Презентация на тему "Оценка тяжести состояния у детей"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Оценка тяжести состояния у детей

• 
  Слайд 2

  Важность адекватной оценкитяжести состояния

  Большинство неблагоприятных исходов заболеваний связаны с ошибками диагностики и лечения в первые часы и дни заболевания Наибольший эффект интенсивной терапии – в первый 1 час после развития неотложного состояния (правило «золотого часа», «golden hour»): «Есть золотой час между жизнью и смертью. Если Ваш пациент в критическом состоянии, у Вас есть 60 минут, чтобы спасти его. Он может умереть не сразу, смерть может наступить через 3 дня или 2 недели, но именно в эти 60 минут в его теле происходит что-то непоправимое». R Adams Cowley, 1960

• 
  Слайд 3
  

  Оценка тяжести состояния в неотложной педиатрии заключается в выявлении признаков декомпенсации витальных функций: дыхания; кровообращения; функционирования ЦНС

• 
  Слайд 4
  

  Тяжесть состояния пациента – это интегральная (совокупная) оценка состояния отдельных жизненно-важных систем организма: ЦНС; дыхательной; сердечно-сосудистой, а также гемостаза Цель оценки тяжести состояния – оценка состояния каждой из перечисленных систем по общепринятым критериям (шкалам)

• 
  Слайд 5

  Шкалы общей оценки тяжести состояния у детей

  PRISM(pediatric risk of mortality) – риск летального исхода в педиатрии; PRISM III (pediatric risk of mortality) – риск летального исхода в педиатрии III; DORA (dynamic objective risk assessment) – динамическая объективная оценка риска; PELOD (pediatric logistic organ dysfunction) – логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии; PIM (pediatric index of mortality) – педиатрический индекс летальности; PIM II (pediatric index of mortality) – педиатрический индекс летальности II.

• 
  Слайд 6

  Качественная оценка тяжести состояния больного (А.Л.Чернов, 2009)

  - удовлетворительное состояние — сознание ясное; жизненно важные функции не нарушены; - состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно; - тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем; - крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, грубо выражены симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем; - терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций, включает в себя предагонию, агонию и клиническую смерть.

• 
  Слайд 7

  Что такое сортировка?

  Сортировка -это процесс быстрой оценки всех поступающих детей, с целью выявления у них:

• 
  Слайд 8

  Когда? Где? Кто?

  Когда? - до начала регистрации и других процедур, сразу при поступлении в приемное отделение Где? – в приемном отделении, в палате Кто? – все врачи и медсестры должны уметь проводить сортировку, а также парамедики (немедицинский персонал больницы) должны знать куда направлять больного с неотложным признаком Обязательно! отдельная комната с кушеткой или кроватью посередине, достаточно места для оказания помощи и наличие минимального набора медикаментов и оборудования для оказания неотложной помощи

• 
  Слайд 9

  Этапы оценки состояния любого больного ребенка

• 
  Слайд 10
  

  Тактические и лечебно-диагностические ошибки при неотложных состояниях, во многом, обусловлены «выпадением» этапов 1 и 2!

• 
  Слайд 11
  

  Этап 1. Общий осмотр

• 
  Слайд 12

  Правило «треугольника»

  Внешний вид Дыхание Кровообращение Проходимы ли дыхательные пути? Дышит ли пациент? Адекватно ли дыхание (нет ли стридора или цианоза)? Достаточна ли экскурсия грудной клетки и симметрична ли она? Сохранены ли защитные рефлексы с ВДП (кашлевой)? Сохранено ли сознание и на каком уровне? Обычная ли окраска кожи? Есть ли повреждения? Есть ли патологические элементы? Есть ли судороги? Есть ли нарушения гемодинамики и чем они обусловлены? Нужны ли реанимационные мероприятия?

• 
  Слайд 13
  

  Этап 2. Первичный осмотр (первичная оценка)

• 
  Слайд 14

  Цель первичного осмотра:

  Минимально необходимое объективное исследование состояния витальных функций для определения тяжести состояния и направления маршрутизации

• 
  Слайд 15
  

  Последовательность первичного осмотра – это визуальная и физикальная оценка:

  А – Airway – проходимости дыхательных путей: B – Breating – дыхания; С – Circulation – кровообращения; D – Disability – «недееспособности» (неврологический статус); E – Exposure – внешнего вида (температура, кожные покровы, слизистые, наличие травм и пр.)

• 
  Слайд 16
  

  А – Airway - оценка проходимости дыхательных путей

• 
  Слайд 17

  Что оценивают при оценке дыхательных путей:

  проходимость дыхательных путей: - стридор (отек гортани, эпиглоттит, опухоль и пр.); - механическая обструкция

• 
  Слайд 18

  Как оценивают состояние дыхательных путей (не более 10 сек):

  Смотрю – на движения грудной клетки и/или живота (N – равномерное регулярное дыхание без втяжения уступчивых мест и избыточного участия дыхательной мускулатуры) Слушаю – дыхательные шумы Ощущаю – дыхание Оценивают: сначала визуально («смотрю») – наблюдение за движениями грудной клетки и живота; затем («слушаю», «ощущаю») - наклонившись над лицом ребенка: «щека – ко – рту и ухо – к – носу»

• 
  Слайд 19

  Возможные состояния дыхательных путей:

  полностью проходимы проходимы после выполнения специальных приемов непроходимы

• 
  Слайд 20
  

  Обструкция верхних дыхательных путей Причины: Инородное тело Западение языка Круп Клиническая картина Внезапный «лающий» кашель Неэффективный крик/плач Одышка, в самых тяжелых случаях отсутствиедыхания Стридор Оказание помощи зависит от причины возникновения обструкции

• 
  Слайд 21

  Действия при нарушении проходимости дыхательных путей

  Механическая обструкция – освободить дыхательные пути (спец.приемы) Оксигенация Стридор, свистящее дыхание: бронхообструктивный синдром, ларингит – ингаляционная терапия; эпиглоттит, стеноз гортани III – перевод в ОРИТ, интубация Предупреждение аспирации – постановка желудочного зонда

• 
  Слайд 22
  

  Аспирация инородного тела NB! Принципиально следует избегать «слепого» пальцевого исследования ротоглотки у детей, так как существует опасность продвижения инородного тела вглубь с развитием полной обструкции! Методика – создание форсированного выдоха Тактика: ≪Быстрый вызов≫ - немедленное начало неотложных реанимационных мероприятий, особенно важно освобождение дыхательныхпутей и обеспечение вентиляции

• 
  Слайд 23

  Оказание помощи грудному ребенку

  Похлопывания по спине Толчкообразные надавливания на грудную клетку

• 
  Слайд 24

  Оказание помощи ребенку старше 1 года

  Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка Прием геймлиха

• 
  Слайд 25

  Поддержание проходимости дыхательныхпутей (без травмы шеи)

  Нейтральная позиция для открытия дыхательных путей у младенца («носом вверх») Поза принюхивания для открытия дыхательных путей у ребенка старшего возраста («подбородком вверх»)

• 
  Слайд 26

  Придание положения

  Пациента без сознания с сохраненным самостоятельным дыханием необходимо уложить таким образом, чтобы предотвратить аспирацию. В классических случаях при отсутствии подозрения на травму шеи используется стабильное положение на боку У детей младше 2 лет используется положение на животе с повернутой на бок головой

• 
  Слайд 27

  Поддержание проходимости дыхательныхпутей (при травме шеи)

  Стабилизация шеи Выведение нижней челюсти без запрокидывания головы Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову; Зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски

• 
  Слайд 28

  Переворачивание «бревном» - придание положения при травме шеи

• 
  Слайд 29

  Поддержание проходимости дыхательных путейпри помощи воздуховода

  Используется для: предотвращения западения языка упрощения проведения ИВЛ с помощью маски NB! Применяется когда ребёнок находится без сознания

• 
  Слайд 30

  Выбор размера воздуховода

  Начинается от угла рта и заканчивается у мочки уха

• 
  Слайд 31
  

  Кислород – важнейшее лекарственноесредство при оказании неотложной помощи Пульсоксиметрия –важнейший метод наблюдения: Нормальные значения - 95–100%. Показатель

• 
  Слайд 32

  Кислородотерапия

  Показана всем детям с респираторным дистрессом Под контролем пульсоксиметрии (SpO270/мин, кряхтящее дыхание, втяжения грудной клетки, раздувание крыльев носа Через назальную вилку, носовой или маску Детямдо 2 мес : 0,5-1 л/мин 2 мес - 5 лет: 1-2 л/мин > 5 лет: 2-4 л/мин Увлажненный О2 (30-35% кислород)

• 
  Слайд 33
  

  В– Breathing - оценка дыхания

• 
  Слайд 34

  Как оценивают:

  Частоту дыхания Работу дыхания (усилия при дыхании) Объем дыхания Дыхательные шумы Вентиляцию Что оценивают при оценке дыхания: Визуально/ по правилу «смотрю-слушаю-ощущаю» а) цвет кожи и слизистой; б) пульсоксиметрия(SpO2): норма≥95%; допустимо ≥92%

• 
  Слайд 35

  Нормальные показатели частоты дыхания

  (Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006) Измерять в начале осмотра Определять ЧД, удваивая количество дыханий за 30 сек («замирание» грудных детей)

• 
  Слайд 36

  Тахипноэ

  Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям», ВОЗ, 2013

• 
  Слайд 37
  

  Респираторный дистресс (сочетание с увеличением дыхательного усилия) Тихое тахипноэ Гипертермия Боль Ацидоз, дегидратация Сепсис

• 
  Слайд 38

  Апноэ

  остановка дыхания в течение 20 секунд или менее, если сопровождается брадикардией, цианозом или бледностью. Центральное апноэ - отсутствие дыхательных движений: аномалии или угнетение головного или спинного мозга (отсутствуют попытки вдоха). Обструктивное апноэ - активность дыхательной мускулатуры при отсутствии потока воздуха (имеется обструкция дыхательных путей) Смешанное апноэ – комбинация признаков центрального и обструктивного апноэ.

• 
  Слайд 39

  Респираторное усилие

  Раздувание крыльев носа Втяжения грудной клетки Кивки головой или парадоксальное дыхание

• 
  Слайд 40

  Втяжения грудной клетки

• 
  Слайд 41

  Пульсоксиметрия

  Процентное насыщение гемоглобина кислородом Плохая перфузия тканей Двигательная активность ребенка Гипербилирубинемия Карбокси-, метгемоглобинемия Не отражает содержание О2 в крови и транспорт О2 (например, при анемии)

• 
  Слайд 42

  Оценка острой дыхательной недостаточности у детей

• 
  Слайд 43

  Критерии хронической ДН (Авдеев С.Н., 2007)

• 
  Слайд 44

  Действия при ОДН:

  Обеспечить оксигенотерапию при ДН I – II Обеспечить ИВЛ при ДН III - IV

• 
  Слайд 45
  

  С – Circulation – оценка кровообращения

• 
  Слайд 46

  Что оценивают при оценке кровообращения:

  Кожу (цвет, температура) ЧСС и ритм АД Пульс (наполнение, напряжение, ритм) Время наполнения капилляров ногтевого ложа (норма

• 
  Слайд 47

  Перфузия органов-мишеней: кожа

  Бледность (снижение интенсивности окраски кожи/слизистых) - Снижение кровотока в сосудах кожи (воздействие холода, стресс, гиповолемический шок) - Снижение числа эритроцитов (анемия) - Снижение пигментации кожи Мраморность

• 
  Слайд 48
  

  Цианоз – темно-голубой цвет кожи/слизистых Периферический (конечности; нарушение доставки О2 тканям)/центральный (губы, слизистые) Концентрация восстановленного гемоглобина > 50 г/л. Причины: Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе Альвеолярная гиповентиляция (травма головного мозга, передозировка лекарственных средств) Нарушение диффузии (пневмонии) Несоответствие вентиляции и перфузии, V/Q (астма, бронхиолит, ОРДС) Внутрисердечное шунтирование (ВПС синего типа)

• 
  Слайд 49

  Перфузия органов-мишеней: почечная перфузия

• 
  Слайд 50

  Пульс

  Центральный пульс: Arteriafemoralis Arteriacarotiscommunis (у старших детей) Arteriaaxillaris Периферический пульс: Arteria brachialis Arteriaradialis Arteriadorsalispedis Arteriatibialis posterior

• 
  Слайд 51

  Нормальные показатели частоты пульса

  Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006

• 
  Слайд 52

  Определение АД

  Крайние пределы систолического АД (5 – 50 перцентили): Мах.САД=90+2n; Min. САД=70+2n, где n – число лет Средний уровень АД: САД=90+n; ДАД=60+2n, где n– число лет. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006

• 
  Слайд 53

  Артериальное давление: измерение

  Надуваемая камера внутри манжеты должна закрывать 80% окружности плеча в с/3 у взрослых и 100% у детей

• 
  Слайд 54

  Нормальные показатели САД

  Карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям», ВОЗ, 2013

• 
  Слайд 55

  Критерии артериальной гипотонии

  Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006

• 
  Слайд 56

  Действия при патологии АД, ритма:

  При уровне САД не ниже минимально допустимого – продолжить оценку При уровне САД ниже допустимого - обеспечить инфузионную терапию При уровне ЧСС ниже минимально допустимого не более, чем на 20% - инотропная поддержка При брадикардии (ЧСС ниже минимально допустимой более, чем на 20% или единичные сердцебиения) – СЛР При асистолии, «шоковом ритме» (ФЖ, ЖТ без пульса) – СЛР

• 
  Слайд 57
  

  Заторможенность Тахипноэ Холодная кожа Удлинение времени наполнения капилляров Частый слабый пульс Артериальная гипотония – поздний признак Признаки шока

• 
  Слайд 58
  

  Введение в/в жидкости при шоке ребенку без тяжелого нарушения питания Необходимо ввести 20 мл/кг раствора Рингералактата или физиологического раствора струйно (как можно быстрее)

• 
  Слайд 59
  

  Введение в/в жидкости при шоке ребенку без тяжелого нарушения питания

• 
  Слайд 60
  

  D – Disability – оценка «недееспособности» (неврологического статуса)

• 
  Слайд 61

  Что оценивают при оценке «недееспособности»:

  Неврологический статус Сознание Реакцию зрачков на свет Гипогликемию Как оценивают: Шкала AVPU(АГБО) Шкала ком Глазго (ШКГ), у новорожденных – Глазго-СПб (ШКГ-СПб) При помощи фонарика Глюкометром (экспресс-тест)

• 
  Слайд 62

  Педиатрическая шкала оценки реакции (AVPU/ АГБО)

• 
  Слайд 63

  Шкала комы Глазго (ШКГ)

  Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. – American Health Association, 2006.

• 
  Слайд 64

  Оценка уровня сознания по ШКГ/А.Н.Коновалову

• 
  Слайд 65

  Причины снижения уровня сознания у детей

  Недостаточная перфузия головного мозга, например при повышении внутричерепного давления Травматическое повреждение головного мозга Энцефалит, менингит Гипогликемия Медикаменты и наркотики Гипоксемия Гиперкарбия

• 
  Слайд 66

  Критерии гипогликемии

• 
  Слайд 67
  

  - Кома или - Судороги (в момент обращения пациента к врачу) Обеспечьте проходимость дыхательных путей При наличии судорог введите диазепамректально Правильно положите ребенка, который находится без сознания (если есть подозрение на травму головы или шейного отдела позвоночника, в первую очередь обеспечьте неподвижность шеи) Введите в/в раствор глюкозы

• 
  Слайд 68
  

  Судороги при высокой лихорадке:   Разденьте ребенка Не давайте никаких препаратов внутрь до тех пор, пока судороги не прекратятся (опасность аспирации) Когда судороги прекратятся и ребенок сможет принять препарат внутрь, дайте ему парацетамол или ибупрофен Внимание! Всегда имейте в своем распоряжении дыхательный мешок и маску соответствующего размера на тот случай, если у пациента произойдет остановка дыхания, особенно после введения диазепама

• 
  Слайд 69
  

  Поставьте в/в катетер и возьмите кровь для срочных лабораторных исследований. Определите уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Если уровень глюкозы:

• 
  Слайд 70
  

  Внимание! В тех случаях, когда невозможно быстро обеспечить в/в доступ, в качестве неотложной «первой помощи» при гипогликемии можно использовать сахар под язык. Каждые 10 – 20 минут давайте ребенку под язык по 1 чайной ложке сахара, разведенного водой Введение глюкозы

• 
  Слайд 71

  Действия при выявлении признаков «недееспособности»:

  Умеренные нарушения по шкале AVPU (АГБО) – ПИТ, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, мониторинг Выраженные нарушения по шкале AVPU (АГБО) – ОРИТ, ИВЛ Нарушения сознания 13 – 15 баллов по ШКГ (оглушение I) – ПИТ, профильное отделение, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, диагностический поиск Нарушения сознания 10 – 12 баллов по ШКГ (оглушение II) – ОРИТ, оксигенотерапия Нарушение уровня сознания ниже 8 – 9 баллов по ШКГ (сопор – кома I) – ОРИТ, ИВЛ, диагностический поиск Гипогликемия – экстренная коррекция в условиях приемного/ профильного отделения, перевод в ОРИТ

• 
  Слайд 72
  

  E– Exposure – внешний вид

• 
  Слайд 73

  Что оценивают при оценке внешнего вида:

  Температуру (тела) Кожные покровы Слизистые Травмы (повреждения) Как оценивают: Термометрия Визуально/пальпаторно Визуально/пальпаторно Визуально/пальпаторно

• 
  Слайд 74

  Exposure – полный осмотр пациента

  Удаление одежды Осмотр лица, туловища (спереди/сзади), конечностей Признаки травм (кровотечение, ожоги, гематомы) Реакция при пальпации конечностей

• 
  Слайд 75
  

  Сортировка больных (маршрутизация)

• 
  Слайд 76

  Угрожающие жизни состояния

• 
  Слайд 77

  Если любой неотложный признак выявлен

  Перед началом лечения неотложного признака спросите о травме головы или шеи; Позовите опытного профессионального медицинского работника; Произведите забор крови для экстренных лабораторных исследований (уровень глюкозы крови, гемоглобин и др); Если неотложного признака нет – ищите приоритетные признаки Начинайте немедленно лечение!

• 
  Слайд 78

  Приоритетные признаки

  Два месяца Дыхание нарушено Температура (ребенок очень горячий); Травма или другое срочное хирургическое состояние; Направление (срочное) из другого медицинского учреждения; Нарушение питания: видимые признаки тяжелого истощения; Бледность (выраженная); Боль (сильная); Беспокоен, болезненно раздражим или, напротив, заторможен; Отравление; Ожоги (значительные); Отечность обеих стоп   Формула: 2ДТН + 3БО:

• 
  Слайд 79
  

  Если любой приоритетный признак выявленребенка необходимо перевести в начало очереди

• 
  Слайд 80

  Показаниями к консультации врача анестезиолога-реаниматолога являются:

  Все неотложные признаки Приоритетные признаки: Дыхание нарушено; Травма или срочное хирургическое состояние. Нарушение питания: видимое тяжелое истощение; Бледность (выраженная); Боль (сильная); Беспокоен, болезненно раздражим или заторможен; Отравление; Ожоги (значительные); Отечность обеих стоп

• 
  Слайд 81

  Вторичная оценка – SAMPLE