Содержание
-
ИНФАРКТ МИОКАРДА и НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА Е.И.Тарловская
-
История болезни
Больная Н. 73 года Инвалид 2 гр. Доставлена 03 в 20:30 (пришла пешком) 11.03.2007 ЦРБ Диагноз 03: ИБС. Затянувшийся приступ стенокардии (нет такого диагноза). Инфаркт? Лечение 03: промедол 1,0 п\к (первая помощь не правильно)
-
ИБС Острые коронарные синдромы Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q Хронические формы Стенокардия напряжения (I – IV ФК) Аритмический вариант Ишемическая кардиопатия Безболевая ишемия миокарда
-
ОКС (ИМ или НС) Первая помощь Аспирин 325-500 мг Клопидогрель 300 мг (4 т одномоменно) Нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) Гепарин 4000 в\в Транспортировка на носилках в стационар
-
Приемное отделение
Жалобы: Сильные загрудинные боли (очень важно указать продолжительность и как пытались купировать) Одышка (в покое? При нагрузке?) Сердцебиение (постоянное? Приступообразное?) Слабость (когда возникла?)
-
Анамнез заболевания Много лет – ГБ, состояла на диспансерном учете, несколько раз лечилась в ЦРБ Ранее боли в сердце были кратковременными Сегодня после обеда боли за грудиной стали сильными, ничем не снимались Вызвана 03, вводили промедол (эффект?)
-
Приемный покой
Осмотр Состояние тяжелое Выражен акроцианоз (это СН) Пульс 75 в мин слабого наполнения АД=150\100 мм рт.ст. Тоны сердца – приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?) Почему не снята ЭКГ?
-
Диагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II(?) ст. Группа риска – 4. (СН – Киллип – сколько?) План лечения: Нитраты ББ Аспирин Гепарин
-
Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип) I класс – нет признаков СН II класс – влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или III тон III класс – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких) IV класс – кардиогенный шок
-
Приемный покой Какой должен быть диагноз?
ИБС: острый коронарный синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Киллип – II Надо немедленно снять ЭКГ, чтобы определить вариант ОКС
-
ЭКГ при ОКС
ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро (сразу) У пациентки ЭКГ была зарегистрирована на следующий день В 1-е сутки повторять каждые 6 часов Далее 1 раз в день 5-7 дней Затем при ухудшении состояния или каждые 3-4 дня
-
Чтобы правильно лечить - важно сразу определить вариант ОКС Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без Q Инфаркт миокарда с Q Для этого надо немедленно снять ЭКГ и определить б\х маркеры некроза миокарда
-
Терминология при ОКС Поступление БОЛЬ в ГРУДИ Рабочий диагноз ОКС ЭКГ подъем STбез подъема ST Биохимия Тр (+) Тр (+) Тр (-) Окончательный диагноз ИМ НС
-
Какие возможны диагнозы?
Пока нет ЭКГ: Острый коронарный синдром После регистрации ЭКГ Острый коронарный синдром без подъема ST или Острый коронарный синдром с подъемом ST (скорее всего будет ИМ с Q)
-
Острый ИМ с Q передне-боковой ОКС с подъемом ST ИМ с Q
-
Острый ИМ с Q задне-диафрагмальный ОКС с подъемом ST ИМ с Q
-
Передний ИМ – 7-10 д Нижний ИМ – 3-8 д Острый период ИМ с Q (ST выше изолинии )
-
от 5-7 до 28 сут Подострый период ИМ c Q (ST опустился на изолинию)
-
Депрессия ST - ОКС без подъема ST на передней стенке ЛЖ с распространением на верхушку и боковую стенку
-
Инверсия Т - ОКС без подъема ST в задне диафрагмальной зоне ЛЖ + верхушка и боковая стенка 10.02.05 14.01.05
-
Правила определения биохимических маркеров повреждения миокарда Биохимические маркеры определяют сразу после поступления При нормальном уровне маркеров при 1-м анализе – исследование повторить через 12-24 часа У больной маркеры некроза миокарда не определяли
-
Динамика уровня маркеров повреждения миокарда
-
Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров?
Острый коронарный синдром без подъема ST Тропонин (+) - ИМ без Q Тропонин (-) - НС (указать клинический вариант)
-
Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т?
Острый коронарный синдром без подъема ST Изменения ЭКГ держаться > 6 часов - ИМ без Q Изменения ЭКГ держаться
-
Нестабильная стенокардия
Если диагноз – нестабильная стенокардия, то надо указать клинический вариант
-
Нестабильная стенокардия Впервые возникшая стенокардия Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца *III - IV ФК или частые приступы (3 и более раз в сутки)
-
Нестабильная стенокардия Прогрессирующая стенокардия Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III – IV), возникшее в последние 2 месяца
-
Нестабильная стенокардия Подострая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц, но не повторявшиеся в последние 48 часов
-
Нестабильная стенокардия Острая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц и повторявшиеся в последние 48 часов
-
Пример диагноза ИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от 17.02.05. СН – Killip – I ИБС, нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия от 10.02.05. СН – Killip – II
-
Пример диагноза ИМ с Q ИБС, инфаркт миокарда с Q, передне-перегородочный от 17.02.07.острый период. СН – Killip II ИБС, инфаркт миокарда с Q, задне-диафрагмальный от 10.02.07., подострый период, СН – Killip I ИМ – какой? Где? Когда?
-
Диагноз больной при поступлении (ЭКГ нет) ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II(?) ст. Группа риска – 4. (СН – Киллип – сколько?) ИБС, Острый коронарный синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Killip II
-
Диагноз больной при поступлении, если бы вовремя сняли ЭКГ ИБС, Инфаркт миокарда с Q, передне-перегородочный, от 11.03.2007г., острый период. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Killip II
-
Принципиально важно: общий патогенетический механизм- тромбоз коронарной артерии
Принципиально важно: ОКС имеют общий патогенез - тромбоз коронарной артерии
-
Нестабильная стенокардия Инфаркт Неосложненная бляшка Осложненная бляшка Величина тромба = вариант ОКС
-
Если в основе ОКС – тромбоз, то главное в лечении – антитромботическая терапия
-
Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКС
Инфаркт с Q Тромболизис Гепарин Аспирин Клопидогрель Инфаркт без Q Нестабильная стенокардия Гепарин Аспирин Клопидогрель
-
При соблюдении клинических рекомендаций летальность при ИМ ниже в 2 раза Госпитальная Летальность (%) Соблюдение Клинических Рекомендаций в больницах США R.Califf. AHA, 2002
-
ОКС с подъемом ST Тромболизис - как можно раньше, это спасение жизни Оптимально - первые 100 мин Желательно - на догоспитальном этапе Тромболизис показан в первые 12 часов с момента ИМ Тромболизис проводят при отсутствии абсолютных противопоказаний
-
Чем раньше тромболизис – тем больше спасенных жизней
-
Препараты для тромболизиса СТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген, циркулирующий в крови и связанный с фибрином в тромбе Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ)– тканевой активатор плазминогена, создан с помощью генной инженерии
-
Режимы тромболизиса Стрептокиназа Аспирин 325 мг per os 1,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин При уровне фибриногена более 1г\л после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1мг\кг п\к 2 раза в день или НФГ в\в инфузия 48 час (1000 Ед\час)
-
Режимы тромболизиса Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ) Аспирин 325 мг per os При массе 65 кг и более – 15 мг в\в струйно, 50 мг в\в за 30 мин, 35 мг в\в за 60 мин (общ. доза = 100 мг) При уровне фибриногена более 1г\л после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1мг\кг п\к 2 раза в день до 7 сут Или НФГ в\в инфузия 48 час в дозе 12 Ед\кг\час (не более 1000 Ед\час)
-
Антитромбоцитарные препараты 1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота) Аспирин (250-325-500 мг) Кардиомагнил (75 и 150 мг) Аспирин кардио (50 и 100 мг) 2. Тиенопиридины (клопидогрель: Плавикс, Зилт75 мг; тиклопидин: Тиклид, Тикло 250 мг)
-
Антиагреганты АСПИРИН На 50% снижает вероятность смерти и ИМ при при ОКС без подъема ST Показан всем больным при отсутствии абсолютных противопоказаний Первая доза – 325 – 500 мг (незащищенные формы) Постоянный прием 75-150 мг во время ужина
-
Антиагреганты КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС, Зилт) Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE) Показан в сочетании с аспирином при отсутствии противопоказаний с 1-х суток до 9-12 месяцев после ОКС Первая доза – 300 мг (4 таблетки) Постоянный прием 75 мг
-
Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Начальная доза: в\в болюс 60-80 ед\кг (не более 5000 ед) Инфузия 12-18 ед\кг\час 3-4 дня Скорость инфузии определяется по АЧТВ (в 1.5-2 раза больше нормы) АЧТВ определяют каждые 6 часов, пока 2 раза не будет достигнут целевой уровень
-
Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины – гораздо удобнее и эффективнее Вводятся подкожно Не требуют контроля (АЧТВ) Дозы - по весу пациента (мг\кг) Терапия может продолжаться долго (7-14 дней) Меньше геморрагических осложнений (связывание только X фактора) Лучшее усвоение при п\к введении – 90% (НФГ – 15-30%) Меньше риск гепариновых тромбоцитопений\тромбозов
-
Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН) НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)
-
Лечение в остром периоде ИМ с Q(сегмент ST выше изолинии) – первые 5-7 дней Максимально быстро ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) После ТЛТ лечение: аспирин + клопидогрель + гепарин Всем больным при отсутствии п\показаний: ББ + ИАПФ + статины +нитраты в\в в первые 48 час По показаниям АК и\или пролонгированные нитраты через 48 час
-
Лечение в подостром периоде ИМ с Q(сегмент ST на изолинии) – с 5-7 сут до 28 сут Аспирин + клопидогрель Всем больным при отсутствии п\показаний: ББ+ИАПФ+статины (большие дозы) По показаниям АК и\или пролонгированные нитраты через 48 час
-
Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST Первые 7 дней в стационаре Аспирин + клопидогрель + гепарин + ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям) Через 7 дней При стабильном состоянии - нет болей, нет усугубления изменений ЭКГ (при МТ ЭКГ – нет смещений ST): Отменить гепарин Аспирин+клопидогрель+ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям)
-
Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST Через 7 дней При нестабильном состоянии – рецидивирующие ангинальные боли, усугубление изменений ЭКГ, нестабильная гемодинамика, тяжелые НРС Реваскуляризация или продолжить еще 7 дней Аспирин + клопидогрель + гепарин + ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты Далее – аспирин +клопидогрель +ББ + ИАПФ+ Аторвастатин 80 мг +нитраты (по показаниям)
-
При выписке рекомендовать: (Медикаментозное лечение после ОКС) А – антиагреганты (аспирин + клопидогрель) В – бета-блокаторы С – статины D – ингибиторы АПФ Нитраты по показаниям: по требованию Постоянно - при стенокардии III-IV ФК
-
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при ОКС Всем больным при отсутствии противопоказаний Дозу подбирают по ЧСС (55-60 уд\мин) Бета-блокаторы не применяют при острой СН (Killip III-IV), ЧСС
-
Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)
-
Бета-блокаторы (Федеральное руководство. 2007)
-
СТАТИНЫ при ОКС Статины с 1-х сут Аторвастатин 80 мг\сут 3 нед., затем 20 мг\сут Симвастатин 80 мг\сут 3 нед., затем 40мг\сут Раннее назначение статинов при ОКС сопоставимо по эффекту с ранней реваскуляризацией Эффект обусловлен плейотропными свойствами статинов
-
ИАПФ при ОКС ИАПФ с 1-х сут (но не в первые 8 часов) при отсутствии противопоказаний Особо показаны при ФВ
-
ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ - Каптоприл (Капотен) - Лизиноприл (Лизинотон, Диротон) - Зофеноприл (Зокардис) - Рамиприл (Тритаце, Хартил, Амприлан) - Трандолаприл (Гоптен) Начальная доза – минимальная, затем повышение под контролем АД
-
Нитраты при ОКС НИТРАТЫ в\в в 1-е сут при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ и\или признаков ОСН НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3 доз для купирования болевого синдрома Пролонгированные НИТРАТЫ per os при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГи\или признаков ОСН
-
Инфузия ИЗОКЕТа ®приневозможности тромболизиса уменьшает очаг некроза в 5 раз: Hildebrandt P et al., Am Heart J 124; 1139; 1992 с реперфузией без реперфузии 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 плацебо ИЗОКЕТ ® плацебо Креатин киназа Единицы/литр ** ** p
-
Нитраты (купирование приступа стенокардии) Препарат Доза мг\сут Особенности Нитроглицерин 0,3-1,5таблетки – быстро теряют эффективность Аэрозоли НИТРОМИНТ, НИТРОКОР хранение – до 3 лет НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует приступ Изосорбида динитрат 1,25-3,75 ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1,5 часов быстрее купирует приступ длительно сохраняет эффективность
-
Нитраты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8 и 15 часов или перед нагрузкой Препарат Доза мг\сут Особенности Изосорбида динитрат 10-80 низкая НИТРОСОРБИД биодоступность КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40 Изосорбида мононитрат 40-120 высокая ЭФОКС 20, МОНОСАН, биодоступность МОНОЧИНКВЕ
-
Нитраты длительно действующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой Препарат Доза мг\сут Особенности Изосорбида динитрат 40-120 низкая КАРДИКЕТ 60биодоступность КАРДИКЕТ 120 Изосорбида мононитрат 40-240 высокая ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД
-
Изосорбида мононитрат (ЭФОКС ЛОНГ)
-
АНТАГОНИСТЫ Са При наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые антагонисты Са (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ) Дозу подбирают по ЧСС (60 уд\мин) Противопоказаны при явных признаках СН
-
АНТАГОНИСТЫ Са при ОКС При недостаточной эффективности ББ добавить дигидропиридиновые антагонисты Са (АМЛОДИПИН) НОРВАСК , НОРМОДИПИН, КАРДИЛОПИН, ТЕНОКС, АМЛОДИП Нифедипин короткого действия не применяется при ОКС!
-
Лечение 11.03 (1-е сут) Где тромболизис? Перлинганит 10 + 200 физ р-ра в\в кап Гепарин 10 000 в\в болюс затем 5 000 п\к живота 4 раза в день (способ введения и доза – не правильно) Аспирин 0,5 однократно, затем 0,125 на ночь Метопролол 25 мг 3 раза в день (доза должна зависеть от ЧСС) Нитросорбид 10 мг 4 раза в день Панангин 10 + 5% 200 глюкозы в\в кап Где ИАПФ? Где статин? Где лечение СН?
-
Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е сутки
ЭКГ – экстренно Биохимические маркеры некроза (Тропонин Т) Если ОКС с подъемом ST – тромболизис Гепарин в\в капельно 1000 ЕД\час 3 дня или КЛЕКСАН 1мг\кг п\к каждые 12 часов 7 дней Аспирин 300 мг + ПЛАВИКС 300 мг Бета-блокатор Статин ИАПФ Спиронолактон + гипотиазид (СН!)
-
Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки)
Аспирин 325 мг per os Клопидогрель - ПЛАВИКС 300 мг (4 т) 1,5 млн ЕД Стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин Эноксапарин - КЛЕКСАН 1мг\кг п\к 2 раза в день или НФГ в\в инфузия 48 час (1000 Ед\час) Перлинганит 5-200 мкг\мин в\в кап Метопролола сукцинат - Беталок ЗОК 50 мг 2 раза Рамиприл - ХАРТИЛ 2,5 мг 2 раза Аторвастатин (АТОРИС) 80 мг перед сном Верошпирон 50 мг + гипотиазид 50 мг (СН – II Киллип)
-
Сердечная астма или отек легких при нормо- или гипертензии Опустить ножной конец, кислород НГпод язык по 1 дозе через 5 мин 3 раза Фуросемид в\в 1 мг\кг Морфий в\в по 3, 3 мг через 7 мин 3 раза до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) Нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап до снижения АД на 10% у нормотоника и на 30% у гипертоника (не ниже 90 мм рт. ст.)
-
Сердечная астма или отек легких при гипотензии Кислород Фуросемид в\в 1 мг\кг АД 90 мм рт. ст. – добутамин 2,5-20 мкг\кг\мин При САД 95-100: Морфийв\в по 2 мг через 7 мин 5 раз до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) При устойчивой гемодинамике - нитраты (Перлинганит, Изокет) в\в кап (АД не ниже 90 мм рт. ст.)
-
Кардиогенный шок Поднять ноги на 15 градусов Кислород Доступ в центральную вену Гепарин10000 в\в (если не проводят ТЛТ) АД 90 мм рт. ст. – добутамин2,5-20 мкг\кг\мин Реваскуляризация (тромболизис или ангиопластика)
-
Состояние 12.03 утро (1 сут)
Жалобы – ноющие боли в сердце, одышка, слабость (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия, признаки СН) Состояние тяжелое Пульс 72, (должен быть 55-60) АД=120\80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)
-
ЭКГ от 12.03
ИМ с Q переднеперегородочный острый период, неустойчивые пароксизмы ФП
-
Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов
ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, острый период. Неустойчивые пароксизмы ФП. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II Время для тромболизиса упущено!
-
Что надо было сделать после уточнения диагноза (2 сут)?
Тромболизис – поздно Продолжить назначенное лечение Лечение аритмии
-
Фибрилляция предсердий
-
Мерцательная аритмия(остро возникшая) При нестабильном состоянии САД
-
Состояние 12.03 вечер (1 сут)
20:00 Жалобы на сильные боли в сердце (рецидив ИМ) Состояние ср. тяжести, ближе к тяжелому Пульс 77-93 аритмичен (должен быть 55-60, доза ББ недостаточна) АД=170\80 мм рт.ст.(АД должно быть 120\80 мм рт. ст., надо увеличить дозу ИАПФ) Лечение: Промедол 2%-2 п\к (Динамика состояния? ЭКГ контроль? Рецидив? Какое НРС? АД?)
-
Что надо было сделать вечером 12.03.07
Изокет спрей – 1 вдох Перлинганит в\в кап (АД = 120\80 мм рт. ст.) При сохранении болевого синдрома – морфий в\в по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) Снять ЭКГ Анализ крови (Тропонин, АСТ, МВ КФК, ЛДГ1) Нормализовать ритм и ЧСС
-
Состояние 13.03 утро (2 сут)
Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, периодически усиливающиеся (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Одышка Головные боли Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы синюшные, пульс=73, (должен быть 55-60) АД=130\80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)
-
ЭКГ от 13.03
ИМ с Q передне-перегородочный + рецидив в зоне инфаркта, видимо от вечера 12.03, частая ЖЭ и СВЭ
-
Как должен был измениться диагноз после ЭКГ?
ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, рецидив от 12.03, острый период. Частая СВЭ, ЖЭ. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II
-
Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГ
ЭКГ каждые 6 час Анализ крови (ОАК, тропонин Т, АСТ) Продолжить назначенное лечение Лечение частой ЖЭ ( ЖЭ - это ФР внезапной сердечной смерти)
-
-
Желудочковая экстрасистолия Остро возникшая ЖЭ II-V Lown ЛИДОКАИН 100 мг в\в, через 5-10 мин лидокаин 50 мг в\в, затем инфузия 1 мг\мин до 24 часов Или АМИОДАРОН в\в 450 мг за 10 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки
-
-
Желудочковая тахикардия При нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ (САД
-
Состояние 14.03 утро (3 сут)
Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) изжога Пульс 75 в мин, (должен быть 55-60) АД=135\80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)
-
Состояние 15.03 утро (4 сут)
Жалобы на кратковременные ноющие боли в сердце (рецидив ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Пульс 76 в мин (должен быть 55-60) АД=130\80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет
-
Состояние 15.03 16:30
Больная внезапно захрипела. Пульс не прощупывается (где?, в такой ситуации определяют пульс на сонной артерии), АД не определяется (при клинической смерти его не надо измерять – потеря времени) Тоны сердца не выслушиваются Дыхание отсутствует
-
Реанимационные мероприятия
В\в (в какую вену? Есть смысл только в центральную ) Дигоксин – 1,0 (Зачем? При ФЖ – способствует ей) Преднизолон 60 мг (Бесполезно) Мезатон 1,0 (Бесполезно) Непрямой массаж сердца ИВЛ не проводили ?? ЭИТ должна быть сделана в первые 2 мин В 17:00 – зарегистрирована биологическая смерть
-
Руководство по проведению реанимации (2005)
European Rosuscitation Council http://www.trimm.ru/php/content.php?group=2&id=3740
-
Реанимационные мероприятия
Отметка времени Больной на твердую поверхность, под плечи валик, голова запрокинута 3 прекордиальных удара Массаж грудной клетки 100\мин: нижняя половина грудины, руки врача прямые, ладонь на ладонь, смещение грудной клетки до 5 см. Дыхание «рот в нос, рот пациента закрыт» или «рот в рот, нос пациента закрыт» Вдох быстро - за 1 секунду Дыхание : массаж = 30 : 2
-
-
Быстро развернуть дефибриллятор в первые 2 мин Нанести одиночный разряд, сразу же возобновить СЛР (массаж:вдохи = 30:2). Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс. После 2 мин СЛР проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано) Разряд сразу максимальный
-
Пункция крупной вены (подключичной) Ввести 1 мг (1 мл) адреналина + 10 мл физ р-ра в\в Повторять введение каждые 3-5 мин до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение Подключить ЭКГ аппарат
-
Если ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона болюсом Далее 150 мг в случае рецидивирующей ФЖ\ЖТ Далее инфузия 900 мг 24 ч Если амиодарона нет в наличии, можно лидокаин 1 мг/кг Лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг за 1-й час
-
Реанимационные мероприятияпосле регистрации ЭКГ
При асистолии или мелковолновой ФЖ - НЕ повторять дефибрилляцию Вместо этого продолжать МАССАЖ и искусственное дыхание 30:2
-
Реанимационные мероприятия
Факторвремениявляетсяопределяющим: Начать СЛР сразу, если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено Провести ЭИТ в первые 2 мин Массаж и ИВЛ – не прекращать (только во время ЭИТ)
-
Ошибки при ведении больной в стационаре
Не снята вовремя ЭКГ Не проведен тромболизис Неправильно вводился гепарин Недостаточна доза ББ Не лечили СН Не лечили НРС и не профилактировали внезапную смерть Не распознан рецидив ИМ Неправильно проведена СЛР
-
Рецензия
Медицинская карта стационарного больного заполнена правильно Диагноз обоснован клинически, подтвержден ЭКГ в динамике, лабораторное обследование в полном объеме Лечение согласовано с ОКД
-
Вопросы по существу
Как лечилась пациентка в течение года перед инфарктом?
-
Анамнез заболевания
С 1980 г. регистрируется АГ (АД > 140\90 мм рт. ст.) Последняя госпитализация в ТО ЦРБ 17-28.04.2006г Диагноз: ИБС, стенокардия III ФК, АККС. Экстрасистолия. ХСН IIA ст., III ФК. Атеросклероз сосудов головного мозга сгипертоническим синдромом. ДЭ II ст. (Такого диагноза нет! Это ГБ, надо указать стадию, степень и группу риска) ХС = 6,99 ммоль\л (ГиперХСнемия не указана в диагнозе)
-
Рекомендации при выписке из ТО ЦРБ
Метопролол 25 мг 2 раза (надо пролонгированный препарат) Индап 1 т в сут Винпоцетин 1 т 3 раза (бесполезно) Совершенно не соответствуют диагнозу:
-
Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006
ИБС, Стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4, Глж, атеросклероз аорты, Нарушение ритма по типу МА (?), тахиформа, Н (?)I-II Рекомендовано: Диета, контроль АД 2 р Берлиприл 10 мг 2 р Конкор 1,25 мг 1 р Аспирин 125 мг Дигоксин 1\2 т 2 р Верошпирон 25 мг 1 р Нитросорбид 10 мг при болях Статины?
-
Участковый врач 21.06.2006
Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200\100 мм рт.ст. Дигоксин 0,25 мг 1 раз 30 дней Конкор 2,5 мг 2 раза 30 дней Моноприл 10 мг 2 раза 28 дней Клофелин 0,15 мг 1 раз 30 дней Почему участковый врач не обращает внимания на рекомендации кардиолога? Клофелин и ББ – не совместимы!!!
-
Участковый врач 31.08.2006
Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200\100 мм рт.ст. Моноприл 5 мг 2 раза 28 дней (почему снизили в 2 раза дозу?) Тромбо АСС 50 мг 1 раз 30 дней Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?
-
Участковый врач 26.09.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=240\120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз в день Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?
-
Участковый врач 27.11.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210\105 мм рт.ст. Бисогамма 1.25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Фозикард 10 мг 2 раза 28 дней Папаверин 2,0 в\м 10 раз (бесполезно) Вит.В 1.0 в\м 10 раз (бессмысленно)
-
Участковый врач 15.12.2006
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=160\100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Атенолол 25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Церебролизин 5,0 в\м 10 раз (бесполезно + лишняя трата денег) Клофелин и ББ – не совместимы!!!
-
Участковый врач 15.01.2007
Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210\120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Дигоксин 0,25 мг 1 раз Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?
-
Участковый врач 05.03.2007(На дому активно)
Жалобы: головные боли, ухудшение Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=180\100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг при повышении АД Метопролол 12,5 мг 3 раза Клофелин и ББ – не совместимы!!!
-
Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ, через 8 дней больная умрет
Жалобы на (?). Ухудшение на фоне изменений АД Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия. ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=175\100 мм рт.ст. Диротон 10 мг 1 раз Метопролол 12,5 мг 3 раза ЭКГ (Почему ЭКГ? Наверное были боли в груди? Почему в диагнозе нет стенокардии? Почему больная не госпитализирована?)
-
Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует:
СТЕНОКАРДИЯ III ФК? Гипертоническая болезнь? Группа риска? Чем подтверждается наличие МА?
-
Вопросы
Почему участковый врач не снижал АД до целевого? Почему не лечил ХСН? Почему не проводил профилактику ИМ? Почему не назначены статины? Кто виноват в совершенно не адекватном лечении (хотя была консультация кардиолога)?
-
Медицинские причины высокой сердечно-сосудистой смертности в России Минимальный % больных с адекватно леченной АГ √ Редкое назначение статинов √ Минимальный % хирургической реваскуляризации больных √ Нарушение общепринятых стандартов лечения ИБС √
-
Вопросы по существу
Относилась ли пациентка к группе высокого риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти? ДА!
-
Группа высокого риска Установленная (очевидная ИБС) √ Другие клинические формы атеросклероза: - атеросклероз артерий ног - атеросклероз сонных и церебральных артерий Ишемический инсульт в анамнезе ГБ с риском 3-4, старше 40 лет СД Метаболический синдром Х. Резко повышенный уровень одного ФР: ХС≥8 ммоль\л, ХСЛПНП ≥6 ммоль\л, АД ≥180\110 мм рт. ст. √ √
-
Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти относятся пациенты не только с ИБС?
-
Первое проявление ИБС - чащевнезапная смерть или ИМ, а не стабильная стенокардия 0 62% Мужчины 45% Женщины Больные, у которых развился ИМ (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993;88:2548-2555. 20 30 40 50 60 70 10
-
Прогрессирование атеросклероза:гипотеза ремоделирования Глагова Нормальныйсосуд Прогрессирование Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета При тяжелом поражении развивается стеноз Стенокардия Разрывбляшки/трещинаитромб Ишемический инсульт и ТНМК Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия
-
Транзиторная ишемическая атака Ишемический инсульт Стенокардия (стабильная, нестабильная) Инфаркт миокарда Тромбоз мезентериальных сосудов Синдром Ляриша Стеноз почечных артерий Перемежающаяся хромота, гангрена Внезапная смерть АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло
-
Когда начинается атеросклероз? 100 60 40 20 0 Частота коронарного атеросклероза (%) 13–19 20–29 30–39 40–49 ≥50 Возраст (годы) 17% 37% 60% 71% 85% Результаты исследования 262 донорских сердец.Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥0.05 мм. 80
-
Атеросклероз – болезнь цивилизации Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005 Собирательство и охота Курение – Уровень АД ниже Высокий уровень Физической активности Ожирение Животные жиры Растительная клетчатка Курение Сидячий образ жизни Устойчивый генотип Восприимчивый генотип Эра палеолита Эра палеолита 19- век 21- век
-
Как выявить пациентов высокого риска? С 20 до 40 лет - сердечно-сосудистый скрининг каждые 5 лет Ежегодный сердечно-сосудистый скрининг: Старше 40 лет ССЗ в семейном анамнезе СД
-
Какие параметры оценивать? Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ Глюкоза АД (
-
Все пациенты высокого риска должны получать: АГипотензивная терапия (достижение целевого АД) ВАнтитромботическая терапия – пожизненная (антиагреганты, антикоагулянты) СГиполипидемическая терапия: статины (достижение целевого ХС) Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2003.
-
Смертность от ССЗ увеличивается в 2 раза при повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст. Риск смерти от ССЗ
-
Повышает риск ИМ в 3 раза При ↓ АД можно предотвратить 1\2 ИМ American Heart Association. По материалам Cardiosite.ru Клиническое значение предгипертонии САД - 120-139 мм рт. ст. ДАД – 80 - 89 мм рт. ст.
-
Целевой уровень АД В общей группе 1г\л
-
Как надо лечить АГ ? При АГ 1-й степени (140-159/90-99 мм рт. ст.) монотерапия При АГ 2-3 степени (>159/90 мм рт. ст.) комбинированная терапия При сахарном диабете При тяжелом поражении органов – мишеней Выбираем пролонгированные препараты
-
Как надо лечить АГ ? АГ 1 степени – 1 препарат АГ 2 степени – 2 препарата АГ 3 степени – 3 препарата
-
Ингибиторы АПФ Диуретики Антагонисты Са++ β- блокаторы Блокаторы АII Альфа-блокаторы; препараты центр. действия; прямые вазодилятаторы Антигипертензивные средства
-
Диуретики. Рекомендации ESC, 2007
-
Диуретики для гипотензивной терапии
-
ББ. Рекомендации ESC, 2007
-
Бета-блокаторы
-
Бета-блокаторы
-
Антагонисты Са. Рекомендации ESC, 2007
-
Антагонисты Са
-
Антагонисты Са
-
НПВС не уменьшают гипотензивный эффект антагонистов Са Мета – анализ 54 исследований; мм.рт.ст
-
ИАПФ. Рекомендации ESC, 2007
-
Ингибиторы АПФ
-
Ингибиторы АПФ
-
Ингибиторы АПФ
-
АРА. Рекомендации ESC, 2007
-
Антагонисты Рецепторов Ангиотензина
-
Рациональные комбинации гипотензивных препаратов Ингибитор АПФ (ААII) + диуретик Ингибитор АПФ (ААII) + антагонист кальция Антагонист кальция (дигидропиридин.) + ББ Диуретик + АК
-
0 10 20 30 40 50 60 70 3 2 1 Приверженностьк терапии, % Количество таблеток Gatley MS. J R Coll Gen Pract. 1996. Чем меньше таблеток, тем больше приверженность к терапии Рациональность фиксированных комбинаций
-
Современные комбинированные гипотензивные препараты Метопролола сукцинат 47.5 + фелодипин 5 мг Логимакс Верапамила гидрохлорид 180 мг + трандолаприл 2 мг Тарка Лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг Экватор Лизиноприл 20 мг + гипотиазид 12.5 мг Ирузид Лизинотон Н
-
Современные комбинированные гипотензивные препараты Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг Нолипрел форте Фозиноприл 10 мг + гипотиазид 12,5 Фозид 10 Фозиноприл 20 мг + гипотиазид 12,5 Фозид 20 Фозикард Н Эналаприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг Ко-ренитек Энап НЛ 20 Эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг Энап НЛ Эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг Энап Н
-
Современные комбинированные гипотензивные препараты Квинаприл 20 мг + гипотиазид 12,5\25мг Аккузид Валсартан 80\160 мг + гипотиазид 12,5\12,5 м Ко-диован Лосартан 50 мг + гипотиазид 12,5 мг Гизаар Вазотенз Н Валсартан 160\320 мг + Амлодипин 5мг Эксфордж
-
Выбранная гипотензивная терапия
Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром если доза правильная, ЧСС=55-60 Если гипотензивная терапия правильная АД
-
Нестабильная стенокардия Инфаркт Неосложненная бляшка Осложненная бляшка Значимость тромбоза и эмболий в кардиологии
-
Показания к назначению антиагрегантов больным АГ Больные АГ старше 40 лет, если высокий и очень высокий риск (группа риска 3 и 4) Назначение низких доз аспирина (1 мг\кг) при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений и при условии адекватного контроля уровня АД менее 160\100 мм рт. ст.
-
Антитромбоцитарные препараты Препарат Доза мг\сут Особенности Ацетилсалициловая кислота 1 мг\кг АСПИРИН АСПИРИН КАРДИОкишечнорастворимая оболочка КАРДИОМАГНИЛ75-150+ гидроксид магния Клопидогрель 75 при противопоказаниях ПЛАВИКСдля аспирина ЗИЛТ Тиклопидин 500 при противопоказанях ТИКЛИДдля аспирина ТИКЛО
-
Антитромботические препараты в профилактике (ВАРФАРИН) Мерцательная аритмия перманентная и рецидивирующая форма при частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца) Протезированные клапаны сердца Имплантация ЭКС Ревматические клапанные пороки Тромбы (рыхлые) в полостях сердца
-
Выбор антитромботической терапии
Показания для антикоагулянтов? Если у больной есть МА, то показан варфарин Если синусовый ритм – антитромбоцитарные препараты
-
Выбранная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина
-
Доказанные эффекты статинов Увеличение продолжительности жизни Профилактика инфаркта миокарда Профилактика инсульта Снижение потребности в реваскуляризации миокарда Остановка прогрессирования атеросклероза Регресс атеросклероза
-
СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005(увеличивают продолжительность жизни) Всем больным высокого риска при отсутствии противопоказаний Обязательно достигать целевой уровень липидов Принимать на ночь Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев
-
4,5 ммоль/л 190 мг/дл Целевые уровни общего холестерина 2007 г. 4,0 ммоль/л 150 мг/дл Без ИБС и ФР ИБС, диабет Инсульт, периферический атеросклероз
-
-
Cовременная терапия статинами Препарат Доза мг\сут Торговое название Симвастатин 20-80 ЗОКОР, Зорстат Вазилип, Симвастол Акталипид Аторвастатин 10-80 ЛИПРИМАР Аторис Розувастатин 5-40 КРЕСТОР Флувастатин 80 мг ЛЕСКОЛфорте
-
Соотношение гиполипидемической эффективности статинов КРЕСТОР : ЛИПРИМАР : ЗОКОР Аторис Вазилип Розувастатин : аторвастатин : симвастатин 1 : 2 : 4
-
Стартовые дозы статинов Симвастатин – 20 мг Аторвастатин – 10 мг Розувастатин – 5 мг Флувастатин – 80 мг
-
Тактика лечения статинами Назначение стартовой дозы Через 1 мес – контроль (оХС, ХСЛПНП, ТГ,) Достигнут целевой уровень? да нет сохранение смена препарата препарата и дозы или дозы через 1 мес – контроль достигнут целевой уровень? да нет сохранение смена препарата препарата и дозы или дозы и т.д.
-
Выбранная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина Зокор 20 мг (Вазилип, Акталипид) 1 т перед сном
-
У больной стабильная стенокардия Что назначить? А–антитромбоцитарные препараты В– бета-адреноблокаторы С– статины и др. гиполипидемические средства D– ИАПФ Нитраты, антагонисты Са – по показаниям Миокардиальные цитопротекторы – по показаниям
-
Антиангинальная терапия Бета-блокаторыI – II ФК НИТРАТЫ АНТАГОНИСТЫ Са Тяжелая АГ ТРИМЕТАЗИДИН Гипотония III – IV ФК ББ
-
Выбранная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина Зокор(Вазилип)20 мг 1 т перед сном Норваск (Кардилопин, Нормодипин) 5 мг 1 т утром
-
У больной ХСН IIА ст. III ФК
ИАПФ или АРА Бета-блокатор (Бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол) Антагонист альдостерона Тиазидный диуретик
-
Выбранная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром Кардиомагнил 75 мг 1 т во время ужина Зокор 20 мг 1 т перед сном Норваск (Кардилопин) 5 мг 1 т утром Верошпирон 25 мг 1 т утром ЧСС = 55-60, АД
-
В РФ 1-е место по продажам занимают второстепеннные ЛС Россия Мировой рейтинг продаж ЛС Липримар (Аторвастатин) Нексиум (Эзомепразол)
-
РЕАЛЬНОЕлечение больных высокого риска сердечно-сосудистых катастроф –наша основная задача
-
Как быстро получить информацию по современному лечению заболеваний? ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова Одобрено и рекомендовано Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации Выпуск IX 2008 г.
-
Как заказать Федеральное руководство? 111395 Москва а\я 215 РИЦ «Человек и лекарство» Телефон\факс (095) 261 22 09 267 50 04 Е-mail stend.rnk@relcom.ru
-
Объединимся ради здорового сердца! Вятское кардиологическое общество Государство Общество Человек Медицина
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.