Презентация на тему "Острая и хроническая печеночная недостаточность"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Терапия острой и хронической печеночной недостаточности

  С.Б.Ляпустин 20.10.11. «Всегда поступай правильно. Это осчастливит одних и поразит всех остальных». Марк Твен

• 
  Слайд 2

  Функции печени

  Детоксикация (обезвреживание) ядов/токсинов, образующихся постоянно в ходе обмена веществ или поступающих извне; Все виды обмена (белковый, углеводный, жировой) Пищеварительная функция (секреция и выделение желчи); Поддержка кроветворения; Синтез и обмен БАВ (гормоны, витамины); Накопление необходимых веществ (витамины, железо, гликоген, эритроциты); Энергетическая (гликоген – источник глюкозы при необходимости); Иммунная защита.

• 
  Слайд 3

  Этиология

• 
  Слайд 4

  Лекарственные поражения печени

  Антибиотики (тетрациклины, эритромицин, фурадонин, ко-тримоксазол, рифампицин, изониазид) Противогельминтные препараты (мебендазол) Антимикотики (кетоконазол, флуконазол) НПВС (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, диклофенак, ибупрофен) Гормональные препараты(оральные контрацептивы; кортикостероиды при лечении бронхиальной астмы, заболеваний суставов) Статины (симвастатин, аторвастатин)

• 
  Слайд 5

  Печеночная недостаточность

  Частота ОПечН – 5 случаев на 6000 госпитализаций [Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2002, 2006.] - Острая ПечН - это клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжёлым нарушением функции печени [С.Д.Подымова, 1993] Симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функций печени разной степени выраженности вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). - Хроническая ПечН - синдром, свойственный поздним стадиям цирроза печени, а также состояниям после операций портосистемного шунтирования [С.Д.Подымова, 1993]

• 
  Слайд 6
  

  Печеночная недостаточность = желтуха + коагулопатия + ПЭ - острая: короткий анамнез, присоединение печеночной энцефалопатии (ПЭ) в течение 26 (8) недель с момента появления желтухи, удовлетворительное состояние питания, уменьшение размеров печени - хроническая: длительный анамнез, нарушения трофики, большая плотная печень, признаки портальной гипертензии, «печеночные стигмы»

  Печеночная недостаточность Эндогенная (печеночно-клеточная) Экзогенная (шунтовая) Смешанная (ЦП)

• 
  Слайд 7

  Время лечит?

  Острая печёночная недостаточность Фульминантная (сверхострая) – присоединение ПЭ в течение 1 недели с момента появления желтухи – выживаемость 30-40% Острая – ПЭ в течение от 8 дней до 4 недель – выживаемость 5-10% Подострая – ПЭ в течение от 5 до 26 недель – выживаемость 10-20% [Шульпекова Ю.О. Острая печеночная недостаточность. Гепатологический форум. 2008. 2. 12-18.]

• 
  Слайд 8

  Клиника

  Диспепсия Общая слабость Желтуха Геморрагический синдром Печеночная энцефалопатия Изменение размеров печени ↑ АЛТ и АСТ, АЛТ > АСТ ↓ ПТИ

• 
  Слайд 9

  Печеночная энцефалопатия

  токсическая теория (аммиак ) теория ложных трансмиттеров теория усиленной ГАМК-ергической передачи минимальная ПЭ встречается у 32-85% больных с циррозом печени признаки: нарушение зрительного восприятия, снижение внимания и памяти, замедление мышления, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности, снижение быстроты реакции, раздражительность

• 
  Слайд 10

  Диагностика печеночной энцефалопатии

  Неврологический статус: тремор, изменение почерка, психометрические тесты (тест связи чисел) Инструментальные и лабораторные методы: уровень аммиака в артериальной крови, ЭЭГ, вызванные потенциалы головного мозга и др.

• 
  Слайд 11

  Классификация ПЭ West-Heven с изменениями

• 
  Слайд 12
  

  ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 1. Повышенное поступление белка: белковая диета, желудочно-кишечное кровотечение2. Повышенный катаболизм белка: дефицит альбумина, гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия 3. Снижение детоксицирующей функции печени: алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция, запоры 4. Повышенная индукция TNF-α 5. Повышенное связывание ГАМК-рецепторов: производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина6. Метаболические нарушения: ацидоз, азотемия, гипогликемия7. Электролитные нарушения: снижение калия, натрия и магния, повышение марганца 8. Циркуляторные нарушения: гиповолемия, гипоксия.9. Подавление синтеза мочевины: диуретики, снижение цинка, ацидоз

• 
  Слайд 13

  Ожидаемые осложнения ПН

  Отёк мозга Дыхательная недостаточность: респираторный алкалоз, ПЭ III-IV → ИВЛ Нарушения кровообращения: относительная гиповолемия, гипотензия, брадикардия Почечная недостаточность: преренальная, ренальная Коагулопатия: геморрагический синдром ± тромбоцитопения Расстройства КОС: метаболический алкалоз; при развитии почечной недостаточности → метаболический ацидоз; в тяжелых случаях лактоацидоз Инфекционные осложнения: транслокация через кишечную стенку, инвазивные процедуры, нозокомиальные инфекции Стрессовые язвы ЖКТ – фатальные кровотечения Напряжённый асцит

• 
  Слайд 14

  Этионаправленная терапия

  Вирусные гепатиты – препараты интерферона,рибавирин, аналоги нуклеозидов Отравление парацетамолом – промывание желудка, высокие сифонные клизмы, энтеросорбенты + N-ацетилцистеин Отравление грибами - промывание желудка, высокие сифонные клизмы, энтеросорбенты + форсированный диурез + пенициллин + силибинин

• 
  Слайд 15

  Принципы патогенетической терапии

  1. УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ТРИГГЕРНЫХ ФАКТОРОВ: остановка кровотечения, нормализация электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия, устранение действия эндотоксинов, ликвидация инфекции и др. 2. ДИЕТА: ограничение поступления белка с пищей до 40-60 г/сут (0,6 г/кг массы тела), растительные протеины, калорийность пищи до 1800-2500 ккал/сут 3. ТЕРАПИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Уменьшение всасывания аммиака из кишечника: высокие сифонные клизмы, деконтаминация кишечника (рифаксимин и др.), лактулоза Уменьшение содержания аммиака в крови: L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) Стимуляция синаптической передачи и подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров: разветвлённые аминокислоты (аминостерил-гепа, гепастерил) Подавление активности ГАМК-рецепторов: флумазенил 4. КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА: свежезамороженная плазма! Викасол? Этамзилат? 5. КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ: К-содержащие растворы, спиронолактон 6. АЛЬБУМИН 7. ПРОФИЛАКТИКА ЖК-КРОВОТЕЧЕНИЙ

• 
  Слайд 16
  

  Детоксикация при печеночной энцефалопатии ОРНИТИН АСПАРТАТ + МОЧЕВИНА = Гепа-Мерц (орнитин аспартат)

• 
  Слайд 17
  

  Восстановление энергетического потенциала гепатоцита при назначении орнитина-аспартата

• 
  Слайд 18

  Ведение пациентов с портальной гипертензией и асцитом

  Неселективные β-блокаторы вазопрессин±нитроглицерин, октреотид При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода: механическая тампонада, эндоскопическое лигирование, трансъюгулярное шунтирование Профилактика стресс-язв При асците: бессолевая диета, спиронолактон + фуросемид Напряжённый асцит: лапароцентез

• 
  Слайд 19
  

  Синдром внутрипеченочного холестаза: адеметионин, УДХК Нужны ли ГК? Аутоиммунный гепатит: ГК + цитостатики Алкогольный гепатит: ГК + пентоксифиллин + гептрал + антитела к ФНО-α Острый вирусный гепатит В ?

• 
  Слайд 20

  Методы экстракорпоральной детоксикации

  Высокообъемный плазмаферез? Гемосорбция? MARS ! Prometheus !!!

• 
  Слайд 21
  

  Показания к ортотопической трансплантации печени (King`s College Hospital)

  При отравлении парацетамолом: pH 100 сек или креатинин сыворотки > 300 мкмоль/л при III и IV ст. ПЭ При другой этиологии печеночной недостаточности: Протромбиновое время > 100 сек или Наличие трех из следующих признаков (возраст 40 лет, гепатит ни-А, ни-В, галотановый гепатит, реакция лекарственной идиосинкразии, продолжительность желтухи до развития ПЭ > 7 дней, протромбиновое время > 50 сек, сывороточный билирубин > 300 мкмоль/л «Не забирайте свои органы на небо, они вам там не нужны!» (Католическая церковь Испании)

• 
  Слайд 22
  

  «Поразительно, как мало вреда причиняют врачи, учитывая их возможности» Марк Твен “It is amazing what little harm doctors do when one considers all the opportunity they have.”