Содержание
-
Подбор параметров ИВЛ
Подготовил Ординатор Сергеев И.В. Москва 2014-2016 Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН
-
Введение
Кислород обеспечивает высокую энергетическую потребность организма, участвуя в аэробном механизме энергетического обмена, по средствам окисления глюкозы до воды и углекислого газа с выделением энергии, которая аккумулируется в виде АТФ. Неспособность системы внешнего дыхания доставить необходимое количество кислорода к тканям и /или удалить углекислый газ определяет развитие дыхательной недостаточности.
-
На работу дыхательной мускулатуры в норме тратится около 2-3% от всего потребляемого кислорода.При патологии расход может доходить до 30-40%!
-
Строение аппарата ИВЛ
1 Монитор 2 Клапан вдоха 3 Клапан выдоха(активный) 4 Компрессор для воздуха(при отсутствии необходимого P подачи воздуха с газовой стойки) 5 Турбина 6 Сенсоры(на аппарате и возможны в контуре) 7 Порты для доп оборудования 8 Увлажнитель(порт для него) 9 Испаритель(жидких л-в) 1 7 2 3 4 5 6 9 8 На примере EngströmCarestation
-
На примере EngströmCarestation 1-индикаторы тревоги 2-отключает сигнал тревоги(обычно на 120сек) и очищает поле тревог 3-различные подменю 4-колесо управления(нажать для подтверждения команды,вращать в любую сторону для настройки) 5-возврат к обычному экрану(убирает все открытые меню) 6-индикатор работы от батареи 7-кнопки быстрой смены,указанных над ними настроек вентилятора 8-Дает на 2 минуты 100% кислород, независимо от установок FiO2
-
Параметры легочной механики Настраиваемые параметры вентиляции Белым цветом обозначены данные спонтанного дыхания Зеленым цветом обозначены данные общей вентиляции(маленькие цифры в вверху и внизу – границы тревог) Измеряемые давления контура Заряд аккумулятора Время Человечек обозначает пациента(взрослый,ребенок или новорожденный) Красным цветом обозначается самостоятельная дыхательная попытка пациента. Желтым цветом - аппаратная Поле тревог На примере EngströmCarestation Вдох Выдох
-
Цели и задачи ИВЛ
Замещение функции внешнего дыхания у больного в критическом состоянии.(протезирование) Обеспечить адекватную оксигенацию,и концентрацию pCO2 для данной патологии Снизить работу дыхательных мышц, Препятствовать ателектазированию легочной ткани
-
Показания к ИВЛ
Апноэ,брадипноэ Гипоксическоеугнетениесознания, комасугнетениемглотательногоикашлевогорефлекса Прогрессирующая гипоксемия ,гиперкапния Избыточное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха(бр.пресс, грудные мышцы, лица шеи и тп) Прогессирующийцианозивлажностькожныхпокровов Отеклегких Остановкасердечнойдеятельности ИВЛЛучшераньшечемпозже!
-
Осложнения механической вентиляции
Связанные С Дыханием: вентиляторассоциированнаяпневмония(вследствие снижения защитной функции легких) Вентиляторассоциированное повреждение легких(баротравма или волюмотравма) O2 токсичность Асинхронность пациента и аппарата С Кровообращением уменьшение преднагрузки правого желудочка , как следствие снижение сердечного выброса увеличение постнагрузки правого желудочка(при перерастяжении) снижение спланхническогокровотока вследствие высокого PEEP или Paw (среднего) Увеличение внутричерепного давления вследствие высокого PEEP или Paw (среднего) Перераспределние жидкости вследствие снижения СВ по причине низкого ренального кровотока Другие Дискинезия ЖКТ(аспирация воздуха,снижения подвижности) Кровотечения и язвы ЖКТ Перефирическая мышечная слабость и слабость дыхательных мышц Нарушения сна, ажитация, страх( могут продолжаться после восстановления) Нейрофизиологические нарушения
-
Механика дыхания на ИВЛ
Вовремяспонтанногодыханиявнутриплеваральноеивнутрилегочноедавлениеснижаютсявовремявдохаиповышаютсявовремявыдоха, при ИВЛ наоборот -повышаютсявовремявдохаиснижаютсявовремявыдоха Динамика легочных давлений при спонтанном дыхании Динамика легочных давлений при ИВЛ (без PEEP)
-
Подключение и ведение больного на аппарате ИВЛ похоже на полет самолета, где взлет ,порой легче, чем посадка PEEP? Psup? Pinsp? Phigh? Plow? Mode? Flow? ETS? Pramp? FiO2? Alarms? Advanced Settings? Limits?
-
Подготовка аппарата к работе
Внешний осмотр аппарата на наличие повреждений, неработающих элементов Соединение газовой стойки с воздушным и кислородным кабелями аппарата Соединиение контура из гофрированных трубок и фильтров с отверстием клапана вдоха и выдоха Соединение углового коннектора с Y-образным коннектором Включение аппарата и проверка его работоспособности с дыхательным мешком Выбор необходимого режима вентиляции и параметров ИВЛ Перевод аппарата в режим ожидания перед соединением с пациентом или начало вентиляции ГОСТ Р 52423-2005 (ИСО 4135:2001)Аппараты для ингаляционной анестезии, и искуственной вентиляции легких. Термины и определения.
-
Газовая стойка и разъемы
1-Воздушный коннектор 2-Кислородный коннектор 1 2 Подходят друг к другу как ключ к замку, сначала вставляем в пазы газовой стойки зубья коннектора,затем делаем поворот по часовой стрелке прикладывая усилие в виде нажатия, чтобы зубья оказались закрепленными.
-
Подготовка аппарата к работе
1-Клапан Вдоха с фильтром 2-Клапан выдоха с фильтром 3-Гофрированные трубки *На фильтре обязательно указывается дата установки 1 2 3
-
Гофрированные трубки и коннекторы(Строение контура)
Y-образный коннектор Угловой коннектор с портом «Луер» Фильтр 3 штуки: 1 -у клапана вдоха,2- у выдоха,3- у места соединения Y-образгного коннектора с Угловым коннектором Интубационная трубка(трахеостома) *22F/M- диаметр трубки в мм, M- наружный диаметр,F-внутренний диаметр, Flex- растяжимый коннектор
-
HME и другие фильтры
EPA(Efficient Particulate Air)-не используются как воздушные фильтры пациента,классифицируются от E10 до E12 HEPA(High Efficiency Particulate Arrestance)-высокоэффективный воздушный фильтр,чем выше класс тем больше задерживается частиц (Н13 и Н14) ULPA (Ultra Low Penetration Air): фильтр очистки воздуха с ультранизким проскоком частиц, имеющий классификационное обозначение от U15 до U17 HME(Heat Moisture exchanger) –тепло-влагообменный-как дополнительное свойство 1)Складчатые – состоят из стеклянных микроволокон, фильтрация происходит механически, бактерии и вирусы многократно путешествуя(Броуновское движение) по фильтру задерживаются в его микропорах. 2)Электростатические - состоят из нетканныхполипропиленновых волокон. Каждое волокно имеет положительный заряд (+) на одном конце и отрицательный (-) на другом. Благодаря наличию собственного поверхностного заряда, бактерии и вирусы притягиваются к волокнам, имеющим противоположный заряд и удерживаются внутри фильтрационной мембраны. ГОСТ Р ЕН 1822-1-2010 Высокоэффективные фильтры очистки воздуха EPA, HEPA и ULPA. Часть 1: Классификация, методы испытаний, маркировка.
-
1 место для крышки от CO2 порта(есть на фильтрах без Luer-порта) 2 CO2 порт- место для забора газа,либо присоединения кислородной подачи 3 Сам фильтр 1 2 3
-
Интубационные трубки
A -тело трубки с указанием марки и размера,места B –манжета раздувная; C -контрольный (пилотный) баллон; D -обратный клапан; E -соединительная трубочка; F-коннектор с ушками для фиксации; Место соединения с угловым коннектором,оно же узкое место – переход с большого диаметра (15мм) в маленький диаметр трубки (7,5мм) G-рентгенконтрастнаялиния(Blue line); H –маркировка глубины введения в см; I-закругленный конец, снижающий травматизм при интубации; Глазок Мерфи – дополнительное отверстие для потока газовой смеси J-спрямленный участок в зоне манжеты.K- метка «голосовой щели», метка должна быть на уровне голосовых складок после введения A B C D E F G H I J I.D. – internal diameter (внутренний диаметер) 7.5 – размер трубки в мм, nasal, oral – способ установки через нос и/или рот, K
-
Классификация: по назначению – для интубации через нос или рот. Ротовые деляется в свою очередь на эндотрахеальные и эндоброхиальные. Эндоброхиальные в свою очередь делятся на однопросветные(интубация 1 бронха) и двухпросветные(обоих или одного). По наличию манжетки: есть или нет. По конструкции( форме) и размерам: изогнутые под определенным углом, взрослые и детские По материалу из которого изготовлена: армированная(встроена металлическая спираль из нержавеющей стали) или только из поливинилхлорида С возможностью аспирации из надманжеточного пространства 1 – С аспирациионным просветом 2 – Армированная 1 2
-
Трахеостомические трубки
A - фланец с лентами для крепления; B– манжета C- анатомический изгиб; D– коннектор – узкое место! E– стилет c закругленным концом F- маркировка; G- пилот-баллон; I - рентгенконтрастная линия(Blue line) J - соединительная трубочка; A B I J G C D E E
-
Классификация: c манжетой(возможно 2) или без Двухпросветная канюля(внутренняя и внешняя; используется у пациентов с обильным секретом ) или однопросветная По размерам По материалу изготовления:силиконовая,полиуретановая,поливинилхлоридовая,металлическая,армированная С просветом для аспирации и без С фенестрациями для речи и без 1- Двухпросветная 2- без манжеты 3- с 2 манжетами 4- фенестрированная 5- металлическая 1 2 3 4 5
-
Сравнение легочной механики
ОРДС – снижена податливость, тяжело надуть,много дуем а объем небольшой Нормальные легкие ХОБЛ – увеличено сопротивление,необходимо форсировано вдохнуть,и долго выдыхать
-
Комлайнс
С-комплайнс(cst- статический dyn- динамический )или податливость - растяжимость легких Сstв норме 50-150 мл/бар у взрослых, снижается при рестриктивных патология(ордс, пневмонии, отек легких,аспирации), при изменении органов окружающих легкие(парез кишечника и высокое стояние купола диафрагмы соответсвенно, пневмо-гидроторакс), при лапароскопическихоперациях,лежа. Vt=Cst x Paw (Ppeak-PEEP) для достижения тог же дыхательного объема при ухудшающейся податливости легких потребуется большее давление!.(опасна баротравма) PIP Plat Уменьшение легочной податливости ведет к увеличению размера дыхательной волны,разница между PIP и Plat остается нормальной (нормальное Raw)
-
Сопротивление
R-сопротивление, сопротивление газотоку в большей степени зависит от радиуса трубки(бронхов), уменьшение радиуса трубки в 2раза увеличивает сопротивление в 16 раз!(стремимся взять большую трубку и обеспечить проходимость дыхательной трубки от мокроты), Сопротивление значительно возрастает при бронхоспазме, мокроте.отеки слизистой бронхов. Увеличение скорости потока и длины бронхов увеличивает сопротивление. Больший объем легких вызывает снижение сопротивления(PEEP увеличивает объем легких сл-но снижая сопротивление а также что на выдохе сопротивление больше чем на вдохе сл-но требуется в 2-3 раза больше времени на преодоление его(R на выдохе на 2-4 мм вод.ст./л/с больше чем на вдохе)).В норме R 3-10 мм/вод.ст./л/с. (увеличение Raw) Pplat PIP Увеличение сопротивления(Raw) вызывает увеличение пикового инспираторного давления(PIP), оставляя давление плато (Pplat)нормальным
-
Тревоги и ограничения(Alarm Settings)
Ppeak (пиковое давление) >35 смH20 Pmean(среднее давление в дых.путях)не более 18-19 см вод .ст MV(минутная вентиляция) если менее и более 50% отустановленных произведения ЧД на ДО ЧД-выше 24 в минили ниже 8 в мин ДО-менее 50% от установленного
-
Основные параметрыИВЛ
FiO2 Psup(Phigh,Plow) PEEP(Auto-PEEP) Vt(ДО) f (ЧД) Flow(поток) Триггер Время вдоха(Tвд,Ti,I:E) Pramp(Rise Time) ETS
-
FiO2
Это концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе. Необходимо стремиться поддерживаться минимально необходимую концентрацию, т,к. сам кислород ведет к развитию патологических процессов.Концентрация кислорода более 60% приводит к разрушению сурфактанта и ателектазированию. Кислородный резерв равен FiO2 x ФОЕ =0,21 х 2300=480 мл а при 100% 1,0x2300=2300 мл, что лежит в основе преоксигенации Зная , потребление кислорода(VO2) вминутуоколо 200-250мл,нетрудно посчитатьнасколькохватитданногообъемарезерва. На время санации и перед интубацией больного необходимо делать преоксигенацию(FiO2=1.0=100%).
-
ДО(Vt)
Дыхательный объем – объем воздуха. поступающего в легкие во время спокойного вдоха или выдоха. У взрослых составляет 7-10 мл/кг при самостоятельном дыхании. Непосредственногазообменпроисходитнауровне 22-23 разветлениятрахеобронхиальногодерева.(т.е. егоконечнойчасти, чтообуславливаетналичиеанатомическимертвогопространстваоколо 2,2 мл/кг. альвеолярнаявентиляция - непосредственноучаствующаявгазообменеVa=f x{Vt-Vd} т.е.приf=14 в мин и Vt=500мл и весе 70кг 14х(500-150)=4,7 л/мин, в норме около 4-5 л/мин). В среднем при ИВЛ стремимся к ДО около 6 мл/кг, больше – опасность волюмотравмы или баротравмы, меньше – недостаточно. Датчик ДО обычно в аппарате находится около клапана выдоха. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45. doi: 10.1001/jama.299.6.637.
-
Дыхательный объем фазы выдоха должен возвращаться к основной лини Дыхательный Объем фазы вдоха Потеря объема Если кривая выдоха не возвращается к основной линии, возможно происходит «воздушная ловушка» (неправильное I:E ,эмфизема, auto-PEEP) или утечка воздуха
-
Инспираторный поток(V)
Поток 45-60 л/мин большие поток увеличивают давление в дыхательных путях до баротравмы и вызывают негомогенную вентиляцию, при низкой скорости поток может наступить вентиляционный голод - десинхронизация пациента с респиратором(Поток ~ 4 МVд) Экспираторный базовый поток оптимален около 5-7л/мин меньшие значения - недостаточно обеспечивают начальные вентиляционные потребности пациента, большие -задерживают время ответа основного триггера Форма потоковой кривой: а-прямоугольная - при объемной вентиляции- стабильный инспираторный поток но постоянный рост пикового давления,(не показана при рестриктивной патологии- высокое Ppeak!),болееепоказанау ХОБЛ б-нисходящая-приобъемнойвентиляциименьшийростпиквогодавленияболеепоказанаурестриктивнойпатологии, при ХОБЛ из-задлительноговременивдохавысокрискразвитияауто-ПДКВ в-Синусоидальнаяформа-считаетсяболеефизиологичной, характеренпостепенныйростпотокаиегопостепенноснижение
-
Поток
В PCV режиме потоковая волна должна возвращаться к основной линии, в режиме PSV потоковая волна НЕ должна возвращаться к основной линии Вдох должен закончиться здесь Вдох должен закончиться здесь Основная линия PCV PSV У пациентов с тяжелой бронхообструкцией, потоковая кривая становится похожей на плато,большее время для возврата к основной линии. Бронхообструкция норма Пиковый экспираторный поток(PEF) Пиковый инспираторный поток(PIF)
-
Триггер
Триггирование возможно по давлению или по потоку. Триггер по давлению(в норме 2,5-3 см H2O(мбар) ) реагирует на изменение давления в контуре от базового давления(PEEP),т.е. при установке PEEP 5 cmH20, а триггера на -2cmH20 больному потребуется изменить давление в контуре до 3 cmH20.Минус в том что больному необходимо создать значимое усилие даже для маленького изменения давления. Триггер по потоку считается более совершенным, из-за наличия базового потока,покрывающего начальную дыхательную попытку пациента. Триггер по потоку 3-3,5 л/мин или по давлению 2,5-3 см H2O(мбар) - низкая чувствительность триггера потребует больших затрат энергии больного или же пациент вообще не сможет запустить аппаратный вдох,слишком высокая чувствительность приведет к ложным срабатываниям на движения больного. При установки триггера по потоку необходимо установить Экспираторный базовый триггер.
-
f -Частота дыхания
RR(Respiratory Rate) он же f частота дыхания. В норме около 12-18 в мин альвеолярнаявентиляция - непосредственноучаствующаявгазообменеVa=f x{Vt-Vd} т.е.приf=14 в мин и Vt=500мл и весе 70кг 14х(500-150)=4,7 л/мин, в норме около 4-5 л/мин). При увеличении ЧД – увеличивается вентиляция Мертвого пространства, снижается ДО – неполноценный вдох и неполноценный выдох, что соответсвенно снижает альвеолярную вентиляцию и ведет к респираторным нарушениям или увеличение auto-PEEP. Низкая частота же не обеспечивает адекватной вентиляционной потребности пациента. Регулируя ЧД мы можем непосредственно воздействовать на PaCO2 – увеличение ЧД ведет к удалению CO2 т.к. Во вдыхаемом воздухе его 0,03% , а в выдыхаемом 4%,снижение же наоборот к накоплению.
-
Psup,Pinsp,Phigh,Plow
Напрямую на аппарате можно регулировать следующие виды давлений: Psup-давление поддержки спонтанного вдоха,Pinsp – давление аппаратного вдоха(в некоторых аппарат считает от уровня PEEP ,в некоторых от базовой линии),Phigh(верхнее давление вдоха,аппаратное),Plow(нижнее давление вдоха,аппаратноеравно PEEP),PEEP-положительное давление конца выдоха,Pmax(Plimit)-максимальное давление в дыхательных путях Напрямую не задаются, создаются опосредованно: PIP(Ppeak),Pmin,Pmean,Pplat Давление поддержки изменяет ДО(больше давление – больший объем) пациента в режимах с контролем по давлению. Ppeakне более 40-45 см вод.ст далее- опасность баротравмы или волюмотравмы. снижается сердечный выброс и затрудняется деятельность правого желудочка Pmeanдо 18-19 см вод .сти выше отрицательно влияет на гемодинамику, снижая СВ и затрудняет отток венозной крови из ГМ
-
Необходимо учитывать ,что Во время инспираторного усилия поток по эндотрахеальной(трахеостомической трубке) резко возрастает т.к. ее диаметр(7,5-9 мм) меньше диаметра шлангов(22мм) с падением давления между началом и окончанием трубки.Давление ниже эндотрахеальной трубки оказывается значительно меньше чем в дыхательном контуре и вспомогательное давление часто не успевает компенсировать эту разницу. Что требует дополнительных усилий от больного. Т.е. больному не хватает потока в начальной фазе вдоха.На некоторых аппаратх есть автоматическая установка компенсация данного явления – ATC на Draeger, на GE – ARC. Variability in Mechanical Ventilation: What's All the Noise About?BhikenINaik, MB BCh⇑, CarlLynch III, MD PhDandCharlesGDurbinJr, MD RespiratoryCare August 1, 2015 vol. 60 no. 8 1203-1210
-
ATC(Automatic Tube Compensation)
1-ATC выключена 2-ATC включена 3-настройки ATC 4-настройки ARC(Automatic Resistance Compensation) на аппарате GE Engstrom сходна с функцией ATC Draeger 1 2 3 4 Ptrach –зеленая линия БЕЗ дополнительной поддержки давлением С дополнительной поддержкой давлением Автоматическая компенсация сопротивления трубки(дыхательных путей)
-
График легочных давлений
Peak inspiratory Pressure(PIP)- пиковое инспираторное давление Plateau Pressure (Pplat)-давление плато Elastic recoil Pressure – Давление упругой отдачи Время вдоха MAP – Mean Airway Pressure(среднее давление в дыхательных путях) по мере убывания Давление открытия легочных альвеол Вначале фазы вдоха идет затрата энергии на преодоление сопротивления дыхательной контура и легких, дальше происходит распределение давления по легким,которое регулируется податливостью легочной ткани, в конце происходит выдох за счет возвращения в обратное положение эластических легочных волокон.
-
PEEP auto-PEEP
Positive Expiratory End Pressure –Положительное давление конца выдоха(ПДКВ) PEEP не менее 5cmH2O- предупреждаетколлапсальвеолиувеличивает ФОЕ иплощадьгазообмена, какследствиеулучшаетсяоксигенация, приодностороннемпоражениилегкихможетпривестиктомучтобольшаячастьпотокабудетидтивменеепораженноелегкоеперераздуваяего!. болеепоказананезависимаядвухстороннаявентиляциялегких PEEPприменяется на стороне повреждения! При ХОБЛ PEEP предупреждает раннее закрытие мелких дыхательных путей и купирует аутоПДКВ Auto-PEEP возникаетпринеплноценномвыдохе , дополнительноуменьшаетпреднагрузкуперераздуеваетальвеолыиувеличиваетлегочноесопротивление 10 cmH2O 5 cmH2O PEEP PEEP PEEP PEEP Без дыхательной попытки пациента Дыхательная попытка пациента Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):646-55. doi: 10.1001/jama.299.6.646.
-
I:E(Ti Tвдох)
I:E стараются поддерживать 1:2-1:2,5 при рестриктивнойпатоллогии вплоть до инверсии 1:1,5 - 2:1 - данное соотношение применяется только при вентиляции по давлению, при объемной вентиляции значительное увеличивает риск баротравмы и отрицательные гемодинамические эффекты, у пациентов с ХОБЛ необходимо I:E (1:2,5 - 1:3,5) - более адекватное время вдоха
-
Pramp(Rise Time)
Время роста кривой давления. Благодаря чему можно регулировать время вдоха в режиме всопомогательной вентиляции. Pramp(Rise Time) 25-200мсек-время в течение которого достигается 66%(95%) от Psup . Чембольше - темдлиннееповременинарастаниепотока.Старатьсянеобходимодержатьболеебыстроенарастаниепотока(50-75мсек) чтообеспечиваетболеелучшуюсинхронизациюпациентасреспиратором.покрываетегоинспираторныепотребности. Режим PSV и различные значения Pramp а-скорость нарастания Psupслишком высока б-оптимальная скорость нарастания для данного больного в- скорость роста Psupслишком мала для данного больного
-
Возникновение пика- слишком быстрый рост давления Необходимо увеличить Rise Time ,что заставит потоковый клапан открываться медленнее Слишком медленный рост давления,необходимо уменьшить Rise Time, что заставит потоковый клапан открываться быстрее
-
ETS
ETS (Expiratory Triggger Sensitivity) - чувствительность экспираторного триггера,величина инспиратороного потока в процентах при которой начинается выдох. Благодаря чему можно регулировать время вдоха в режиме всопомогательной вентиляции. Чувствительность экспираторного триггера у пациенов без значительной патологии устанавливается на 25%. Для рестриктивной патологии 5-15% что удлиняет вдох и расправляет легкие, у обструктивных 40-60% что укорачивает вдох удлиняя выдох Режим PSV и ETS а - средняя величина ETS=20-25%, устанавливается у большинства больных с относительно умеренным поражением легких б - ETS =10-15% для пациентов с рестриктивной патологией в - ETS=40-45% для пациентов с обструктивной патологией
-
Классификация режимов ИВЛ:
Нет единой классификации в данный момент! I Breathing pattern a. Primary breath-control variable 1) Volume 2) Pressure 3) Dual b. Breath sequence 1) Continuous mandatory ventilation (CMV) 2) Intermittent mandatory ventilation (IMV) 3) Continuous spontaneous ventilation (CSV) II Control type a. Tactical control (within breaths) 1) Set point 2) Auto-set-point 3) Servo b. Strategic control (between breaths) 1) Adaptive 2) Optimal c. Intelligent control (between patients) 1) Knowledge-based 2) Artificial neural network Chatburn RL. Classification of ventilator modes: up- date and proposal for implementation. Respir Care. 2007; 52(3):301– 323. III Operational algorithms a. Phase variables 1) Trigger 2) Limit 3) Cycle 4) Baseline b. Conditional variables c. Computational logic Understanding mechanical ventilators. Chatburn RL. Expert Rev Respir Med. 2010 Dec;4(6):809-19. doi: 10.1586/ers.10.66. Review.
-
Режимы ИВЛ(по согласованию вдохов):
Принудительные (S)CMV PCV VCV Принудительно-Вспомогательные (S)IMV BiLevel(BiPAP,Duopap)BIPAP Вспомогательные CPAP PSV *Резервные(Apnoe Ventilation Mode)
-
Принудительные
(S)CMV – Continuous Mandatory Ventilation VCV-Volume Control Ventilation PCV- Pressure Control Ventilation
-
(S)CMV
(Synchronized) ContinuousMandatoryVentilation– (синхронизированная) управляемая механическая вентиляция легких принудительный режим вентиляции, во время которого каждый следующий вдох, после наступления триггера принудительный, не давая пациенту возможности сделать спонтанный вдох или выдох , если же этот режим синхронизированный то все вдохи принудительные, но у пациента есть некоторое по-длительности окно во время которого он может сделать попытку вдоха и аппарат обеспечит вдох именно в этот момент, а не по времени триггирования следующего аппаратного вдоха.(IPPV-Intermittent Positive Pressure Ventilation на аппаратахDraeger) Две разновидностив зависимости от вида контроля: VCV- по объему PCV -по давлению
-
Сравнение VCV и PCV Khilnani G.C., HaddaV. BasicmechanicalventilationIn: R.Chawla, S.Todi, ICU ProtocolsAstepwiseapproach. India:Springer, 2012. pp.34.
-
(S)CMV-VCV
Принудительная вентиляция с контролем по объему Показания: ИВЛ во время общей анестезии при относительно здоровой легочной ткани Плюсы: гарантируется заданный ДО и MV Минусы: - Хуже раздутие задне-базальных отделов легких - Неравномерное распределение объема в легких - Существенный рост Ppeak,Pplat (возможно снижение установкой Инспираторной паузы) - Риск баротравмы, волюмотравмы - Невозможны спонтанные вдохи
-
Задаваемые параметры: 1 2 3 4 Пояснения: 1)Время роста кривой потока(Rise Time),регулируется скорость потока в аппарате Draeger; 2) Insp.Hold – обеспечивает распределение газа в легких(клапаны закрыты) 3) Plimit-ограничение давления,данное давление ограничивает вдох во времяего задержки на время Паузы на вдохе,Pmaxограничения давления 4) Твдоха(задается оператором или же высчитывается автоматически исходя из I:E, ЧДД, insp Hold, Rise Time)
-
(S)CMV-PCV
Принудительная вентиляция с контролем по давлению Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: Более равномерное распределение объема в легких Предупреждение баротравмы Компенсация некритических утечек контура Минусы: - Негарантированный ДО и MV - Плохая элиминация CO2 по сравнению с VCV
-
4 Задаваемые параметры: Пояснения: 1)Время роста кривой давления(Slope) 2) Pmaxограничения давления 3) Твдоха(задается оператором или же высчитывается автоматически исходя из I:E, ЧДД, insp Hold, Rise Time) 4) Pinsp – давление аппаратного вдоха, в аппарате Draegerсчитается от базовой линии , а не от PEEP 1 2 3
-
Принудительно-вспомогательные
BiLevel(Bipap,Duopap)- Bi-levelPositiveAirwayPressure BIPAP- Biphasic Positive Airway Pressure SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
-
BILevel(BiPAP,DUOPAP) BIPAP
Вентиляция с двумя уровнями положительного давления.BiPAP- (Bi-levelPositiveAirwayPressure). Этот режим очень похож на «BIPAP» от фирмы Dräger.(Biphasic Positive Airway Pressure).Главное отличие в том, что в режиме «BIPAP» опция «PSV» работает только с уровня PEEP low , а в «BiLevel» поддержка спонтанного дыхания возможна с двух уровней (PEEP low и PEEP high). Если у пациента полностью отсутствует дыхательная активность, «BIPAP» неотличим от PC-CMV. В режиме BIPAP и BiLevelаппарат синхронизирует вдохи и выдохи пациента во время окна триггер.
-
Вентиляция с 2 уровнями положительного давления Показания: Длительная ИВЛ при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Плюсы: - Возможность спонтанных вдохов дыхания вне зависимости от количества аппаратных вдохов, при любом давлении(лучшая синхронизация) - Тренировки дыхательной мускулатуры - Гарантирован определенный объем минутной вентиляции даже при отсутствии спонтанных дыханий - Возможность отлучения от ИВЛ без смены режима Минусы: - Недостаточно полная компенсация утечки из контура - Негарантированный ДО и MV при изменении легочной механики
-
BIPAP
Пояснения: 1)Phighдавление аппаратного вдоха выше уровня PEEP(в Draegerже считается от базовой линии); 2) Plow –давление аппаратного вдоха нижнее = PEEP 3) ETS остаточный поток – переключение с вдоха на выдох 4) Ti время аппаратного вдоха 5) Psupдавление поддержки спонтанного вдоха 6)Rise Time для аппаратных вдохов(на аппарате Draeger Slope задается как для спонтанных, так и для аппаратных вдохов одним значением) 7) Rise Time для спонтанных вдохов *В аппарате Draegerв режиме BIPAP не дает PSV в фазе Phigh 1 2 3 4 5 6 7
-
1–Аппаратный вдох(Pinsp) -высота Paw 2–3 –Спонтанный вдох(Psup+PEEP) PEEP+Psup 1 Pinsp 2 3 Ti RR Slope
-
SIMV
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция Аппарат принудительно подает в дыхательный контур дыхательный объем, заданное количество раз в минуту синхронизированно с попытками больного. Частота аппаратных вдохов постоянна. Между аппаратными вдохами пациент может делать спонтанные вдохи Во время аппаратного вдоха пациент не может сделать дополнительный вдох или выдох как в режиме BIPAP,BiLevel Разновидности: SIMV-PC+PSV – с контролем по давлению и поддержкой давлением SIMV-VC+PSV – с контролем по объему и поддержкой давлением
-
SIMV-VC+PSV
Cинхронизированнаяперемежающаяся принудительная вентиляция c контролем по объему и поддержкой давлением Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: -Гарантирован ДО и MV - Синхронизирован с дыхательными попытками пациента - Возможность спонтанных вдохов с поддержкой давлением - Возможен постепенны переход от принудительной части к полностью вспомогательной Минусы: - Десинхронизация, рост работы дыхательных мышц(из-за некорректных настроек) - Недостатки объемной вентиляции
-
SIMV-PC+PSV
Cинхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция c контролем по давлению и поддержкой давлением Показания: ИВЛ во время общей анестезии при патологии легочной ткани( рестриктивной и обуструктивой патологиях) Длительная ИВЛ Плюсы: -Гарантирован определенный объем минутной вентиляции даже при отсутствии спонтанных дыханий - Синхронизирован с дыхательными попытками пациента - Возможность спонтанных вдохов с поддержкой давлением - Возможен постепенны переход от принудительной части к полностью вспомогательной Минусы: - Десинхронизация, рост работы дыхательных мышц(из-за некорректных настроек) - Недостатки вентиляции с контролем по давлению
-
Пояснения: 1) Rise Time для аппаратных вдохов(на аппарате Draeger Slope задается как для спонтанных, так и для аппаратных вдохов одним значением 2)Окно триггера-процент от длительности фазы выдоха, для синхронизации аппаратом вдоха 3) Ti время аппаратного вдоха 4)Pinspдавление аппаратного вдоха выше уровня PEEP(в Draegerже считается от базовой линии); 5) ETS остаточный поток – переключение с вдоха на выдох 6) Rise Time для спонтанных вдохов 6 5 3 2 1 4 Спонтанный вдох Аппаратный вдох
-
Вспомогательные
PSV - Pressure Support Ventilation (ASB Assisted Spontaneous Breathing) СPAP+Ps - Continuous Positive Airway Pressure + Pressure Support CPAP vs PEEP – главное отличие в том что CPAP –это непрерывный поток, PEEP же может образовываться в результате закрытия клапанов вдоха и выдоха
-
PSV,ASBCPAP+Ps
PSV - Pressure Support Ventilation -Вентиляция с поддержкой давлением (ASB - Assisted Spontaneous Breathing- Вентиляция с поддержкой спонтанных вдохов) CPAP+Ps – Continuous Positive Airway Pressure + Pressure Support- Вентиляцияс постоянным положительным давлениеми поддержкой давлением
-
PSV,ASB CPAP+Ps
Вентиляцияс постоянным положительным давлениеми поддержкой давлением Показания: - Вентиляция пациентов не нуждающихся в принудительной ИВЛ, но требующих респираторной поддержки - Weaning – отлучение от аппарата ИВЛ Плюсы: - Синхронизирован с пациентом - Тренировка дыхательным мышц - Эффективное постепенное отлучение от аппарата -Предпоследний этап отлучения от ИВЛ Минусы: - Вероятность развития гиповентиляции при апноэ или брадипноэ - Истощение дыхательных мышц - Вероятность удлинения вдоха и аутотригирования - Недостаточная вентиляция при ухудшении легочной механики - Необходимость в частой регулировке параметров
-
PSV,ASBCPAP+Ps
Пояснения: 1)Psupдавление поддержки самостоятельного вдоха 2)Время роста давления(Rise Time),регулируется скорость потока в аппарате Draeger3) ETS - остаточный поток, регулирует переход с вдоха на выдох 1 3 2 Rise Time –слишком высокое, образуется зубец Psup+PEEP Дыхательная попытка пациента – падение давление Уровень ETS Время Вдоха, используя параметры Rise Time и ETS мы можем его регулировать
-
Резервные(Apnoe Ventilation Mode)
Данная опция, реализована во многих современных респираторах. Активируется во время вспомогательных режимов и спонтанной вентиляции. Врач задает определенный промежуток времени (20-60 сек), в течение которого вентилятор ожидает вдох пациента. Если дыхательной попытки больного не последовало, респиратор регистрирует апноэ и автоматически включает принудительный режим вентиляции с предустановленными параметрами. Одновременно подается сигнал тревоги, предлагающий врачу принять окончательное решение об изменении режима вентиляции, что значительно, повышает безопасность пациента при переводе с принудительной на вспомогательную вентиляцию. Лучше всего подойдет SIMV+PS,так как позволит пациенту синхронизированнее дышать при наличии спонтанных вдохом до коррекции врачом параметром ИВЛ, при этом обеспеча минимально необходимую вентиляцию.
-
Weaning
Критерии для отлучения: адекватная оксигенация(PaO2/FiO2>200, PEEP7,25)и уровень pCO2 для больного гемодинамическая стабильность(отсутствие или низкая вазопрессорная поддержка допамин или добутамин в дозах менее 5мкг/кг/мин отсутствие активной ишемии возможность создания акдеватного дыхательного усилия Сохранные гортанно-глоточные рефлексы Адекватный уровень сознания(по ШКГ 13-15б)
-
-
Troubleshooting
Как поднять PO2? УвеличитьFiO2 Увеличить PEEP Увеличить Psup Увеличить Твдох Уменьшить ETS Как уменьшить PaCO2? Увеличить ДО Увеличить ЧД Уменьшить Твдох Увеличить Tвыд Увеличить ETS
-
-
Пациент
Пациента С. 70 л Поступила в ГКБ 64 31.01.16 – 6 кардиологическое отделение Состояние при поступлении: Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке,отекиголеней,стоп,увеличение живота в объеме в течение нескольких недель. Анамнез заболевания: Длительно страдает ГБ(АД макс 230/120 мм.рт.ст.), адаптирована к 130/65 мм.рт.ст., описывает клинику стенокардии в виде ркдких давящих загрудинных болей при ходьбе. В 2014 - ТЭЛА мелких ветвей лечение в ГКБ№71, амбулаторно варфарин принимала не более 3-4х месяцев,прекратила из-за трудностей амбулаторного контроля. В течение многих лет одышка при движении, особенно заметная последние 4 года, приступообразного удушья или кашля не отмечала тем не менее поставлен диагноз бронхиальной астмы, пользоватласьберотеком и вентолином при ходьбе по улице одышка уменьшилась. ОИМ, ОНМК,СД, ТВС, БА- отрицает. Не курит.Много лет работала телефонисткой на шинном заводе. Стационарное лечение в 8т/о в мае 2015 в связи с одышкой, отечным синдромом, выявлялась легочная гипертензия до 80 мм.рт.ст, перегрузка правых отделов сердца, значительные нарушения ФВД, с преобладанием рестриктивных нарушений. В последующем постоянно принимала амлодипин,эналаприл,диуретики,аспирин.С середины января отмечает нарастание одышки, отеков, в связи с чем вызвана БСМП, госпитализирована. Рост 148см, ВЕС 90кг, ИМТ 41,1
-
Состояние при выписке:Жалобына одышку при небольшой физической нагрузке.Состояние средней тяжести, видимые покровы и видимые слизистые - обычной окраски и влажности, цианоз губ.Отеки - стоп и голеней до ср/3.Аускультативно - умеренное количество "крепетирующих " хрипов в подлопаточных областяъ ЧДД 24 в мин.Тоны сердца приглушены. Шумы - вслушивается систолический шум на основании сердца.АД120/80 мм.рт.ст. ЧСС 76 уд/мин Живот при пальпации- мягкий, безболезненный во всех отделах.Печень 11;8;7 см. Физиологические отправления в норме. Медикаментозное лечение проведененное: клексан п/к, бисопролол, амлодипин, эфокс,ксарелто, омез, атровент и беродуал через небулайзер,пульмикорт через небулайзер, фуросемид, лазикс в/в, эуфиллин в/в. Заключение: Пациентка 69 лет с длительным анамнезом АГ и одышки на фоне ХОБЛ(хронический обструктивный бронхит, работа на шинном предприятиии), перенесенной в 2014 г ТЭЛА, последняя госпитализация в мае 2015г. Поводом для госпитализации послужила нарастающая одышка при небольших физических нагрузках, снижение толерантности к нагрузке, нарастание отечного синдрома. по Данным ЭХО-КГ: сохранная функция ЛЖ, без выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, перегрузка правых отделов сердца( расширение ПП, ПЖ, гипертрофия ПЖ6 ЛГ). данных за тромбоз глубоких вен н/к не получено. По данным КТ легких от 06.02.16 данных за фиброзирующийальвеолит, пневмонию не получено, выражены явления пневмосклероза, умеренно расширены правая и левая ЛА, данных за "свежий" тромбоз не получено. На фоне лечения сохраняется одышка при незначительной физической активности, бронходиляторы и ингаляционный глюкокортикоид - без эффекта. С целью снижения легочной гипертензии получает амлодипин и мононитрат(эфокс). О2 через носовой катетер..Выполненоисследование ФВД 05.02.16: регистрируются выраженные нарушения ФВД с преобладниемрестриктивных нарушений, значительное снижение ЖЕЛ на фоне длительно существующего ХОБЛ с исходом в пневмофиброз, посттромбоэмболическая легочная гипертензия 2ст и длительно существующая ДН с исходом в ДН 3 ф.к. и хроническое легочное сердце с явлениями правожелудочкой недостаточности. Выписывается из отделения неотложной кардиологии с последующей госпитализацией в 18 отделение паллиативной медицины для продолжения лечения.
-
10.02.16 начала загружаться до сопора, АД 120/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 26 в мин глюоза 10,7 ммоль/л, по ЭКГ без динамики до этого был лазиск 200мг(2мл/ч) из-за задержки мочи - моча была получена в тот же день 09.02.16 - 400мл 10.02.16 - консультация неврологом: данных за ОНМК нет 10.02.16 - консультация кардиореаниматологом: не показана госпитализация в 1 р/о далее нарастает ЧДД до 32 в мин, загружается - перевод в 2р/о 10.02.16 - поступление во 2 р/о ШКГ - 9 баллов АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС -122 в мин, фибрилляция предсердция на ЭКМ интубация труба 7 ка BilevelSpO2 85% хрипы в нижних отделах далее смена параметров APACHE II 32 баллапредположительный риск смерти 76% Далее Bilevel после всех манипуляция АД 118/75 SpO2 97% ЧСС 116 в мин ЧДД 18 в мин
-
11.02.16 - ШКГ 14 б CPAP+ps 12.02.16 -трахеостома(8,5)на короткое время SIMV+Ps далее Bilevel 13.02.16 – Bilevel 14.02.16 – Bilevel санация затруднена, трахестомическая манжета повреждена, при бронхоскопиии ТСТ- короткая, замена на ЭТТ 8,5 15.02.16 -CPAP+ps 16.02.16 - подозрения на АБ диарею(4 раза стул)-отмена АБ на время,назначение других АБ далее в CPAP+Ps ночью Bilevel 06.03.16 – экстубация 09.03.16 -переведена в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения в связи со стабилизацией состояния без аппаратаивл Комплайнс(dyn) 15-45 мл/бар за время наблюдения Сопротивление -8-15 сmH20
-
-
-
-
Пациент
Высеивалось: Klebsiellapneumoniae- резистентная ко всем имеющимся антибиотикам,кромемеропенема Stenotrophomonasmaltophilia –резистентна ко всему кроме Ципрофлоксацина,левофлоксацина Acinetobacter sp. –резистентный ко всем имеющимся антибиотикам Получала:цефтриаксон2,0 х2 р/сут, левофлоксацин 500мг х1 р/сут фраксипарин 0,3 р/сут 16.02.16 - гентамицин 240 мг per osметронидазол 1000 мг per os 20.02.16 - флюконазол 150 мг в/в 22.02.16 - меропенем 3г/сут Linex 2 кап/сут Pancreatini2 тб х3 р/сут Омепразол 20 мг Кардикет 40 мг ингаляции Sol.ACC- 150 mg x 3 р/сут Sol.Beroduali 30кап х 3 р/сут verospironi 75 mg nifecardi 300 mg фрезубин оригинал от 500-до 1200 мл Вода ОВД-после стабилизации состояния
-
10.02.16 - УЗИ плевральных полостей - небольшой левосторонний плевральный выпот 10.02.16 - глубокие и поверхностные вены н/к проходимы на всем протяжении 10.02.16 - RG гр. кл. - увеличение размеров сердца, признаки НК, левостороний гидроторакс 08.02.16 - ЭХО-КГ - Признаки перегрузки правых отделов. Пародоксальные движения МЖП. Расширение правого предсердия, правого желудочка. Легочная гипертензия 2ст Недостаточность Трикуспидального клапана 3ст(СДЛА 75 мм.рт.ст) 06.02.16-КТ-ГК - Пневмофиброзные изменения в базальных отделах обоих легких преимущественно слева. Малый гидроторакс слева. Застой по малому кругу кровообращения. Признаки легочной гипертензии. Хр. бронхит. и множество рентгенов дальше Многократные ФБС с санацией диагнозом трахеобронхит.
-
10.02.16 11.02.16 10.02.16 14.02.16 13.02.16 17.02.16
-
24.02.16 27.02.16 01.03.16
-
On-Line симуляция аппаратаИВЛ
DRAGER Infinity C500 –позволяет задавать усилие пациента,сопротивление,комплайнс,чдд(ARDS,COPD,Normalпресеты) http://static.draeger.com/trainer/V500Trainer/V500Trainer_online/flashpage.htm?lang=en#id=E1200 HAMILTON G5 – позволяет задавать усилие пациента,сопротивление,комлайнс , чдд(ARDS, COPD,Normalпресеты) – доступен Русский язык! https://www.hamilton-medical.com/.static/HAMILTON-G5/start.html
-
Спасибо за внимание!
/
Нет комментариев для данной презентации
Помогите другим пользователям — будьте первым, кто поделится своим мнением об этой презентации.