Содержание
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях
-
Классы рекомендаций Класс I- Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен Класс IIа - Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения Класс II b - Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения Класс III - Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода Уровни доказанности A - Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований B- Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований C- Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ ,эвакуация в стационар для обследования и лечения. При отказе от доставки в стационар, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента. .Классификация (МКБ)Синусовая брадикардия.Сино-атриальные блокады.Артиовентрикулярные блокады.Остановка синусового узла. При наличии жизнеопасных симптомов необходимо: Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода(приSpoO2-95%), в/в доступ. Начать в/в переливание жидкости (физиологический раствор хлорида натрия). В/в ввести р-р атропина 0,1% - 0,5 мл.(или по расчетной дозе 0,004 мг/кг) Осуществить экстренную доставку пациента в стационар(в ОРИТ стационара).
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СА-блокадах
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл .Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов(МЭС): Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, SpoO2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл до уменьшения степени блокады, мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда - выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании Экстренная доставка пациента в стационар в ОРИТ стационара.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВ-блокадах
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл .Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов: Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, SpoO2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл,повторно 1,0 мл. мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда - выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании. Введение атропина неэффективно при дистальных АВ блокадах .При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС. 1Общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или череспищеводная ЭКС, Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная ЭКС. При невозможности использовать ЭКС - использовать препараты учащающие сердечный ритм за счет воздействия на В рецепторы сердца. Адреналин 1 мл 0,1% р-ра в/вкапельнов 500мл физиологического р-ра .Приступ МЭС. Определить остановку кровообращения(указать время), обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ мониторирование). Начать базисную СЛР, обеспечить в/в доступ. В/в ввести р-р атропина 0,1% - 1,0мл, при неэффективности в/в ввести р-рэуфиллина 2,4% - 10мл. При восстановлении сердечной деятельности - экстренная ЭКС Всем больным показана экстренная доставка в стационар минуя СтОСМП
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ
Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Пациента уложить, ножной конец приподнять. Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О2 90%.)) При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор - Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). - Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Экстренная доставка пациента в стационар. Инфузиидопамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Физикальные данные Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Электрокардиография:ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного. Дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. Биомаркеры: Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценкитропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениямиЭКГ. Лечение Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90% Пероральное или внутривенное введение нитратов (внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности. Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД 75 мг .
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST(продолжение)
тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником: Рефрактерная Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной стенокардия (включая инфаркт миокарда) Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок) Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя СтОСМП При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях. Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 4000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев: Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: симптомыишемии, эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологического зубца Q на ЭКГ, появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда, выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии. 2. Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены. 3. Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда. Классификация: Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки). Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии. Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии. Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ). Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента. Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ). В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST. Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST(продолжение)
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии: Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Травма или опухоли головного мозга, артерио-венознаямальформация Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) Расслоение стенки аорты Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа Относительные противопоказания: Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация Препараты для тромболизиса: Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/вв виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг Тенектеплаза - однократно в/вв виде болюса в зависимости от веса тела: 30 мг -
-
Прочая лекарственная терапия Опиоидывнутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл. При необходимостидополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно; Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты. Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клиническая классификация. Выделяют впервые возникшую (de novo) ОСН и ухудшение ХСН. В обеих группах наличие и выраженность поражения коронарных артерий может определять тактику ведения больного в начальном периоде, и в ходе госпитализации. Cтартовая терапия базируется на клиническом профиле на момент поступления в стационар. Из приблизительно 80 % больных ОСН с ухудшением ХСН лишь у 5-10 % отмечается тяжелая запущенная прогрессирующая СН. Ее характеризуют низкое АД, повреждение почек, и/или признаки и симптомы, рефрактерные к стандартному лечению. Остальные 20 % представляют впервые возникшую ОСН, которая впоследствии может быть подразделена на варианты с предсуществующим риском СН (гипертензия, ИБС) и без такового, а также – с отсутствием предшествующей дисфункции ЛЖ или структурной патологии сердца или с наличием органической кардиальной патологии (например, сниженной ФВ). Важна оценка ОСН по классификации Killip Killip I – отсутствие застойных хрипов в легких. Killip II – застойные хрипы занимают менее 50% легочных полей. Killip III - застойные хрипы занимают более 50% легочных полей (отек легких). Killip IV – кардиогенный шок. Показания к доставке в стационар. Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД. Лечение. Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин. Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О2. Мониторинг АД и сердечного ритма. Надежный доступ к периферической вене. ЭКГ в 12 отведениях 1.Внутривенно – фуросемид (B,1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2,5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
2.При уровне сатурации О2 90% (С,1+). 3.При выраженной одышки,психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4-8 мг). (Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных!). Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно. При САД >110 мм рт.ст: Вазодилятаторы (нитроглицерин) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин., в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение SatO2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.
-
При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов. Если отмечается гипотензия с САД
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ
Диагностическое обследование - собрать анамнез, -осмотреть пациента, - измерить пульс и артериальное давление, - снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний Классификация 1.Синусовая тахикардия. 2.Наджелудочковые тахикардии: 2.1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия; 2.2 Непароксизмальныенаджелудочковые тахикардии. 3.Мерцание или трепетание предсердий. 4.Желудочковые тахикардии.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины . Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ: Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами 1.Вегетативные вагусные.Применениевагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+).недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом . 2. Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только под контролем монитора (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3-5сек. 3.Антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0 мл 2.5% раствора) на 20-200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++).
-
Рекомендуемая схема введения 1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком. 2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком. 3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в, медленно 4. Нет эффекта – через 15мин верапамил 5-10мг в/в, медленно 5. Повторить вагусные приемы. 6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, илипропафенон, илидизопирамид - как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/вкапельнов дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-рафенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ранорэпинефрина (Норадреналина) ), (А,1++). Пропранолол вводят в/вкапельнов дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (А,1+). Пропафенон вводится в/вструйнов дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут. (С,2+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С,2+). При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора ,капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT(В,2++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков
-
Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ ,эвакуация в стационар для обследования и лечения. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А,1++). Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) на 200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А,1++). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/вкапельнов дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) на 200мл физиологического раствора со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-рафенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ранорэпинефрина (Норадреналина) (А, 1++). Амиодарон (Кордарон) в дозе 300мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. (В,2+) При невозможности внутривенного введения препаратов возможна таблетированная терапия: Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг. (А,1++) Можно другой В блокаторв умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг. (А,1+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной: Кинидин-дурулес 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон ( Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг).(В,2+). Срочная доставка в стационар и госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии
-
Диагностическое обследование - собрать анамнез, - осмотреть пациента, - измерить пульс и артериальное давление, - снять ЭКГ Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров. (если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (ОРИТ) ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ (МЕРЦАНИИ) И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе: - Длительность мерцательной аритмии 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства: - Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма - Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ - Размер ЛП менее 50 мм - Длительность мерцательной аритмии менее 1 года - Молодой возраст пациента - Наличие пароксизмальной формы аритмии - Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии При неустойчивой гемодинамике, потере сознания - терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ
Лечение лекарственными препаратами: При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++) Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++). Пропранолол вводят в/вкапельнов дозе 5-10 мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/вкапельнов дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-рафенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ранорэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+). Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+). Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+). Таблетированная терапия Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++). Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Диагностическое обследова-ние - собрать анамнез, - осмотреть пациента, - измерить пульс и артериальное давление, - снять ЭКГ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляциинесинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+). Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти . При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда. 2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1 : 1. 3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод). 4. Как можно раньше — дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд с энергией 120–200 Дж, последующие — 200 Дж) — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата; Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют: – фибрилляцию желудочков; – электрическую активность сердца без пульса; – асистолию
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МОНИТОРИРОВАНИЕ – при сохраняющейся фибрилляции желудочков — вторая дефибрилляция — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата; – при сохраняющейся фибрилляции желудочков — третья дефибрилляция — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата 5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина (адреналина), продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3–5 минут до окончания СЛР. 6. При фибрилляции желудочков не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона (кордарона) и провести четвертую дефибрилляцию — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата. 7. При ввести сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд — 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ — оценка результата.
-
МОНИТОРИРОВАНИЕ 8. При желудочковой тахикардии без пульса порядок действий такой же. 9. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата. 10. При асистолии или ЭАБП: – выполнить п.п. 2, 3, 5; – проверить правильность подключения и работу аппаратуры; – попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — гипервентиляция, (натрия гидрокарбонат при возможности контролировать КОС), напряженный пневмоторакс — торакоцентез, тампонада сердца — перикардиоцентез, массивная ТЭЛА — тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии — наружная чрескожнаяэлектрокардиостимуляция. 11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф). 12. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу. 13. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания.
-
Примечание.Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно только в самом начале (в первые 10 секунд) клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Лекарственные средства вводить в крупную периферическую вену. При отсутствии доступа в вену использовать внутрикостный доступ. Эндотрахеальныйпуть введения препаратов не используют. При оформлении медицинской документации (карты вызова СМП, карты амбулаторного или стационарного больного и пр.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно, с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции и ее результата. Ошибки (13 типичных ошибок при проведении СЛР). При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок; наиболее типичными из них являются следующие. 1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры. 2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц. 3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная (менее 100 в 1 мин) частота и недостаточная (менее 5 см) глубина компрессий. 4. Задержка начала проведения компрессий грудной клетки, начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ. 5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 секунд, в связи с поиском венозного доступа, проведением ИВЛ, повторными попытками интубации трахеи, регистрацией ЭКГ или любыми другими причинами. 6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха (чаще всего маска неплотно прилегает к лицу пациента), продолжительное (более 1 с) вдувание воздуха. 7. Перерывы во введении эпинефрина (адреналина), превышающие 5 мин. 8. Отсутствие постоянного контроля эффективности компрессий грудной клетки и ИВЛ. 9. Задержка с нанесением электрического разряда, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков). 10. Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха — 30 : 2 при синхронной ИВЛ . 11. Применение лидокаина, а не амиодарона при фибрилляции желудочков, резистентной к электрическому разряду. 12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. 13. Ослабление контроля состояния пациента после восстановления кровообращения.
-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Артериальная гипертензия, ухудшение. 1.1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии: – каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально – при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе 1.2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии: – моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально; – при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе. 1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии: – моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.
-
2. Гипертензивный криз 2.1.ГК без повышения симпатической активности: – урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг; – при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин. 3. ГК с высокой симпатической активностью: – клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно. 4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: – соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. 5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК). Для контролируемого снижения артериального давления: – урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления. Для устранения судорожного синдрома: – диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг. Для уменьшения отека мозга: – фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно.
-
6. Гипертензивный криз и отек легких: – нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления; – фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно медленно. 7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром: – нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта. 8. Гипертензивный криз и инсульт: – антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10–15%; – в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; – при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию
-
Примечания. Повысить эффективность основных таблетированныхантигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида. Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид (ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»). Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиоласублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат. При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов(см. протокол «Острые отравления»). С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
-
Экстренная транспортировка пациента в стационар показана: – при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе; – при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии; – при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.); – при злокачественной артериальной гипертензии. При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить персонал стационара. Передать пациента врачу стационара.
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.