Содержание
-
Доклад на тему: Фиброз и цирроз печени. Печеночная энцефалопатия
Докладчик: Лысенко Андрей, 6 курс.
-
Фиброз печени. Определение.
Потенциально обратимый процесс восстановления ткани, возникающий в ответ на хроническое, не самоограничивающееся заболевание печени. Процесс характеризуется накоплением экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) или формированием рубцовой ткани. Молекулярный состав ЭЦМ при фиброзе печени не зависит от причин его развития. В конечном итоге фиброз печени ведет к циррозу.
-
Фиброз печени. Основное звено патогенеза.
Ключевой момент в развитии фиброза - активация звездчатых клеток. Эти клетки и связанные с ними миофибробластыопределяют развитие изменений, включая разрушение нормального ЭЦМ в печени, накопление молекул фиброзной ткани, уменьшение количества сосудов и размеров органа, а также высвобождение цитокинов
-
Фиброз печени. Причины
1. Пресинусоидальный фиброз: Шистосомоз; Идиопатический портальный фиброз 2. Паренхиматозный фиброз: А) ЛС и токсины (алкоголь, метотрексат, и др.) Б) Инфекционные заболевания (хр. Гепатит В,С, эхинококкоз, третичный сифилис) В) Аутоимунные заболевания (аутоимунный гепатит) Г) Сосудистые заболевания (хр. венозный застой; наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) Д) Метаболические/генетические нарушения (болезнь Вильсона, наследственный гемохроматозз, недостаточность альфа1-антитрипсина, порфирия) Е) Билиарная обструкция (первичный, вторичный билиарный цирроз, муковисцидоз, билиарная атрезия, врожденные билиарные кисты) Ж) Идиопатические/смешанные (неалкогольный стеатогепатит, индийский детский цирроз, гранулематозное поражение печени, поликистоз печени) 3. Постсинусоидальный фиброз (синдром синусоидальной обструкции (веноокклюзивные заболевания)
-
Экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) в норме и при фиброзе
Состоит из ряда макромолекул, выполняющих каркасную ф-цию: коллагена, некологенновых гликопротеинов, матрикссвязывающих факторов роста, гликозаминогликанов, протеогликанов и матрицеллюлярных белков. От нормальной печени фиброзированная отличается как по количественному и по качественному составу матрикса. Общее содержание коллагена увеличивается в 3-10 раз. Биологическая роль ЭЦМ – васкуляризация субэндотелиального пространства Диссе, что является более важным моментом, чем увеличения содержания матрикса во всех остальных участках.
-
Механизмы регуляции фиброза печени при неалкогольном стеатогепатите
Увеличивается лептин, продуцируемый жировой тканью, который тесно связан с фиброгенной активностью звездчатых клеток. При этом подавление адипонектина – контррегулирующего гормона при ожирении может усилить фиброгенную активность лептина. Это предположение подтверждена в исследованиях на мышах [1] Kamada Y., Tamura S., Kiso S. et al. Enhanced carbon tetrachloride-induced liver fibrosis in mice lacking adiponectin// Gastroenterology – 2003 – vol 125 – p.1796-1807.
-
Прогрессирование и обратимость изменений при фиброзе
Существуют общие закономерности прогнозирования скорости развития фиброза: Выраженность воспаления, некроза и поражения обычно коррелирует с темпами прогрессирования заболевания; Одновременное воздействие нескольких патогенных факторов способствует прогрессированию фиброза. (инфициргепС+алкоголь и др) Момент, когда фиброз становится необратимым неизвестен как в плане гистологических маркеров так и специфических изменений в составе или объеме матрикса . Генотип человека является внутренним фактором, определяющим прогрессирование фиброза Факторы риска – злоупотребление алкоголем, стеатоз, иммуносупрессивная терапия и мужской пол; Прогрессирование заболевания не коррелирует с вирусной нагрузкой и генотипом вируса гепатита С
-
Диагностика и оценка степени фиброза печени
Делится на инвазивное и неивазивное. Гистологическое исследование биоптата печени остается «золотым стандартом» для верификации фиброза; Оценка степени фиброза по 3-м гистологическим методам: Индекс активности по Ишак; Индекс активности по Метавир; Шкала оценки Десмет/Шеер; Все они основаны на прогрессирующем развитии перипортального, затем септального фиброза и, формирования узлов;
-
Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (V. Desmet с соавт. 1994)
-
Диагностика и оценка степени фиброза печени
Согласно международным нормам, стадию фиброза и степень активности процесса определяют по шкале METAVIR (M. Mayo, etal. 2006, GhanyM. A. 2005). Также отмечают следующие степени активности: А0 — активность отсутствует, А1 — минимальная активность, А2 — умеренная активность, А3 — высокая активность.
-
Неинвазивные методы диагностики цирроза
При HCV крайне важна оценка прогрессирования фиброза: для отражения ответа на терапию интерфероном в сочетании с рибавирином и возможность определить приблизительный срок развития цирроза Серологические маркеры – Фиброспект, Фибротест, тест-панель Европейской группы по изучению фиброза печени Эти тесты очень достоверны при выявлении начального (F0 или F1) фиброза на фоне HCV или цирроза, но не на промежуточных стадиях; Нет данных о том, что какой-либо тест способен выявить изменения степени фиброза спустя некоторое время у отдельно взятого пациента 2. Другой серологический метод основан на определении пиков белков или гликопротеинов, определяемых при спектроскопии сыворотки крови.
-
Неинвазивные методы. Новые технологии
Наилучшей разработкой пока считается «ФиброСкан» – неинвазивный прибор, напоминающий ультразвуковой датчик, который измеряет эластичность печени. Достоверность снижается при больших отложения жировой ткани
-
Лечение фиброза печени
Нет ЛС, которое одобрено в качестве противофиброзного препарата; Принципы: Лечение основного заболевания; Уменьшение воспаления или реакции организма, чтобы избежать активации звездчатых клеток; Прямое подавление активации звездчатых к-к; Нейтрализация пролиферативного, фиброгенного, констриктивного и/или провоспалительного ответа звездчатых клеток; Стимуляция апоптоза звездчатых клеток; Усиление распада матрикса рубцовой ткани за счет ингибирования клеток, которые продуцируют матриксные протеазы и за счет непосредственного назначения матриксных протеаз.
-
-
Лечение фиброза печени. Перспективы
Быстрые шаги в генной терапии, нацеленной на определенные ткани и высокоскоростной низкомолекулярный скрининг ингибиторов цитокинов возможно улучшат диагностику и лечение фиброза печени. В экспериментах на животных были разработаны методы воздействия на звездчатые клетки, что могло бы привести к улучшению целенаправленной терапии. Расшифровка генома человека и использование высокочувствительных методов позволили выявить полиморфизм генов, что помогает предсказывать скорость прогрессирования фиброза и возможность мультигенной экспрессии, которые имеют клиническое и терапевтическое применение соответственно.
-
Цирроз печени. Определение
Цирроз печени (ЦП) по ВОЗ - диффузный процесс, хар-ся фиброзом и трансформацией нормальной̆ структуры печени с образованием узлов в рез-те: а) непрерывного некроза паренхиматозных клеток, поддерживающего хроническое воспаление; б) непрерывной̆ регенерации гепатоцитов; в) несбалансированного фиброгенеза; г) нарушения архитектоники печёночной̆ дольки с появлением ложных долек во всей̆ печени; При циррозе всегда нарушается дольковая структура ЦП - финальная стадия многих хронических заболеваний печени; Среди причин смертности от болезней̆ органов пищеварения (исключая опухоли) цирроз печени занимает первое место.
-
Постнекротический цирроз печени. Узлы-регенераты (ложные дольки)
-
Цирроз печени. Синдромы
Цитолитический; Мезенхимально-воспалительный; Холестатический; Геморрагический синдром; Синдром печеночной недостаточности; Синдром гиперспленизма; Диспептический; Астеноневрастенический; Синдром малых печеночных признаков;
-
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо рта. Появление внепеченочных знаков: «печеночный язык», «печеночные ладони», пальмарная эритема, сосудистые звездочки, изменение ногтей, гинекомастия и пр. Снижение в сыворотке крови альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы. Значительное повышение в сыворотке крови связанного билирубина. Значительное повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, и др. Уменьшение функ-ной способности печени и нарушение ее дезинтоксикационной ф-ции (положительная проба Квика).
-
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Лихорадка и системные проявления (артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия). ОАК - воспаления (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, реже – лейкопения). > содержания СРБ и диспротеинемию (увеличение уровня гамма-глобулинов, снижение альбумина). Изменяются белково-осадочные пробы (тимоловая, сулемовая). Снижается титр комплемента, тест бласттрансформации лимфоцитов и реакция торможения миграции лейкоцитов.
-
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Боль (дискомфорт) в правом подреберье, в результате растяжения капсулы печени при нарушении пассажа желчи и присоединяющейся билиарной дискинезии; Желтуха, кожный зуд в результате холемии, пигментация кожи, появление ксантелазм и ксантом. Иногда потемнение мочи и посветление кала. Недостаточность экскреции желчи в 12-ПК ведет к нарушению эмульгации жиров. Биохим. Анализ крови выявляет классическую «триаду»: повышение уровня прямого билирубина, увеличение активности ЩФ и высокую концентрацию холестерина.
-
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже. Уменьшение количества тромбоцитов. Уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).
-
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кровоточивость Желтуха Асцит Энцефалопатия
-
СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА
Анемия Тромбоцитопения Лейкопения
-
ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Тошнота, иногда рвота, потеря аппетита; Тяжесть в эпигастрии Отрыжка, горечь во рту Упорное вздутие живота Непереносимость жирной пищи Нарушения стула.
-
АСТЕНОНЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Слабость, выраженная утомляемость; Снижение работоспособности Нервозность, нарушение сна; Иппохондрия Резкое похудание.
-
Синдром малых печеночных признаков
Телеангиэктазии ( локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов от единичных до рассеянных вплоть до появления «полей сосудистых звездочек»). Локализация -шея, лицо, плечи, верхняя половина туловища. Печеночные ладони или пальмарная эритема (красные ладони, ярко-красная эритема в области возвышения большого пальца и мизинца). Часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп. Гинекомастия Ксантомы (бугристые уплотнения в области суставов и ахилловых сухожилий) Ксантелазмы (различной формы пятна желто-оранжевого цвета, возвышающиеся и локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистых полости рта. Являются образованиями состоящие из скоплений фагоцитов, холестерина и триглицеридов. Петехии иэхкимозы на коже Кровоточивость слизистых рта и носа
-
Отдельная сосудистая звездочка на коже груди
-
Телеангиэктазия
-
-
Ксантелазмы на коже век
-
ГИНЕКОМАСТИЯ
-
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
По этиологии: • вирусные (В, С, D (дельта)),• алкогольный,• лекарственно-индуцированный,• метаболический (идиопатический гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, недостаточность α1-антитрипсина и др.), • первичный, вторичный̆ билиарный цирроз• первичный склерозирующий холангит (ПСХ),• аутоиммунный гепатит,• нарушение венозного оттока из печени (синдром БаддаКиари,веноокклюзионнаяболезнь),• тяжелая правожелудочковая недостаточность,• неалкогольная жировая болезнь печени • криптогенный.
-
Гистопрепарат печени. Цирроз печени
-
По морфологическим признакам: Макронодулярный (крупноузловой); Микронодулярный (мелкоузловой); Смешанный̆; Биллиарный (первичный или вторичный); По клиническому течению: Прогрессирующий; Стабильный; Регрессирующий. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
-
Крупноузловой цирроз печени. Макроскопическая картина
-
Микронодулярный цирроз печени. Макроскопическая картина
-
Цирроз печени. Макроскопическая картина
-
Лабораторная диагностика
Увеличение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы Увеличение количества билирубина в крови (в основном за счет прямой фракции). В ОАК выявляется >СОЭ, лейцоцитоз, реже - лейкопения. Нарушения белкового обмена: > СРБ, диспротеинемия (> гамма-глобулинов,
-
Инструментальная диагностика
УЗИ :гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии. ФГДС:варикозное расширение вен пищевода и желудка Рентгенодиагностика:варикозное расширение вен пищевода, неровность контуров пищевода и желудка; Компьютерная томография:увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита. Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени. Биопсия печени. Лапароскопия - макроскопическая картина имеющихся изменений брюшной полости Ректороманоскопия:варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.
-
Характеристика активности цирроза печени
-
Оценка степени тяжести цирроза печени
Основной шкалой̆ являются диагностические критерии Чайлда–Пью. Впервые шкала была введена в 1964 г. для оценки оперативного риска шунтирующих операций на сосудах печени. В дальнейшем при добавлении дополнительных критериев данная система оценки позволила определять степень тяжести ЦП и оценивать прогноз. Так, при сумме баллов 10 и более смертность пациентов составляет 50% в ближайший̆ год.
-
-
Индекс гистологической активности процесса в печени (индекс Knodel)
-
Этиотропная терапия цирроза печени
При вирусной этиологии - противовирусное лечение. При аутоиммуном циррозе и циррозе с синдромом гиперспленизма - иммуносупрессивная терапия с использованием преднизолона. При неэффективности:преднизолон+азотиоприн. При алкогольном циррозе печени - кортикостероиды, метаболические ЛС и гепатопротекторыпроизводные дезоксихолевой кислоты (урсофальк, или хенофальк). При первичном биллиарном циррозе печени - препараты антихолестатического действия (холестирамин, урсофальк, хенофальк); колхицин; метотрексат.
-
Симптоматическая терапия цирроза печени
Гепатопротекторы: гептрал, урсофальк, эссенцеале форте, силимарин и др; Их эффективность не была доказана ни в одном проспективномрандомизированном клиническом исследовании Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозо-поливитаминные комплексы. При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или и/или пребиотиков. При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в течение 14 дней. Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты. При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы. Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д–пеницилламин, колхицин.
-
ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Асцит; Печеночная кома; Печеночная энцефалопатия; Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника; Вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис); Гепаторенальный синдром; Трансформация в рак; Тромбоз воротной вены; Образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе); Бактериальный асцит, перитонит;
-
Осложнения цирроза печени. Асцит.
Наиболее частое осложнение цирроза печени. Появление асцита вызвано развитием портальной гипертензии и связано с неадекватной экскрецией натрия с мочой, что проявляется положительным натриевым балансом. Главным фактором задержки натрия при циррозе является расширение сосудов органов брюшной полости (спланхническаявазодилятация). Это снижает артериальный кровоток, что активирует артериальные и кардиопульмональные объемные рецепторов компенсаторная активация вазоконстрикторной и натрий-задерживающей систем, т.е. симпатической НС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Задержка натрия почками приводит к увеличению внеклеточного объема жидкости и формированию асцита и отеков.
-
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
СБП –состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при циррозе печени, когда точный̆ источник и путь заражения неизвестен. Диагноз основывается на данных диагностического парацентеза и устанавливается при повышении числа полиморфно-ядерных нейтрофилов в 1 мл асцитической жидкости более 250 и положительном результате посева жидкости. Все пациенты с циррозом и асцитом находятся в группе риска развития СПБ.
-
В патогенезе два фактора:– дефекты иммунной системы, которые проявляются снижением бактерицидной активности асцитической жидкости, ухудшением фагоцитарной активности, дефицитом компонента комплимента 3b и функциональной недостаточностью лейкоцитов.– проникновение бактерий в асцитическую жидкость. Большая роль транслокациикишечной флоры. При ПГ повышается проницаемость кишечной стенки для микроорганизмов. Это сочетается с избыточным количеством бактерий в тонкой кишке. Данное предположение подтверждается тем, что у 70% больных в асцитической жидкости выявляют кишечную микрофлору.
-
Диагностический парацентез
-
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЕИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Портальная гипертензия (ПГ) – постоянное повышение уровня давления в системе воротной вены более 13 мм рт.ст. и/или повышение портального градиента (разница между давлением в портальной и нижней полой вене) более 7 мм рт.ст. Клинически - увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них и асцит. При ЦП класса А по Чайлду – Пью ВРВ развивается у 40% пациентов, а при классе С уже у 85% больных. Высокая смертность, т.к. в 15-20% кровотечение заканчиваются летальным исходом
-
Варикозное расширение вен пищевода
-
Лечение ВРВ пищевода
Терапия геморрагического шока. Фармакотерапия (сандостатин, вазопресин, профилактика ПЭ). Склеротерапия (при немассивном кровотечении). Зонд Блейкмора (при неэффективности консервативных мероприятий зондирование длится, 6, максимально 12 часов, при остановке кровотечения - склеротерапия). Хирургическое лечение проводят при рецидивах кровотечения после склеротерапии; при повторных кровотечениях на протяжении 48 часов после достижения гемостаза проведением склеротерапии, при необходимости применения более 6 л крови на протяжении суток.
-
Профилактика кровотечений из ВРВП:
1. Назначение бета-адреноблокаторив (пропранолола (В), надолола (В)); при противопоказаниях к назначению бета - блокаторив - изосорбидамононитрата (В); 2. Профилактика рецидивов кровотечений - склеротерапия (А); эндоскопическое лечение. 3. Когда был эпизод кровотечения, то рецидив необходимо предупредить: лигирование ВРВ резиновими кольцами (А); терапия b-АБ (А), шунтирующие операции или проведения трансюгулярноговнутрипеченочногопортосистемного шунтирования, если выше перечисленные методы неэффективны (С).
-
ГИПОНАТРИЕМИЯ РАЗВЕДЕНИЯ
Это снижение сывороточного уров- няNa ниже 130 ммоль/л. Возникает при декомпенсированном ЦП и является неблагоприятным прогностическим признаком, т.к повышена смертность в результате неврологических осложнений. Патогенез - нарушение экскреции жидкости почками в рез-те гиперсекреции АДГ, что проявляется более выраженной задержкой жидкости относительно натрия. Делится на гиповолемическуюи гиперволемическая. Гиперволемическая характеризуется низким уровнем натрия и увеличением внеклеточного объема жидкости у пациентов с асцитом и отеками. Гиповолемическая встречается гораздо реже, характеризуется низким уровнем натрия в отсутствии асцита и отеков. Данный вид является осложнением массивной диуретической терапии. Концентрация натрия в крови является важным прогностическим критерием цирроза печени, а наличие гипонатриемии тесно связано со снижением выживаемости, в том числе после трансплантации печени.
-
ГИПОНАТРИЕМИЯ РАЗВЕДЕНИЯ. Лечение
Общепринятой точкой старта терапии является 130 ммоль/л и ниже. Лечение гиповолемическойгипонатриемии – введение р-ров Na, и установлении причин возникшего осложнения Цель коррекции гиперволемической гипонатриемии - достижение отрицательного водного баланса с целью
-
При лечении ваптанами необходимо учитывать возможные осложнения: гипернатриемию, дегидратацию, почечную недостаточность и осмотический демиелинизирующий синдром, что проявляется при быстром подъеме уровня Na. Необходимо избегать резкого повышения уровня Na(более 8–10 ммоль/л в день). Ваптаны не следует назначать при нарушении сознания (в т.ч. с признаками ПЭ), которые в виду снижения уровня сознания не могут пить воду, что может привести к дегидратации и развитию гипернатриемии. Представитель - толваптан, одобренный в США для лечения выраженной гиперволемической гипонатриемии (
-
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Синдром, охватывающий̆ комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемномшунтровании крови. тип А – энцефалопатия, ассоциированная с ОПечН; тип В – энцефалопатия как следствие порто-системного шунтирования в отсутствие поражения печени; тип С – энцефалопатия, ассоциированная с ЦП и портальной гипертензией/порто-системным шунтированием. тип С подразделяется на эпизодическую ПЭ, персистирующуюи минимальную.
-
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. Стадии
4 стадии ПЭ в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией̆ по изучению печени. 1 стадия – продромальная. Нарушение поведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью). Замедление психических реакций и речи, возможно некоторое психомоторное возбуждение, реже агрессивность с негативизмом, но ориентация и критика сохраняются. Отмечают начальные нарушения речи и письма 2 стадия - Характеризуется углублением психических и неврологических нарушений, свойственных первой̆ стадии. Больные становятся агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Появляются атаксия, дизартрия, стереотипные движения. Рефлексы повышены. Характерен симптом хлопающего тремора пальцев рук (астериксис). Часто появляется лихорадка, возможны желтуха, печеночный запах изо рта, диспептические нарушения
-
3 стадия. Ступор. Выявляется комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания прерываются иногда кратковременным возбуждением. Больные пребывают в длительном сне, но с периодическими пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушение зрачковых рефлексов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц. Отмечают маскообразность лица, ригидность скелетной мускулатуры, замедление произвольных движений, дизартрия. 4 стадия – Кома. Сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечаются ригидность мышщконечностей, затылка, маскообразное лицо. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, угасают рефлексы. Дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.
-
-
Астериксис
Астериксис легче выявить при вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно- фаланговом и лучезапястном суставе.
-
Механизмы и причины развития ПЭ
Основной теорией патогенеза в настоящее время принята «теория глии», согласно которой̆ избыточное поступление аммиака и других нейротоксическихв-в вызывает набухание астроцитов и отек мозга. Основным нейротоксичным агентом признан аммиак. Самый высокий его уровень определяется в воротной вене, куда он попадает в результате уреазной активности протеолитеческих бактерий толстой кишки и дезаминированияглутамина в тонкой кишке. Т.к. аммиак является ключевым субстратом для синтеза мочевины и глутамина в печени, снижение ее ф-ции, а также шунтирование крови в обход печени приводит к повышению концентрации аммиака в системном кровотоке и, как следствие, проникновению через ГЭРБ. В этой̆ ситуации астроциты берут на себя роль утилизатора аммиака путем синтеза в них глутатиона, что и приводит к ряду нейрохимических изменений, являющихся причиной нарушения функционирования астроцитов
-
Принимают участие и другие эндогенные нейротоксины, т.к. меркаптаны, коротко- и среднецепочечныежирные к-ты, являющиеся продуктами гидролиза в толстой кишке серосодержащих аминокислот и жиров. Причиной̆ фун-х нарушений астроглии при заболеваниях печени является также аминокислотный дисбаланс, который̆ характеризуется содержания в крови ароматических аминокислот и уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью
-
Диагностика печеночной энцефалопатии
В настоящее время повышенный уровень аммиака в крови сейчас не имеет высокого значения. Он может повышаться и при других состояниях. Не доказано, что определяемый̆ в периферической̆ крови аммиак соответствует таковому в системе гематоэнцефалической циркуляции. Таким образом, определение аммиака в плазме крови не рекомендуется ни для установления диагноза ПЭ, ни для определения эффективности лечения. Инструментально применяют ЭЭГ - замедление α-ритма на ранних стадиях и появление δ- и θ-активности на более поздних, а также появление в 4-й стадии трехфазных волн. Хотя эти изменения не являются специфичными для ПЭ. МР-спектроскопия. Характерно повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого в-в мозга. Чувствительность метода приближается к 100%. Минимальная ПЭ может быть выявлена только с помощью специальных психометрических тестов (тест связи чисел, тест линий).
-
Лечение ПЭ
Принципы: 1. Устранение провоцирующих факторов (кровотечения;электролитные расстройства, почечная недостаточность;запор;инфекции, массивная диуретическая терапия и др.) 2. Отмена препаратов, угнетающих ЦНС, особенно группу бензодиазепинов. При выраженном возбуждении допустимо введение галоперидолав качестве седативного препарата. 3. Пациенты с выраженной ПЭ (стадии 3 и 4) нуждаются в эндотрахеальной интубации и нахождении в палатах ИТ.
-
Лечение ПЭ. Диета
Принято считать, что ограничение потребления белка способствует разрешению ПЭ. Однако в последние годы все больше доказательств наличия синдрома недостаточного питания у пациентов с ЦП, особенно алкогольной этиологии, а его негативного влияния на течение заболевания. Поэтому достаточная калорийностьпищи не вызывает сомнений, а суточное потребление белка остается вопросом для дискуссий. С одной стороны, необходимо ограничить поступление белка для
-
Лечение ПЭ
5.Медикаментозное лечение Уменьшение образования аммиака в кишке Лактулоза и лактитол– неабсорбируемыедисахариды - основные ср-ва лечения ПЭ. Лактулоза снижает продукцию аммиака в кишке посредством превращения лактулозы в молочную к-ту, что приводит к ацидификации содержимого толстой кишки. Это переводит аммиак в амонийную форму. Также закислению способствует рост молочнокислой флоры и угнетение роста и размножения аммонийпродуцирующей флоры (Clostridium, Enterobacter, Bacteroides). Лактулозаснижает время пассажа кишечного содержимого (уменьшается время на продукцию аммиака и ускоряется его элиминация). Начальная доза лактулозы составляет 30 мл однократно или 2р в день перорально. Возможно повышение дозы до 120 мл/сут. Адекватной считается та доза, при которой̆ развивается послабление стула Передозировка может привести к усилению ПЭ (диарея, электролитный дисбаланс и гиповолемия)
-
Антибактериальная терапия Для подавления аммонийпродуцирующей флоры в толстой кишке используются следующие невсасывающиеся антибиотики: рифаксимин, ципрофлоксацин, неомицин, ванкомицин, канамицин. Неомицин следует назначать только в острых и тяжелых случаях ПЭ в дозе 2–4 г/сут. Неомицинчаще является препаратом резерва для второй линии терапии после начала введения лактулозы. Продолжительность приема не более 7 дней из-за возможности развития ото- и нефротоксичности. Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) рекомендует следующие режимы санации кишечника: неомицинвнутрь 0,5 г каждые 6 или 12 часов в течение 7 дней; ванкомицинвнутрь 1 г 2 р/сут в течение 7 дней;. метронидазолвнутрь 250 мг 3 р/сут в течение 7 дней. Лечение ПЭ
-
Усиление обезвреживания аммиака в печени L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц). Орнитин и аспартат снижают уровень аммиака в организме, являясь субстратом цикла синтеза мочевины Назначают в дозе 20–40 г/сут в на физ. Растворе в/в кап. Возможно использование пероральных форм (гранулят) в дозе 9–18 г/сут. Связывание аммиака в крови Бензоат натрия, фенилацетат натрия способствуют связыванию аммиака с образованием гиппуровой кислоты, для планового лечения не используются из-за кратковременного эффекта. Препараты с различным механизмом действия Аминокислотные смеси с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот (Гепасол НЕО, АминостерилН Гепа). Цинк. Для пациентов с ЦП характерна нехватка цинка. Однако даже при нормальном его содержании в организме, введение цинка в дозе 600 мг/день перорально ведет к уменьшению проявлений ПЭ за счет усиления синтеза мочевины. Неспецифическая детоксикация 1) 5% глюкоза с витаминами,2) электролиты,3) введение липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов). Лечение ПЭ
-
Спасибо за внимание! Вопросы?!
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.