК являются
возбуждение (24,8%); мышечная дрожь (14,3%); гиперемия кожных покровов (13,2%); озноб (11,3%); гипергидроз (6,1%); тахикардия (7,2%); брадикардия (4,4%).
-
-
-
Терапия неосложненного ГК
1. Подходят пероральные препараты, начинают с одного. 2. Скорость снижения АД не должна превышать 15-20% от первоначального АД за 2 часа. К концу суток давление доолжно стать ниже 160/110 мм рт. ст. Целевое АД должно быть достигнуто к концу 1-ых или 2-ых суток Положение пациента лежа с приподнятым головным концом Контроль АД каждые 15 мин
-
Требования к препарату
Иметь быстрое (20 мин) начало действия Сохранять 4-6 часов эффект, для того что бы была возможность назначить базовую терапию Иметь дозозависимый предсказуемый эффект Возможность применения у большинства пациентов Доступность Доказательную базу
-
Каптоприл
25 мг Перорально: эффект через 20-30 мин приводит к снижению АД на 25%. Одновременный прием пищи ослабляет ффект на 30-40%. Максимальная концентрация наступает через 30-90 мин. Выводится почками. Метаболиты неактивны. Сублингвально: эффект через 5 мин, продолжается 4-8 часов. Можно от ½ до 2 таблеток сублингвально Противопоказания Беременность, возраст до 18 лет, период лактации. Диарея и рвота приведут к резкому снижению АД Возможна гипотония через 1 час после приема Препарат выбора у пациентов с СН, ПИКС, СД. Осторожно Ао стен, недостаточностью мозгового кровообращеения
-
Клонидин
Клофелин (катапресан, гемитон) Таблетки в упаковке по 0,000075 г (0,075 мг); по 0,00015 г (0,15 мг); в ампулах по 1 мл 0,01% (Снижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс) Перорально эффект через 30-60 мин Сублингвально эффект через 10-15 мин, продолжит. До 12 ч (резкое снижение АД с последующей фазой повышения) Можно разовая доза до 75 до 150 мкг суточная до 2,4 мг Противопоказания Употребление пациентом этанола. Синусовая брадикардия, выраженный церебральный атеросклероз и атеросклероз сосудов нижних конечностей. АВ блокада 2 ст., кардиогенный шок, применение трициклических антидепрессантов
-
Пропранолол
Анаприлин, индерал, обзидан, таблетки 10-40 мг 10 мг Начало эффекта значительно варьирует и составляет в среднем 30-60 мин (1,5 часа). Метаболиты не активны Препарат выбора у - молодых - при выраженной вегетативной симптоматике - на фоне злоупотребления алкоголем - при тиреотоксическом кризе
-
Нифедипин
10 мг (короткодействующие формы) Перорально эффект через 15-20 мин приводит к снижению АД на 25% (Определяется в сыворотке через 10 мин) Сублингвально АД снижается на 20-25%, через 5 мин Циметидин, ранитидин усиливают эффект Побочные эффекты покраснение лица, увеличение ЧСС. Противопоказания Острая СН, острый ИМ, тахикардия, отек легких, аортальный стеноз, выраженный коронарный атеросклероз, приводящий к ишемии миокарда, введение сульфата магния. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной гипертензией, ХОБЛ.
-
Терапия осложненного криза
В основе лежит лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивной терапии Снижение АД быстрое на 20% в течении часа, затем за 6 часов до 160 мм рт.ст. Переход на пероральные препараты
-
ОГК и ОКС
Купирование болевого синдрома Снижение АД Выполнение рекомендаций по ведению пациентов с ОКС
-
Нитроглицерин (сублингвально в дозировке 0,5-1 мг (1-2таб), спрее 0,4 мг/доза. Можно повторять каждые 5-10 мин. Либо инфузию стартовая доза 5-10 мкг/мин. Контроль АД Пропранолол 0,1% раствор в ампулах по 5 мл. По 1 мг (1 мл) каждые 3—5 мин, до достижения ЧСС 50—60 в минуту или до общей дозы 0,15 мг/кг (не более 10 мг) Максимальная доза 10 мг Морфин
-
ОГК и ОЛЖН
Купирование отека легких и снижение АД Эналаприлат Метаболит эналаприла, можно даже если пациент принимает эналаприл В 1 мл. 1,25 мг. 1 мл (1,25 мг.) развести в 20-50 мл. 0,9% NaCl. Вводить в/в медленно в течении 5 мин. по 0,625- 1,25 мг Начало действия через 5-15 мин, максимум через 30 мин, продолжительность 6 часов
-
ОГК и ОРА
Резкое снизить АД (на 25% от исходного за 5-10 мин.). Давление снизить до 100 и 80 мм рт. ст. Уменьшить сократимость миокарда Купировать болевой синдром Применение в-блокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств способных вызвать тхикардию, включая нитраты
-
Эсмолол (Бревиблок, Brevibloc)
нагрузочная доза в/в, 250-500 мкг/кг в течение 1 мин далее в/в в течение 4 мин - 50 мкг/кг/мин (поддерживающая доза) Можно повторить до 4 раз Поддерживающая доза до 200 мкг/кг/мин раствор для в/в инъекций 100 мг в 10 мл 10 мг/мл; флакон (флакончик) 10 мл Макс . концентрация препарата достигается через 5 мин.при использовании нагрузочной дозы и через 30 мин без нее. Быстро выводится, прекращается через 20 мин после инфузии
-
1. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин *. 2. При положительном результате: введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин. 3. При отрицательном результате в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин. 4. При положительном результате: введение поддерживающей дозы 100 мкг/кг/мин. 5. При отрицательном результате в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 мин. 6. При положительном результате: введение поддерживающей дозы 150 мкг/кг/мин. 7. При отрицательном результате: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне.
-
ОГК и гипертензивная энцефалопатия
Препарат выбора Эналаприлат (минимальное влияние на кровоток) При судорожном синдроме диазепам (0,5% в амп по 2 мл. (5 мг/мл)) в/в 10-20 мг. (2-4 мл), можно в/м и в/в капельно Снижение АД быстрое и осторожное Полное восстановление функций ГМ при снижении АД
-
ОГК и острое нарушение мозгового кровообращения
Диф.диагноз проводится в стационаре Препарат выбора Эналаприлат (минимальное влияние на кровоток) Терапия направлена на поддержание жизненных функций
-
-
Эбрантил (Такеда/Никомед) (EuropeanStrokeOrganization—ESO,2008) (жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, 07.12.11 № 2199 – р) Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) приводит к развитию быстрого антигипертензивного эффекта (в течение 2 мин) без рефлекторной тахикардии.
-
Механизм действия
Блокирует постсинаптические α – рецепторы Снижает активность сосудистого центра (Стимулирует активность серотониновых 5HT1а- рецепторов – снижается активация САС)
-
-
-
Показания
Острая гипертоническая энцефалопатия Гипертонический криз осложненный - при мозговом инсульте - при острой сердечной недостаточности - при ОКС - при ХОБЛ - при почечной недостаточности В 1 мл – 5 мг
-
Улучшает коронарный кровоток Перфузию миокарда Улучшает функцию левого желудочка У пациентов с ОСН – происходило нарастание сатурации При этом происходит снижение давления в легочной артерии
-
-
Сначала вводят 1 ампулу 5 мл в/в медленно за 5 мин 2,5 – 5 мл (12,5 мг – 25 мг). Начало действия 3-5 мин Макс эффекта 15 мин Длительность 4-6 часов Оцениваем эффект через 15 мин. При недостаточном эффекте вводим в той же дозировке В 1 мл – 5 мг
-
Нормализует мозговой кровоток Устраняет спазм артериол Усиливает венозный отток При внутричерепном кровоизлиянии способствует уменьшению скорости нарастания гематомы Не нарастает внутричерепное давление и не возникает синдром отмены Управляемая гипотензия
-
Противопоказания
Стеноз аорты Беременность Возраст до 18 лет Доксазозин (тонокардин) и тамсулозин (омник), рвота, прием алкоголя. У пожилых снижен объем распределения препарата, поэтому необходимо первоначальную дозу снизить
-
Нитропруссид натрия
Эффект появляется через 2-5 мин от начала введения и исчезает через 15 мин после прекращения. АД к этом времени возвращается к исходному. Является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты В/в капельно 1.0-1.5 мкг/кг/мин максимум до 8 мкг/кг/мин При кратковременном вливании доза не должна превышать 3.5 мг/кг. Побочные эффекты если капать более 3-х суток
-
При проведении неотложной терапии может потребоваться введение: транквилизаторов - 2 мл 0,5% раствора диазепама (реланиума, седуксена), нейролептиков (2-4 мл 0,25% раствора дроперидола), в 20 мл физиологического раствора внутривенно, медленно
-
При выраженных общемозговых симптомах (тошнота, рвота, оглушенность) и АД выше 200/120 мм рт. ст. следует использовать внутривенное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,01% клонидина (клофелина) на 10-20 мл физиологического раствора. Препарат противопоказан в случаях выраженной синусовой брадикардии, синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокад II и III ст.
-
30 мг в 200 мл физиологического раствора с начальной скоростью 5-10 капель в 1 мин. Также может использоваться а- и р-адрено-блокаторлабеталол (трандат), 100-125 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно или 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 2 мг в 1 мин. Максимальная доза - 1200 мг в сутки. Артериальное давление следует снижать постепенно, на протяжении 2-3 ч до уровня систолического АД 140-160 мм рт. ст. Обязательно внутривенное введение 4-6 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).
-
Ошибки
Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом кризе Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр В/м введение сульфата магния Применение диуретиков при ГК осложненном ишемическим инсультом
-
В ответ на боль в груди
аспирин (162 до 325 мг) 1 дозу нитроглицерина быстро Если состояние через 5 мин не улучшилось то вызвать скорую Всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST необходима реперфузионная терапия если с момента появления симптомов прошло не более 12 часов
-
Первичное ЧКВ является рекомендуемым методом реперфузии, когда оно может быть выполнено в установленные сроки опытными операторами Идеальное время до первого контакта с 90 мин. Время может быть увеличено до 120 мин если первоначально пациент доставлен в больницу где не делается ЧКВ. Время для принятия решения о необходимости госпитализации в центр 30 мин.
-
Если задержка неизбежна, и время до контакта превышает 120 минут при отсутствии противопоказаний, пациентам с ИМ с подъемом ST необходимо провести фибринолитическую терапию Если фибринолитическая терапия выбрана в качестве основной стратегии реперфузии, она должна быть проведена в течение 30 минут
-
-
-
-
При этом сокращение времени задержки до начала лечения в среднем на 1 ч позволяет дополнительно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%.
-
Антиагрегантная терапия если пациент госпитализируется в центр для проведения ЧКВ
-
Фибринолитическая терапия
-
-
-
При использовании стрептокиназы может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафлактическая реакция вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок; ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное использование стрептоки- назы спустя 5 дн. и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выражен- ному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.
-
Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных заключается в отсутствии антигенности, что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70% (при стрептокиназе до 55%).
-
Отличие тенектеплазы от альтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать этот препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.
-
Наиболее частое осложнение ТЛТ – кровотечения (большие и малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% больных (при частоте в контрольной группе 0,8%) К фактором риска геморрагического инсульта относят пожилой возраст, массу тела больше 70 кг, САД > 170 мм рт. ст. Вероятность геморрагического инсульта повышается при сочетанном применении стрептокиназы и гепарина натрия.
-
Риск больших кровотечений (требующих переливания крови) составляет 4–13%. Он более значителен у лиц старше 75 лет, у женщин и у пациентов с массой тела более 70 кг, а также на фоне передозировки антикоагулянтов. Наиболее частый источник кровотечений – места пункции сосудов, однако нередко развиваются и внутренние кровотечения: из желудочно-кишечного тракта, почек.
-
-
Противопоказания и предостережения для фибринолитической терапии
-
-
При прочих равных условиях, чем больше относительных противопоказаний к проведению ТЛТ, тем выше вероятность кровотечений и тем больше оснований для восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ.
-
Сопутствующая антиагрегантная терапия для лиц получающих фибринолитическую терапию
-
Необходимость дополнительной антикоагулянтной терапии
-
-
Типичным осложнением эффективного тромболизиса являются реперфузионные аритмии, возникающие обычно через 15–30 мин после восстановления коронарного кровообращения. Не требуют интенсивной терапии узловой или желудочковый ритм при ЧСС менее 120 уд./мин и стабильной гемодинамике, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии (в т. ч. аллоритмированная), атриовентрикулярная блокада 1-й и 2-й (типа Мобитц I) степеней. Требуют неотложной терапии фибрилляция желудочков (необходимы дефибрилляция, комплекс стандартных реанимационных мероприятий); двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа пируэт (показаны дефибрилляция, введение сульфата магния внутривенно струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии
-
Клинические признаки восстановления коронарного кровотока: – прекращение ангинозных приступов через 30–60 мин после введения тромболитика; – стабилизация гемодинамики; – исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности; – появление реперфузионных аритмий (уско- ренный идиовентрикулярный ритм, желудочко- вая экстрасистолия и др.) быстрая – в течение нескольких часов – динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q и отрицательного зубца Т (возможно внезапное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быстрым снижением)
-
За упущенное время реальной помощи грядет расплата
Разрывы миокарда Тяжелые отеки легких Тромбоэмболии …..
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.